(imię i nazwisko)
(adres)
(nazwa i nr dokumentu tożsamości)
......................................
(miejscowość, data)
UPOWAŻNIENIE
Niniejszym upoważniam Panią / Pana* .................................................
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
legitymującą się / legitymującego się* .................................................
.......................................................................................................
(nazwa i numer dokumentu tożsamości osoby upoważnionej)
do występowania w moim imieniu w postępowaniu o nostryfikację mojego świadectwa .......................................................................................
(pełna nazwa świadectwa uzyskanego za granicą)
wydanego przez ................................................................................
(nazwa szkoły / instytucji, która wydała świadectwo, kraj)
oraz odbioru zaświadczenia i oryginałów dokumentów po przeprowadzeniu postępowania nostryfikacyjnego.
* niepotrzebne skreślić
..............................
(podpis)
kobra1963