Rozrd wspomagany.rtf

Metody wspomaganego rozrodu

Techniki wspomagające płodność, tzw. metody wspomaganego rozrodu to zabiegi, które polegają na pobraniu komórek jajowych z jajnika a następnie ich połączeniu z plemnikami poza ustrojem kobiety i wprowadzeniu zarodka do macicy. Do podstawowych metod leczenia niepłodności można zaliczyć:

·         zapłodnienie in vitro

·         mikromanipulację ICSI

·         mikromanipulacja z użyciem plemników uzyskanych podczas biopsji najądrza lub jądra ICSI-PESA, ICSI-TESA

·         dojajowodowe przeniesienie gamet 

·         dojajowodowe przeniesienie zygoty 

Wskazaniem do zapłodnienia pozaustrojowego są:

·         niedrożne, bądź patologiczne jajowody lub wrodzony ich brak

·         niektóre postacie endometriozy

·         obniżone parametry nasienia (< 10mln/ml, < 30% ruchu a + b)

·         zespół niepękających pęcherzyków jajnikowych (LUF)

·         niepłodność idiopatyczna ( niewyjaśnionego pochodzenia)

·         zaburzenia hormonalne (brak jajeczkowania)

·         długoletni związek nie posiadający własnego potomstwa

Zapłodnienie pozaustrojowe IN VITRO - IVF

Zapłodnienie pozaustrojowe IVF-ET (In Vitro Fertilization, Embryo Transfer) jest jedną z metod wspomaganego rozrodu polegającą na połączeniu poza ustrojem kobiety komórek rozrodczych tj. komórki jajowej i plemników oraz rozwoju wczesnego zarodka w warunkach laboratoryjnych.

Procedura rozpoczyna się od stymulacji farmakologicznej jajników w celu wytworzenia kilku pęcherzyków, co odbywa się pod stałą obserwacją ultrasonograficzną wzrostu i dojrzewania pęcherzyków jajnikowych oraz wzrostu błony śluzowej macicy. Prawidłowy wzrost błony śluzowej macicy gwarantuje poprawne zagnieżdżenie się podanych zarodków i utrzymanie ciąży. Wielkość pęcherzyków w jajników oraz stężenie estradiolu w surowicy krwi pozwala stwierdzić czy komórki jajowe są dojrzałe, gotowe do pobrania. Kolejnym etapem jest pobranie komórek jajowych z płynem pęcherzykowym poprzez wprowadzenie przez pochwę do jajnika pod kontrolą USG specjalnej cienkiej igły. Następnie w laboratorium pozyskane oocyty oceniane są pod względem prawidłowości budowy oraz stopnia dojrzałości i umieszczane są w inkubatorze, w specjalnym podłożu do hodowli razem ze przygotowanymi plemnikami męża, gdzie w specjalnych warunkach fizycznych (stałą temperaturę 37°C , 5% CO2 i odpowiednią wilgotność) dochodzi do zapłodnienia. Po około 48-72 h otrzymane embriony są przenoszone do jamy macicy (embriotransfer – ET) za pomocą cienkiej elastycznej sondy. Aby zmniejszyć ryzyko ciąży mnogiej ogranicza się liczbę podawanych embrionów do 2 lub 3 w zależności od wieku pacjentki a nadliczbowe embriony są zamrażane i mogą być przechowywane przez wiele lat w temperaturze ciekłego azotu. W ten sposób istnieje możliwość przeniesienia ich do macicy w dowolnym czasie bez konieczności stymulacji owulacji i punkcji.

Po upływie 2 tygodni od dnia transferu przeprowadzamy test ciążowy. Po pięciu tygodniach wykonujemy badanie USG, które ostatecznie potwierdza pomyślny wynik zabiegu i zajście w ciążę.

Ryzyko niepowodzeń i powikłań podczas leczenia

Podobnie jak w przypadku naturalnego poczęcia ciąża powstała w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego może zakończyć się poronieniem, obumarciem płodu, ciążą pozamaciczną czy też porodem płodu z wadą rozwojową.

