PROT.PRZES.POSZKOD..pdf

........................................................

................................................, dnia ........................ r.

(oznaczenie pracodawcy)

Protokół przesłuchania poszkodowanego w wypadku

Zespół powypadkowy powołany w dniu.....................................r. przez

...................................................................................................... do zbadania wypadku, który miał

miejsce w dniu ............................... r. o godzinie ...................,

działając w następującym składzie: 1) ...........................................................................,

2) ............................................................................,

przeprowadził przesłuchanie poszkodowanego:

...................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, data oraz miejsce urodzenia)

.....................................................................................................................................................................................

(miejsce zamieszkania)

legitymujący się dowodem osobistym nr ................... wydanym przez ..........................,

zatrudnionym na stanowisku..................................................................................od dnia..............

........................ r.

Stosunek: poszkodowanego do pracodawcy - ......................................................................

(krewny czy obcy)

Poszkodowany zeznaje, co następuje:

...................................................................................................................................................................

Oświadczam, że podałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku.

Po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, że jest on zgodny z moim zeznaniem, co

potwierdzam własnoręcznym podpisem (podstawa prawna: § 6 ust. 1 pkt 3 i 4 rozporządzenia Rady

Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy -

Dz. U. Nr 115, poz. 744).

................................................................

.......................................................

(podpisy protokolanta i członków zespołu)

(podpis świadka/poszkodowanego)

______

*) Właściwe zaznaczyć.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: