PIĘKNY UMYSŁ.pdf

Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 142-146

Wywiady Komentarze Opinie

Świat według anestezjologa, czyli - piękny umysł

pilnie potrzebny

Krzysztof Kusza

Konsultant Krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii

Upłynęły już 33 lata od czasu, kiedy Sławomir Mrożek, dramaturg i ilozof, wydał

słynny dramat pt. „Emigranci” (1974).

Młodym anestezjologom, pewnie nie muszę, ale na wszelki wypadek, chciałem przypomnieć intrygę tego

uznanego za znawców materii, jednego z największych osiągnięć dramatopisarskich XX wieku.

„Tytułowymi emigrantami i zarazem jedynymi osobami dramatu są AA i XX. Zamieszkują wspólnie sute-

renę w bliżej nieokreślonym kraju Europy Zachodniej. Wyalienowany intelektualista AA wybrał emigrację

z powodów politycznych, zaś XX, robotnik, wyjechał wyłącznie dla zarobku. Skazani na własne towarzystwo,

żyją wśród ciągłych utarczek i konliktów, pogłębiających obustronne antagonizmy. Sfrustrowany AA z wyż-

szością odnosi się do przedstawiciela niższej klasy, jego zdaniem obdarzonego niewolniczą mentalnością. XX

zajęty gromadzeniem pieniędzy, stara się jak najbardziej wykorzystać AA materialnie. W inale bariery zostają

przełamane”. Posługując się informacją zawartą w Wikipedii, chciałem uzmysłowić sobie samemu, że w rzeczy-

wistości właściwie wszystko się zmieniło, a „Emigranci” nie stracili na swojej aktualności, z tą małą różnicą, że

inteligent wziął dobry przykład z robotnika i spełniony w wolnej ojczyźnie intelektualnie, postanowił spełnić

się także ekonomicznie za granicą. W 1974 roku udało mi się przebrnąć przez egzaminy na studia medyczne

i nie pamiętam kiedy w mojej głowie powstała ta diabelska myśl, aby zostać anestezjologiem. Stało się i w 1987

roku uzyskałem dyplom specjalisty w tej budzącej moją fascynację dyscyplinie. Czułem się ważny, gdyż - bez

względu na brak splendoru - świetnie wiedziałem jak dużo ode mnie zależy, a właściwie, że wszystko w procesie

leczniczym, gdziekolwiek on by się odbywał, właśnie zależy od nas. Mając to poczucie spełnienia wewnętrznego

mało krzyczeliśmy o spektakularnych wyleczeniach, uznając je za codzienność, zaś porażki, szczególnie te

w OIT, były wpisane w nasz życiorys.

Nie posiadałem aspiracji o charakterze organizacyjnym, raczej interesowała mnie porządna praca z chorymi

i rozwój na polu zawodowym, poczucie zrozumienia ze strony moich przełożonych oraz ich wsparcie. Czas bycia

dumnym z przebrnięcia przez 12 lub więcej dyżurów w miesiącu już upłynął, zmiana pokoleń spowodowała, że

charakter akcyjności w procesie leczniczym przestał być powszechnie akceptowany, a pytanie o higienę zawodu,

własną rodzinę i warunki ekonomiczne, które można jej zapewnić stały się zupełnie naturalnymi. Polska osiągnęła

przecież swój wielki sukces, weszła do rodziny krajów Unii Europejskiej, a więc spełniła minimalne standardy

państwa, które również wobec obywateli stosuje kryteria prawne, ekonomiczne i edukacyjne w zakresie edukacji

powszechnej, jak i tej, którą nazywamy wyższą. Spełniliśmy kryteria związane z zawartością białka w paszach

oraz kształtem i kolorem skorupki jaja kurzego, jak również zawartości cholesterolu w żółtku i jak dotąd tylko na

kilku płaszczyznach bardzo staramy się spełnić kryteria unijne.