Mikromanipulację ICSI
Mikromanipulację ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection, ICSI) to procedura będąca uzupełnieniem programu zapłodnienia pozaustrojowego, stosowana jest w przypadkach, gdy w wyniku uprzednio stosowanych metod nie uzyskano zarodków. Metodę tę stosuje się przy małej liczbie plemników w nasieniu ( < 5ml/ml), znacznie obniżonej ruchomości, lub nieprawidłowej morfologii plemników czy obecności przeciwciał przeciwplemnikowych.

Początkowy przebieg mikromanipulacji ICSI jest taki sam jak w przypadku zapłodnienia In vitro, pacjentka poddawana jest stymulacji hormonalnej a następnie punkcji jajników. Jednak po punkcji jajnika, oczyszcza się pobraną komórkę jajową od komórek pęcherzykowych i po około 2h do wnętrza każdej komórki jajowej za pomocą cienkiej pipety wprowadza się pojedynczy, uprzednio wybrany plemnik. Po około 20 godzinach ocenia się czy zapłodnienie przebiegło prawidłowo a uzyskane w ten sposób zarodki hoduje się w inkubatorze przez kolejne 2 dni po czym otrzymane embriony są przenoszone do jamy macicy (embriotransfer - ET) za pomocą cienkiej elastycznej sondy. Technika ta zwiększa szanse na uzyskanie zapłodnionej komórki jajowej a sam zabieg ICSI jest uważany za bezpieczny i nie niesie podwyższonego ryzyka nieprawidłowego rozwoju dziecka.

Mikromanipulacja ICSI-PESA, ICSI-TESA

Mikromanipulacja z użyciem plemników uzyskanych podczas biopsji najądrza lub jądra (ICSI-PESA, ICSI-TESA) to metody identyczne z mikromanipulacją ICSI z tym, że plemniki otrzymuje się drogą naklucia najądrza lub jądra.

Dojajowodowe przeniesienie gamet GIFT

Dojajowodowe przeniesienie gamet (gamete intrafallopian transfer, GIFT) to odmiana sztucznego zapłodnienia (IVF) stosowane u kobiet z niepłodnością nieznanego pochodzenia oraz w przypadku nieznacznie obniżonej płodności partnera.

W GIFT pobrana komórka jajowa podobnie jak do zapłodnienia In vitro, zostaje zmieszana z plemnikami po czy gameta zostaje wprowadzona do jajowodu przy pomocy długiej, cienkiej sondy w trakcie laparoskopii.

Metoda ta obecnie nie jest stosowana ze względu na konieczność wykonania operacji.

Dojajowodowe przeniesienie zygoty ZIFT

Dojajowodowe przeniesienie zygoty (zygote intrafallopian transfer, ZIFT) to odmiana sztucznego zapłodnienia (IVF) stosowane u kobiet z niepłodnością nieznanego pochodzenia oraz w przypadku nieznacznie obniżonej płodności partnera.

W ZIFT pobrana komórka jajowa podobnie jak do zapłodnienia In vitro, zostaje zmieszana z plemnikami po czy zarodek zostaje wprowadzona do jajowodu przy pomocy długiej, cienkiej sondy w trakcie laparoskopii.

Metoda ta obecnie nie jest stosowana ze względu na konieczność wykonania operacji.

Inseminacje domaciczne nasieniem męża lub partnera

Inseminacja polega na podaniu do jamy macicy specjalnie przygotowanego nasienia męża lub partnera. W naszym ośrodku selekcjonujemy plemniki na odpowiednio przygotowanych roztworach.

Procedura ta ma na celu:

·         selekcję plemników o prawidłowej budowie i ruchu;

·         usunięcie bakterii, nieruchomych plemników;

·         oddzielenie plemników od płynu nasiennego.

Głównymi wskazaniami do inseminacji domacicznej są:

·         czynnik szyjkowy w niepłodności;

·         obniżone parametry nasienia (badanie nasienia: nie mniej niż 1 mln plemników ruchomych w 1 ml nasienia);

·         czasami niepłodność idiopatyczna (niewiadomego pochodzenia).

Inseminacje nasieniem dawcy - bank nasienia

Czasami u naszych pacjentów nie można znaleźć żadnych plemników podczas badania nasienia oraz w materiale pobranym podczas punkcji jądra i najądrza (metoda TESE, MESA). Oznacza to niemożliwość zajścia w ciążę podczas naturalnego współżycia jak i w wyniku innych technik rozrodu wspomaganego. Odkrycie i udoskonalenie technik kriokonserwacji nasienia umożliwiło zajście w ciążę partnerkom niepłodnych mężczyzn, dzięki zastosowaniu mrożonego nasienia dawcy. W wielu badaniach na przestrzeni lat udowodniono, że nasienie może być przechowywane w niskich temperaturach przez długi okres czasu.

Dawcę dobieramy na podstawie cech genetycznych i fenotypowych najbardziej odpowiadających przyszłym rodzicom (grupa krwi, kolor oczu, włosów, wzrost, budowa ciała). Dawcy są to młodzi, zdrowi mężczyźni, dokładnie przebadani pod względem psychicznym, genetycznym. Nasienie dawcy zostaje użyte do inseminacji dopiero po okresie karencji, wykonaniu badań wirusologicznych i mikrobiologicznych. Dane dawcy jak i biorców nasienia pozostają tajemnicą tak jak i sam fakt korzystania
z banku przez daną parę.

Bank nasienia jest również szansą dla mężczyzn, którzy chcieliby posiadać potomstwo po zastosowaniu leczenia przeciwnowotworowego (radioterapii, chemioterapii). Przed rozpoczęciem terapii mężczyzna może zdeponować nasienie do banku, gdzie w odpowiednich warunkach może ono być przechowywane, aż do zakończenia leczenia
i chwili kiedy zdecyduje się na uzyskanie własnego potomstwa.

Pozaustrojowe zapłodnienie in vitro (sztuczne zapłodnienie)

Zapłodnienie in vitro (I.V.F.) lub inaczej sztuczne zapłodnienie jest jednym ze sposobów leczenia proponowanym niepłodnym parom w przypadku, gdy przyczyną niepłodności są:

·         nieprawidłowości jajowodów;

·         niedrożność jajowodów;

·         nieprawidłowa funkcja jajowodów np.: (zrosty) przy zachowanej drożności, stan po operacjach naprawczych jajowodów*;

Jeżeli czas oczekiwania na ciążę jest dłuższy niż 2 lata lub jeżeli kobieta ma powyżej 35 lat, wówczas decyzję o IVF podejmuje się wcześniej.

·         niepłodność idiopatyczna;**

Jeżeli czas oczekiwania na ciążę jest dłuższy niż 3 lata lub u kobiet po 35 roku życia, decyzję o IVF podejmuje się szybciej.

·         czynnik męski (badanie nasienia):

·         całkowita liczba plemników ruchomych < 1 mln/ml

·         całkowita liczba plemników ruchomych od 1 do 10 mln/ml jeżeli czas oczekiwania na ciążę > 2 lat**

·         całkowita liczba plemników ruchomych > 10 mln/ml – postępowanie tak jak w niepłodności idiopatycznej

·         endometrioza;

·         I i II stopień – postępowanie jak w niepłodności idiopatycznej

·         III i IV stopień – postępowanie jak w nieprawidłowościach jajowodów

·         czynnik szyjkowy/niepłodność immunologiczna;**

·         czas niepłodności > 2 lat

Decyzja wcześniejsza jeżeli wiek kobiety > 35 lat

·         nieprawidłowości hormonalne;

·         cykle bezowulacyjne jeżeli brak ciąży po 12 miesiącach stosowania innych metod

·         nieudane próby inseminacji domacicznej;

·         6 prób < 35 roku życia

·         4 próby > 35 roku życia.

* konieczne jest usunięcie jajowodu w przypadku wodniaka
** powinno być rozważone wykonanie 4 – 6 inseminacji domacicznych przed IVF/ICSI
 

Przebieg zapłodnienia in vitro

Stymulacja owulacji

W naturalnym cyklu owulacyjnym w jajniku powstaje jeden pęcherzyk zawierający komórkę jajową. Aby zwiększyć szansę zajścia w ciążę, stymulujemy farmakologicznie jajniki do wytworzenia kilku pęcherzyków. Wymaga to odpowiedniej kontroli. Polega ona na monitorowaniu stężenia estradiolu (E) w surowicy krwi oraz ultrasonograficznym (USG) pomiarze średnicy pęcherzyków. Rozmiary pęcherzyków oraz ilość produkowanego przez nie hormonu – estradiolu, pozwala stwierdzić, kiedy są
w nich dojrzałe komórki jajowe, gotowe do pobrania.
 

Pobranie komórek jajowych (punkcja)

Stosując krótkie ogólne znieczulenie wprowadza się przez pochwę do jajnika pod kontrolą USG specjalną cienką igłę i pobiera się po kolei zawartość każdego pęcherzyka (płyn i komórkę jajową). Zabieg ten przeprowadzany jest ambulatoryjnie i trwa około 15 minut. Po kilkudziesięcio minutowym pobycie w Klinice pacjentka może wrócić do domu.
 

Etap laboratoryjny

W laboratorium oddziela się komórki jajowe od płynu pęcherzykowego i umie-
szcza w specjalnym podłożu do hodowli. W tym czasie mąż oddaje nasienie drogą masturbacji. Następnie jest ono odpowiednio przygotowywane. Jeżeli nasienie spełnia odpowiednie parametry to przygotowane plemniki umieszcza się razem z komórkami jajowymi. W przypadku nieprawidłowości nasienia proponujemy parom technikę mikroiniekcji - ICSI. Do zapłodnienia dochodzi w inkubatorze utrzymującym specjalne warunki fizyczne (stałą temperaturę 37 st. C , 5 % CO2, 5% 02
i odpowiednią wilgotność).
 

Przeniesienie embrionu do jamy macicy (embriotransfer – ET)

Po około 48 - 72 godzinach po punkcji otrzymane embriony są podawane do macicy za pomocą cienkiej elastycznej sondy. Aby zmniejszyć ryzyko ciąży mnogiej ogranicza się liczbę podawanych embrionów do 2 lub 3 w zależności od wieku pacjentki. Nadliczbowe embriony są zamrażane i mogą być przechowywane przez wiele lat w temperaturze ciekłego azotu. W ten sposób istnieje możliwość przeniesienia ich do macicy w dowolnym czasie bez konieczności stymulacji owulacji i punkcji.

Wczesną ciążę biochemiczną można rozpoznać po dwóch tygodniach od przeniesienia zarodków do macicy poprzez wykonanie testu ciążowego.

Ryzyko związane z zapłodnieniem pozaustrojowym:

·         hiperstymulacja jajnikowa - przeciętnie u 5% pacjentek ( czasami wymagana jest krótka 2-3-dniowa hospitalizacja);

·         krwawienie i problemy zakaźne związane z punkcją;

·         ciąża pozamaciczna, poronienie, ciąża mnoga.

Mikroiniekcja plemnika do komórki jajowej – I.C.S.I

Zabieg ten jest uzupełnieniem zapłodnienia pozaustrojowego. Stosujemy go między innymi w przypadku:

·         nieprawidłowości nasienia;

·         braku zapłodnienia w klasycznym in vitro;

·         ejakulacji wstecznej (zarzucanie nasienia do pęcherza).

Metoda ta wprowadzona w 1992 roku umożliwia uzyskanie ciąży nawet w przypadku pojedynczych plemników w nasieniu (norma to dziesiątki milionów). ICSI pozwala na "ominięcie" niektórych etapów fizjologicznych, do których zdolne są tylko plemniki zdrowego mężczyzny. Praktycznie wyrównuje to szanse na posiadanie potomstwa mężczyzn zdrowych i uważanych wcześniej za niepłodnych.

Przebieg I.C.S.I.
W części etapów procedury są takie same jak przy klasycznym zapłodnieniu pozaustrojowym (I.V.F.) Różnica w wykonywanych procedurach obejmuje wyłącznie etap laboratoryjny.

Etap laboratoryjny mikroiniekcji.
W laboratorium odnajduje się komórki jajowe w płynie pęcherzykowym. Za pomocą enzymu hialuronidazy i pipet o dokładnie ustalonych średnicach rozprasza się komórki warstwy ziarnistej pęcherzyków Graffa, aby umożliwić wykonanie mikroiniekcji.
W tym czasie mąż oddaje nasienie, które po wykonaniu szczegółowego badania nasienia jest odpowiednio przygotowywane. Za pomocą mikromanipulatora i cieniutkiej pipety iniekcyjnej (7µm) chwyta się najlepszy morfologicznie plemnik, łamie mu się witkę i wprowadza do pipety. Następnie ten właśnie plemnik jest podawany do środka uprzednio przygotowanej komórki jajowej. Dwa dni po mikroiniekcji powstaje kilkublasto metrowy zarodek, który podawany jest do macicy.

Ryzyko związane z mikroiniekcją plemnika do jaja:

·         istnieje pewne ryzyko przeniesienia niepłodności męskiej pochodzenia genetycznego (związanej z chromosomem Y).

Pozostałe ryzyko jest identyczne jak w przypadku klasycznego zapłodnienia pozaustrojowego:

·         hiperstymulacja jajnikowa;

·         ryzyko krwawienia związane z punkcją

·         ciąża pozamaciczna, ciąża mnoga.

Get the Flash Player to see this player.

Mikrochirurgiczna aspiracja plemników z najądrzy (MESA - MICRO-EPIDYDYMAL SPERM ASPIRATION)

Technika ta pozwala na uzyskanie potomstwa u mężczyzn z azoospermią, u podstaw której leży niedrożność lub brak nasieniowodów. W krótkim znieczuleniu ogólnym pobieramy plemniki z najądrza. Po odpowiednim ich przygotowaniu nasze dalsze postępowanie nie różni się zdecydowanie od mikroiniekcji plemnika do jaja tzn.: stymulacji owulacji, pobrania komórek jajowych, iniekcji plemnika do komórki jajowej, hodowli zarodków, transferu embrionów i ich zamrożenia. Metoda ta pozwala na uzyskanie potomstwa u mężczyzn z azoospermią spowodowaną nieprawidłową funkcją kanalików jądrowych.

Laser Assisted Hatching

Aby mogło dojść do implantacji embrionu będącego w stadium blastocysty, jego zewnętrzna warstwa ochronna tzw. osłonka przeźroczysta, musi ulec ścieczeniu (zanikowi). W niektórych przypadkach może stanowić to poważną przeszkodę w procesie zapłodnienia pozaustrojowego. Najczęstszymi wskazaniami do stosowania tej metody są:

·         wiek kobiety: powyżej 37 roku życia

·         status hormonalny: kobiety z podniesionym poziomem FSH

·         jakość embrionu: np. zbyt gruba zewnętrzna osłonka przeźroczysta embrionu, zbyt wolny podział komórkowy lub zbyt wysoki wskaźnik fragmentacji komórkowej

·         kolejne próby IVF: kobiety, które miały jedną lub więcej nieudanych procedur IVF

·         mrożone zarodki

Laser Assisted Hatching to najnowsza technika wykorzystująca silnie zogniskowaną wiązkę lasera w celu usunięcia niewielkiego obszaru zewnętrznej osłonki embrionu w niezwykle precyzyjny sposób. Zabieg ten wykonujemy po to aby ułatwić embrionowi implantację w ścianie macicy. Wykonywany jest tuż przed transferem zarodka do macicy.

Wykorzystujemy w tym celu urządzenie ZILOS-tk firmy HAMILTON THORNE BIOSCIENCES - światowego lidera w tej dziedzinie. Obecnie jest to jedyny system w Polsce, który jest dopuszczony do stosowania na zarodkach ludzkich w Stanach Zjednoczonych.
Pozostałe systemy laserowe nie uzyskały akredytacji FDA (Federal Drug Administration) z powodu braku bezpieczeństwa zarodków.

Przedłużona obserwacja zarodków do stadium blastocysty

Rutynowym postępowaniem w trakcie procedury zapłodnienia pozaustrojowego jest hodowla i transfer zarodków do jamy macicy w drugiej lub trzeciej dobie po zapłodnieniu (stadium 4-9 komórek). Takie zarodki mają stosunkowo niski potencjał rozwojowy tzn. znaczna cześć z nich nie rozwija się. Zarodki o największym potencjale rozwojowym w 5 dniu hodowli przekształcają się w blastocystę. Hodowla do stadium blastocysty i jej transfer pozwala na:

·         zwiększenie odsetka ciąż (>67 % ciąż na transfer)

·  ...