Wniosek o zmianę nazwiska.pdf

..........................................

(miejscowość, data)

.........................................

(nazwa i adres urzędu)

Wnioskodawca:

..........................................

(imię i nazwisko, adres)

Wniosek o zmianę nazwiska (lub imienia)

Wnoszę o zmianę mojego nazwiska (lub imienia) z „..............” na nazwisko (imię) „.............”.

Uzasadnienie: .....................................................................................................................

........................................................................................................................................

Z poważaniem

Załączniki:

1. kopia dowodu osobistego,

2. odpis zupełny aktu urodzenia,

3. opłata skarbowa w wysokości 30 zł.