Upływający rok 2007 z punktu urzędu, który przyjąłem, był dla mnie przede wszystkim doświadczeniem

życiowym, pozwalającym spojrzeć na wiele zdarzeń toczących się wokół naszej specjalności, najpierw z entuzja-

zmem, a następnie kazał mi poszukiwać racjonalnych rozwiązań dotyczących problemów związanych z inanso-

waniem przez płatnika świadczeń w naszej dziedzinie. Pisemne interwencje związane z brakiem świadczenia za

pobyty chorych po zabiegach operacyjnych w OIT wydawały mi się tak oczywiste, że byłem pewien, iż po kilku

tygodniach sprawa musi się wyjaśnić z korzyścią dla chorych przebywających w naszych oddziałach, gdyż jest to

oczywiste i zgodne z racjonalnym myśleniem. Naturalnie nic bardziej błędnego spotkać mnie nie mogło, kiedy po

kolejnej interwencji wyjaśniono mi, że płatnik może uwzględnić takie propozycje, jeśli uzna, podkreślam uzna, je

za zasadne. Przez ciekawość zatem zapytałem co wejdzie w skład narzędzi, jakimi płatnik będzie określał kryteria

swojej uznaniowości? Cóż, odpowiedzi na nieskomplikowane pytanie nie otrzymałem. Dni płynęły, a wraz z nimi

topniała liczba lekarzy anestezjologów zmęczonych walką z dyrekcjami szpitali, walką z płatnikiem, walką ze

142

Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 142-146

Wywiady Komentarze Opinie

sprawozdawczością, walką ze zorganizowaniem pracy na stanowiskach znieczulenia, aby kliniki zabiegowe mogły

realizować swój kontrakt zawarty z NFZ.

Zdarzenie (mam na myśli topnienie) to zostało dostrzeżone już wcześniej i poszukiwano dróg rozwiązań o cha-

rakterze doraźnym, które pozwoliłyby, chociaż na jakiś odstęp czasu, zatrzymać negatywną tendencję nasilającej

się emigracji w naszej społeczności. Wziąłem udział w zorganizowanym przez Ministerstwo Zdrowia sympozjum

dotyczącym wypracowania narzędzi, za pomocą których można by oszacować zasoby ludzkie i ich zapotrzebowanie

w danej dyscyplinie medycznej. Sympozjum miało charakter międzynarodowy, a jego moderatorami byli specjaliści

w tej branży wydelegowani przez WHO. Poproszono mnie o prezentację związaną ze stanem polskiej anestezjologii,

jak również planów dotyczących edukacji w naszej specjalności. Zabrałem się do pracy i oto w skrócie jej rezultat.

Odkrycie i wprowadzenie

znieczulenia ogólnego w połowie

XIX wieku

• Spowodowało taki postęp w medycynie

jakiego nie zanotowano przez minione

• 1000 lat !!!!!!!!!!!!

• Bez lekarzy anestezjologów dynamika

postępu w medycynie jest niemożliwa

Ryzyko w anestezjologii

dane statystyczne USA

Program zmniejszenia miertelno ci

z przyczyn anestezjologicznych w

USA polegał na:

miertelno z przyczyn

anestezjologicznych

• 1. Podwojenie populacji lekarzy

anestezjologów

17,9

1 18

•

• (1986 15,000 w USA)

• (2003 30,000 w USA)

1 14

Home >Newsletters >May 2005>News ASA NEWSLETTER

May 2005

Volume 69Number 5

National Resident Matching Program Results for 2005:

Slight Increase in Recruitment Alan W. Grogono, M.D.

2,2

0,7

0,04

1950

1975

1980

1989

2. Wprowadzenie standardów, jako

niepodwa alnego pryncypium

wpływaj cego na nisk miertelno

Liczba lekarzy anestezjologów

na 10,000 mieszkańców

• UE – 10,8 (średnio)

• rednio lekarze anestezjolodzy :

• w UE stanowi 5,4 % ogólnej liczby lekarzy

• Izrael – 11,5

• Francja – 14,75

• USA- 6.2% ogólnej liczby lekarzy

• ( w mniejszym odsetku zajmuj si

Intensywn terapi !!!)

• USA – 11,8

• Weisseman Charles i wsp.

Anesthesiology Workforce,

• May Vol 8 April 2006

• Polska – 7,0

• Polska 2,6% ogólnej liczby lekarzy

Liczba lekarzy

anestezjologów/10,000

• Koreluje:

• - z okołooperacyjną chorobowością

• - z okołooperacyjną śmiertelnością

• Leczenie powikłań i wypłacanie roszczeń pochłania niewiarygodne

środki ekonomiczne

• Koszty

• 20bilionów $$ z tytułu okołooperacyjnego zawału

mięśnia sercowego (1995)

• Wprowadzono standard postępowania

anestezjologicznego u chorych z wysokim ryzykiem

sercowym w okresie przedoperacyjnym

• Koszty

• 6 bilionów $$ w roku 2000

• Lee TH i wsp. 2001 N Engel J Med

Polska

Doraźna próba zmiany wypracowanych

standardów może zatem wpływać na powrót do

sytuacji z lat 70 i 80

• Ogółem liczba lekarzy anestezjologów

• - 3401

Śmiertelność z przyczyn

anestezjologicznych (wg ASA 2005)

17,9

• - I stopie specjalizacji 733

• - II stopie specjalizacji 2588

• 7.0/10,000 mieszka ców

1 20

1 16

1 12

2,2

• Źródło: Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony

Zdrowia M.Z

• www.csioz.gov.pl

0,7

0,04

1950

1975

1980

1989

Nabór do specjalizacji i jego

mechanizmy

• 1. starzenie sięspołeczeństwa

• -zapotrzebowanie na zwiększonąliczbęoperacji

• spowoduje wzrost zapotrzebowania na wiadczenia

anestezjologiczne !!!

• (13% 1990-2002)

• (14% 2003-2010)

Nabór do specjalizacji i jego

mechanizmy

• - atrakcyjno specjalizacji

• (warunki ekonomiczne)

• (rynek wiadcze zdrowotnych)

Median total compensation of physicians by specialty, 2004

SOURCE: Medical Group Management Association, Physician Compensa tion and Production

Report, 2005 . http://www.bls.gov/home.htm

Less than two years in

specialty

Over one year in specialty

Anesthesiology

$ 259,948

$ 321,686

Surgery: General

$ 228,839

$ 282,504

Obstetrics/gynecology:

General

$ 203,270

$ 247,348

• USA – anestezjolodzy II miejsce pod

wzgl dem dochodów po ortopedach

Psychiatry: General

$ 173,922

$ 180,000

Internal medicine: General

$ 141,912

$ 166,420

• (47% do 2020)

• Annalsof Surgery2006

Pediatrics: General

$ 132,953

$ 161,331

• Anesth Analg 2002

Family practice (without

obstetrics)

$ 137,119

$ 156,010

143

•

Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 142-146

Wywiady Komentarze Opinie

Ponieważ prezentacja liczyła ponad 40 przeźroczy nie będę dalej już Państwa nią zanudzał, gdyż ważne są

skutki, a nie występy. Otóż, od początku roku poszukiwano rozwiązań prawnych umożliwiających zrealizowanie

dodatku anestezjologicznego, który doraźnie mógłby zahamować emigrację zawodowo-zarobkową. W negocjacjach

z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia brali również udział koledzy z ZGZZA. W lipcu rozmowy przybrały

charakter inalny, gdyż sygnowali je również prezesi NFZ, widząc możliwy ich korzystny inał. No cóż następnie

wybuchły strajki lekarskie, a sytuacja anestezjologów stała się wobec sytuacji globalnej mało medialna i zapo-

mniana. Podczas rozmów, ale także w korespondencji zwracałem uwagę na konieczność oszacowania wysokości

rezydentury w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii, gdyż pomimo wielu miejsc rezydenckich w naszej

dziedzinie, przyznanych przez M.Z. brak jest chętnych do jej realizowania. Wsparcie zadeklarował także Związek

Zawodowy. Departament Nauki i Szkolnictwa Wyższego Ministerstwa Zdrowia, latem tego roku przesłał do kon-

sultantów krajowych zestaw tabel, na podstawie których, za pośrednictwem konsultantów wojewódzkich, można

by oszacować nie tylko stan danej grupy specjalistów, ale także jej płeć, przedziały wiekowe, liczbę szkolacych się,

jak również zapotrzebowanie na tę kadrę. Wydaje się, że praca, którą wykonano w tym zakresie istotnie przybliżyła

nas do wiarygodnych danych, które nie tak bardzo odbiegają od tych, które przedstawiłem na przeźroczach. W rze-

czy samej można uznać, że aktualnie brakuje 26% należnej populacji anestezjologów w Polsce. Biorąc pod uwagę

„prezent”, jaki otrzymaliśmy pod postacią unijnej dyrektywy o czasie pracy, spowoduje prawdopodobnie, że część

naszych zespołów musiała będzie ograniczyć działalność o charakterze planowym na salach operacyjnych, kadra

specjalistów zabezpieczy oddziały, jak również zabiegi ze wskazań życiowych i nagłych, zaś rozwiązania problemu

świadczeń kontraktowanych poszukiwać będziemy poprzez inne rozwiązania. Pisząc – prezent - umieszczony

w cudzysłowie miałem na myśli to, że problem czasu pacy prawdopodobnie będziemy musieli rozwiązać jak zwykle

sami. Tym innym, o którym wspominałem, rozwiązaniem miały być zawierane powszechnie kontrakty między

pracodawcą a samodzielną irmą, jaką miałaby być, a w wielu przypadkach już jest, działalność anestezjologiczna.

Miałby w tej sytuacji nie obowiązywać zapis o konieczności 11-godzinnej przerwie na odpoczynek dla każdego

lekarza. Rodzi to jednak pytania natury prawnej. Czy pilot państwowego przewoźnika, np. LOT jest zobowiązany

do takiego samego odpoczynku po pokonaniu Atlantyku jak pilot prywatnych linii lotniczych, np. „Air Wings”?

Pytania te zadają sprytni ubezpieczyciele naszej działalności i myślę, że dobrze jest poznać jasną wykładnię w tej

dziedzinie, szczególnie w czasach, w których roszczeniowość osiągnęła szczyty, często absurdu.

Z dniem pierwszego lipca weszło w życie zarządzenie Prezesa NFZ anulujące treści uzgodnień dotyczących

inansowania świadczeń w zakresie Anestezjologii i Intensywnej Terapii podpisane przez zarząd NFZ oraz

Konsultanta Krajowego i jego przedstawicieli w roku 2006. Zerwano zatem umowę jednostronnie. Zdarzenie

ma naturalnie charakter nieprawny tak długo, aż dyrektorzy szpitali, również nie podpiszą treści zarządzenia,

a więc zgodzą się jako strona umowy na jej zmianę. Większość dyrekcji naszych szpitali najpierw podpisała treść

zarządzenia, tym samym zgadzając się na wprowadzone niekorzystne zapisy w katalogu świadczeń, a następnie

je dopiero przeczytano. Bogata literatura odwoławcza, spływająca z całej Polski, nie powędrowała do płatnika,

tylko do mnie. W trudnych negocjacjach, których ciężar położyłem na cenienie własnego podpisu przez Prezesów

NFZ, które złożyli w roku ubiegłym, udało się przywrócić inansowanie części świadczeń, w tym leczenia nerko-

zastępczego, jednak beż możliwości rozliczania leczenia żywieniowego równolegle.

Anestezjologia i intensywna terapia ma swoją specyikę. Uczestniczy już prawie w każdym procesie leczniczym

i diagnostycznym, lecz gdy on odbywa się bez przeszkód, a do tego wieńczony jest sukcesem, zwykle nie jest to

nasz wspólny sukces, a więc wszystkich zespołów ludzkich pracujących na jego zwieńczenie. Specyika ta również

jest silnie wyrażona wtedy, gdy sukcesu brakuje, a pośrednikiem w jego osiąganiu są lekarze anestezjolodzy. Stają

się oni wtedy powodem jego braku. Sensacje o charakterze medialnym, które nie znalazły potwierdzenia w postę-

powaniach prawnych, również nie wpłynęły korzystnie na postrzeganie przez zwykłego specjalistę anestezjologa,

znajdującego się w miejscu X, tak oczywistego faktu medycznego, jakim jest granica pomiędzy życiem a śmiercią.

Pomimo przedstawienia przeze mnie na stronie internetowej wyników prac Komisji powołanej przez Pana Ministra

w sprawie tzw. afery tiopentalowej, uzasadnione oburzenie środowiska nie zmniejszyło się pomimo nie znalezienia

przez członków Komisji nieprawidłowości w postępowaniu orzeczniczym. Na szczęście w połowie roku pojawiła

się treść nowego obwieszczenia w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania

czynności mózgu, jako narzędzia wykonawczego do ustawy transplantacyjnej z roku 2005.

144

Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 142-146

Wywiady Komentarze Opinie

Czas goi rany, tym bardziej, że płatnik przystał na koncepcję wyliczenia w Polsce rzeczywistej wartości punktu

TISS-28 i na tej zasadzie chciałby inansować świadczenia w roku w 2008. Płatnik przedstawił mi zasady, jakimi

mam się kierować podczas tych wyliczeń. Dokonałem ich wraz z kolegami precyzyjnie i okazało się, że 1 pkt.,

TISS-28 kosztuje 126 zł. Produkt ten według obliczeń płatnika okazał się być jednak dużo tańszy i wyniósł 45 zł.

Zapytałem zatem czy popełniliśmy błąd w obliczeniach. Odpowiedź brzmiała: nie; zatem mieliśmy z pewnością

inną wiedzę na temat wartości rzeczywistej. I właśnie tak było. Płatnik bowiem policzył wartość punktu z wydanego

przez siebie na intensywną terapię budżetu, a nie z budżetu, który powinien był wydać w związku z poniesionymi

przez OIT kosztami. To naturalnie był dla płatnika drobiazg, ale dzięki temu drobiazgowi powstało kilkadziesiąt

ośrodków naliczania kosztów wskazanych przeze mnie i płatnika i na tej podstawie prawdopodobnie w styczniu

lub lutym poznamy średnią rzeczywistą wartość punktu TISS-28. Są jednak sprawy ważniejsze, dotyczą bowiem

samej dyscypliny. Brak procedur anestezjologicznych, deprecjonowanie społecznej przydatności oddziałów

intensywnej terapii przez płatnika, próba obdarowania punktami TISS-28 innych oddziałów, gdzie ordynatorem

nie jest specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, nie napawa optymizmem. NFZ, co prawda

po ostrym proteście wycofał się ze swojej koncepcji, jednak należy być czujnym, gdyż przy kolejnym określaniu

warunków do kontraktowania świadczeń płatnik po raz kolejny może pominąć ten mało istotny fakt, jakim jest

nazwa naszej specjalności.

Część naszych koleżanek i kolegów w poszukiwaniu godnie wynagradzanej pracy zawarła kontrakty cywilno-

prawne na bazie oddziałów zabiegowych, przyjmując jednocześnie administracyjny i merytoryczny nadzór ze

strony ordynatorów tych oddziałów. Coraz częściej słyszę, że zapomniane już marzenia o „własnym anestezjologu”

znowu odżyły. Jestem świadkiem dyskusji, w których pojęcie własnego anestezjologa dodaje prestiżu dyskutują-

cemu, a jednocześnie jest informacją, że właściwie posiadł już wszystko. Bez względu na to czy moje stanowisko

w tej sprawie się komuś podoba, czy też nie, uważam, że ostoją naszej dyscypliny są ośrodki uniwersyteckie. To

one szkolą samodzielnych specjalistów, wdrażają nowe technologie, prowadzą niezależne badania, pozyskują na

nie coraz trudniej pozyskiwalne środki. To w końcu one przeprowadzają egzaminy specjalizacyjne w podstawowej

dyscyplinie medycyny, jaką jest anestezjologia i intensywna terapia.

W związku z egzaminami zatem, chciałbym podzielić się releksją związaną z ostatnim egzaminem testowym.

Niestety, przebiegł źle. Oto jego analiza.

Do egzaminu specjalizacyjnego w formie testowej, w sesji jesiennej 2007, przystąpiło 81 osób. Liczba egzami-

nowanych z kompletem odpowiedzi wynosiła 69 osób. Średni wynik testu wyniósł 69,6, wynik maksymalny - 94,

wynik minimalny - 42, średni wskaźnik trudności - 0,586, średni wsk. mocy dystrakt ora - 0,256, wsk. Kudera-

Richardsona KR20 - 0,851. Wartość progu zaliczenia - 71. Liczba zdających poniżej progu - 42 osoby.

Wynik egzaminu jest niezadowalający i wskazuje, że 51% zdających nie sprostała pytaniom testowym o wyli-

czonym średnim wskaźniku trudności. Analiza przebiegu egzaminu w formie testowej pozwoliła ustalić, że: średnia

data urodzenia osób, które zdały egzamin, to 1973 r., średnia data urodzenia osób, które nie zdały egzaminu - 1967

r. Średnia data urodzenia osób, które uzyskały 42 punkty - 1957 r. W kursie atestacyjnym wzięły udział tylko 43

osoby, spośród nich 65% zdało egzamin testowy. Przebieg egzaminu praktycznego i ustnego nie budził zastrzeżeń;

zdający w 6 ośrodkach akademickich (Warszawa, Poznań, Łódź, Wrocław, Kraków, Katowice) zdali całość PES

w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (39 osób).

Egzamin przeprowadzony w sesji wiosennej: przystąpiło 149 osób, liczba egzaminowanych z kompletem

odpowiedzi - 121, średni wynik - 81,3, wynik maksymalny - 107, wynik minimalny - 37, średni wsk. trudności -

0,666, średni wsk. mocy dystrakt ora 0,297, wskaźnik Kudera Richardsona KR20 - 0,905. Wartość progu zaliczenia

testu – 72. Liczba zdających poniżej progu - 40. Do egzaminu dopuszczono 152 osoby, 5 osób było nieobecnych,

złożono 18 rezygnacji. PES z wynikiem pomyślnym ukończyło 99 osób.

Egzamin przedstawiał średnio trudny poziom, według pozyskanych obiektywnych wskaźników. Zły wynik

egzaminu w sesji jesiennej wynika z doboru populacji zdających, małego udział w przedegzaminacyjnym kursie

atestacyjnym, z dużej liczby osób zdających egzamin po raz kolejny oraz z braku możliwości właściwego przygoto-

wania się do egzaminu, co wynika z małej populacji lekarzy również szkolących się, którzy byli obciążeni w okresie

przedegzaminacyjnym koniecznością świadczenia usług medycznych przez zarządzających szpitalami.

W związku z powyższym wydaje się, że powołanie egzaminu testowego w formie przedstawianej przez

145

Anestezjologia i Ratownictwo 2007; 3: 142-146

Wywiady Komentarze Opinie

Europejską Unię Specjalistów powinno być ze wszech miar pożądane. Egzaminy te będą pozbawione zbędnych,

kryjących pułapki ozdobników w pytaniach, jednakowe dla wszystkich zdających je w Europie i prezentujące

podobny stopień trudności w każdej sesji. Wprowadzenie egzaminu wymaga jednak zmian o charakterze legislacyj-

nym i z tego powodu ostatecznie, co do jego przebiegu jesienią 2008 roku, poinformuję Państwa do końca stycznia.

Zdaję sobie sprawę, że podzieliłem się z Czytelnikami tylko wyrywkowo wiedzą o swojej działalności. Mnogość

problemów związanych z siecią szpitali, śmigłowcem dla lotnictwa ratunkowego, zmianami w rozporządzeniach

dotyczącymi podmiotów publicznych i niepublicznych w zakresie świadczenia usług w naszej dziedzinie oraz wiele

innych, o których nie wspomniałem, odnajdą Państwo na stronie internetowej www.anestezjologia.bydgoszcz.pl

Po przeczytaniu tego tekstu niektórzy z Państwa mogą sobie zadać kluczowe pytania dotyczące rozumu oraz

tego, co nazywamy etyką, bez względu na to jakiej grupy społecznej lub instytucji dotyczy. Z tego powodu przypo-

minam deinicje tych pojęć i jestem głęboko przekonany, gdyż tego uczy historia wydarzeń na świecie, że rozum

musi prędzej lub później zwyciężyć. Z przykrością muszę stwierdzić, że pojęć tych niestety nie można w żaden

sposób wprowadzić w życie aktem prawnym.

Rozum:

• Właściwa człowiekowi zdolność pojmowania, wnioskowania, wydawania sądów, która umożliwia mu

poznanie faktów i dążenie do ich ustalenia.

Rozumieć:

• Uświadamiać sobie związki pomiędzy rzeczami i faktami.

Etyka:

• Nauka o moralności, zajmująca się ustaleniem obowiązujących norm postępowania oraz opisem

i wyjaśnieniem rzeczywiście istniejącej moralności.

• System wartości i norm obowiązujący w ramach danej społeczności lub grupy zawodowej w danej

epoce.

146

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: