PADACZKA.doc

PADACZKA (EPILEPSJA)

Padaczka jest najczęstszą chorobą układu nerwowego u dzieci i jedną z najczęstszych u dorosłych. Ocenia się, że na padaczkę choruje do 1% ludzi. W Polsce cierpi na nią ok. 400 tysięcy osób. Piewsze wzmianki na temat padaczki pojawiły się już w Kodeksie Hammurabiego, pisanym ok. 1900 r. p.n.e. Do dziś jednak przesądy i fałszywe mniemania o padaczce i chorujących na nią ludziach są udziałem wielu społeczeństw. Ze względu na przewlekły charakter choroby, częstość jej występowania, konieczność długotrwałego leczenia oraz konsekwencje społeczne, istnieje potrzeba rozpowszechniania wiedzy na temat padaczki wśród chorych, ich rodzin oraz członków społeczeństwa, w którym żyją.

Napad padaczkowy

Napad padaczkowy jest wyrazem przejściowych zaburzeń czynności mózgu wskutek nadmiernych i gwałtownych wyładowań bioelektrycznych w komórkach nerwowych. Rozróżnia się wiele typów napadów padaczkowych o bardzo zróżnicowanych objawach.

Niektórym napadom towarzyszą drgawki mięśni kończyn lub twarzy, inne mają charakter bezdrgawkowy. Większość, choć nie wszystkie, przebiegają z zaburzeniami świadomości. U niektórych chorych napady padaczkowe polegają na występowaniu różnorodnych objawów czuciowych. Niekiedy jedynym objawem napadu są krótkotrwałe zaburzenia świadomości, w czasie których na kilka sekund pacjent przerywa wykonywaną czynność, by do niej powrócić bezpośrednio po napadzie.

W każdym przypadku konieczne jest dokładne ustalenie typu napadów występujących u danego chorego. Służą temu głównie: dokładnie zebrany wywiad od chorego i świadków napadu (najczęściej rodziny) oraz charakter zmian w badaniu EEG.

W czasie zbierania wywiadu lekarz powinien uzyskać następujące informacje:

Informacje ogólne:

·              Przegieg ciąży i porodu

·              Rozwój psychoruchowy

·              Przebieg choroby

·              Wywiad rodzinny

Informacje dotyczące napadów:

·              Pora i okoliczności występowania oraz czas trwania

·              Od jakich objawów rozpoczął się napad

·              Czy w czasie napadu chory był przytomny

·              Jakie objawy towarzyszyły napadowi (np. zakres i lokalizacja drgawek)

·              Objawy ponapadowe

U wszystkich chorych wystąpienie napadu padaczkowego powoduje konieczność przeprowadzenia dokładnej diagnostyki. Jej celem jest ustalenie rodzaju napadów i padaczki oraz ewentualnie przyczyny napadów. Zakres tych badań zależy od konkretnej sytuacji.

Do najczęściej wykonywanych badań należą:

·              Badanie neurologiczne

·              Badania laboratoryjne krwi

·              Badanie EEG

·              Badanie neuroradiologiczne (tomografia komputerowa głowy i rezonans magnetyczny)

Rozpoznanie padaczki

Rozpoznanie padaczki ustala się głównie na podstawie dokładnie zebranego wywiadu. EEG jest jedynym badaniem, przy pomocy którego można wykazać istnienie nieprawidłowej czynności bioelektrycznej mózgu, będącej istotą padaczki. Ma ono bardzo ważne znaczenie w rozpoznawaniu typów napadów i rodzaju padaczki, ustaleniu rokowania i sposobów leczenia. Jednakże, u niektórych chorych na padaczkę, zapisy EEG mogą być prawidłowe. Z drugiej strony sam fakt występowania zmian napadowych w EEG nigdy nie przesądza o rozpoznaniu padaczki. Wynik EEG zawsze musi być interpretowany łącznie z danymi z wywiadu.

Badania neuroradiologiczne pozwalają na uwidocznienie struktury mózgu. Mają więc na celu ustalenie przyczyn padaczki. Niektórzy chorzy uważają, że ich prawidłowy wynik zaprzecza rozpoznaniu padaczki, co nie jest nigdy prawdą.

O padaczce

O padaczce mówimy wtedy, gdy u danego chorego napady padaczkowe powtarzają się. Poza pewnymi wyjątkowymi sytuacjami nie wolno rozpoznać padaczki i rozpocząć leczenia u osób po pierwszym napadzie padaczkowym. Ryzyko powtarzania się napadów po pierwszym w życiu napadzie wynosi 40-50%. Oznacza to, że u około połowy takich osób nie wystąpi choroba przewlekła, jaką jest padaczka.

Padaczka może ujawnić się w każdym wieku od wczesnego dzieciństwa do późnej starości. W 80% przypadków choroba rozpoczyna się przed 20 rokiem życia.

Przyczyny występowania padaczki

Przyczyny występowania padaczki są różnorodne, zarówno wrodzone, jak i nabyte. W rzadkich przypadkach są to przyczyny genetyczne. Wśród czynników nabytych należy wymienić między innymi: nieprawidłowy przebieg ciąży i porodu, urazy głowy, choroby naczyń mózgowych. Kolejną grupę stanowią padaczki, których przyczyny na podstawie dostępnych badań nie można jednoznacznie ustalić. Pomimo ogromnego rozwoju diagnostyki, właśnie ta grupa padaczek występuje najczęściej.

Jak leczy się padaczkę?

Pewne rozpoznanie padaczki jest wskazaniem do przewlekłego leczenia farmakologicznego. Celem leczenia jest uzyskanie całkowitego ustąpienia napadów przy równoczesnym braku objawów niepożądanych związanych z przewlekłym przyjmowaniem leków.

Można przyjąć, że aktualne sposoby leczenia pozwalają na całkowite ustąpienie napadów u ok. 2/3 chorych, a u dalszej 1/5 na znaczne zmniejszenie ich liczby.

Istnieje wiele różnych leków przeciwpadaczkowych. Różnią się one zakresem działania, skutecznością oraz ewentualnymi objawami niepożądanymi. Wybór leku zależy od rodzaju napadów i padaczki. Leczenie rozpoczyna się od stosowania małych dawek jednego leku, a następnie dawkę zwiększa się. Lek zmienia się na inny, gdy napady nie ustępują. Większość chorych otrzymuje tylko jeden lek, a tylko u części chorych istnieją wskazania do stosowania terapii skojarzonej dwoma lekami przeciwpadaczkowymi. Leki przyjmuje się codziennie, stąd niezwykle istotne jest szybkie wyrobienie sobie nawyku ich regularnego przyjmowania.

Regularne przyjmowanie leków

Regularne przyjmowanie leków jest podstawowym warunkiem skutecznego leczenia. Niesystematyczne przyjmowanie leków jest jedną z najczęstszych przyczyn niepowodzeń w leczeniu padaczki. Sprzyja także rozwojowi tzw. padaczki przewlekłej, lekoopornej. Nagłe odstawienie leku przeciwpadaczkowego grozi nie tylko nawrotem napadów, ale także wystąpieniem tzw. stanu padaczkowego. O stanie padaczkowym mówimy wtedy, gdy napady padaczkowe powtarzają się z bardzo dużą częstotliwością, a w przypadku stanu padaczkowego napadów toniczno-klonicznych (tzw. napadów grand mal, czyli dużych) chory nie odzyskuje przytomności między napadami. Stan padaczkowy jest stanem zagrożenia życia i zawsze wymaga leczenia szpitalnego.

Leczeniem padaczki zajmują sie neurolodzy, neurolodzy dziecięcy i w pewnych przypadkach psychiatrzy. Leczenie prowadzi się ambulatoryjnie. Chorzy winni zgłaszac się do badań kontrolnych co kilka miesięcy, także wtedy, gdy napady pod wpływem leczenia ustąpiły. Okresowo wykonuje się u nich, oprócz badania neurologicznego, badania dodatkowe krwi oraz zapisy EEG. Postępem w leczeniu okazała się terapia monitorowana padaczki. Metoda ta polega na oznaczeniu stężenia leku przeciwpadaczkowego we krwi i na tej podstawie dobraniu optymalnej dla danego chorego dawki leku. Krew do badania pobiera się zwykle o godzinie 8:00 rano, przed przyjęciem porannej dawki leków.

Czy padaczka jest chorobą uleczalną?

Jest to najczęściej zadawanie pytanie przez chorych i ich rodziny. Na tak postawione pytanie nie ma jednak jednoznacznej odpowiedzi. W zależności od takich danych, jak: wiek ujawnienia się padaczki, rodzaj napadów, etiologia, charakter zmian w EEG wyróżnia się kilkadziesiąt zespołów padaczkowych. Poszczególne zespoły różnią się nie tylko reaktywnością na leki, ale także rokowaniem. Są wśród nich takie, jak np.: zespół Lennoxa-Gastauta, w którym szanse zarówno na opanowanie napadów, jak i możliwość późniejszego odstawienia leków, są minimalne. W padaczce mioklonicznej młodzieńczej szanse na całkowite opanowanie napadów sięgają 90%, ale nawet po wielu latach beznapadowych po odstawieniu leków u 95% chorych napady wracają. Padaczka rolandyczna ustępuje na trwałe praktycznie u wszystkich przed ukończeniem 16 roku życia. W każdym więc przypadku próba odpowiedzi na pytanie, czy i jakie są szanse na uzyskanie całkowitego wyleczenia z padaczki musi opierać się na dokładnym jej rozpoznaniu. Nie zawsze ustalenie rodzaju padaczki jest możliwe na początku leczenia. W niektórych przypadkach obraz kliniczny w trakcie trwania choroby zmienia się i właściwe rozpoznanie możliwe jest dopiero po dłuższej obserwacji.

Istnieją jednak pewne ogólne, uniwersalne dla wszystkich chorych zasady postępowania. Leki przeciwpadaczkowe przyjmuje się co najmniej 3 lata od chwili wystąpienia ostatniego napadu padaczkowego.

Ewentualna decyzja o podjęciu próby odstawienia leków

Decyzja taka po 3 latach beznapadowych zależy od takich czynników, jak: dotychczasowy przebieg choroby i jej leczenia, rodzaj padaczki, wyniki badań EEG. Jeżeli chory spełnia potrzebne kryteria, leki odstawia się stopniowo w ciągu dalszych kilku, kilkunastu miesięcy, zawsze zgodnie z zaleceniami lekarza.

Nawroty napadów zdarzają się u ok. 25-30% dzieci (u dorosłych są częstsze). Większość z nich ma miejsce w ciągu pierwszego roku po odstawieniu leków.

Po pięciu latach od ich odstawienia, nawroty praktycznie już nie występują. Warunkiem koniecznym i najważniejszym do podjęcia decyzji o próbie zaprzestania leczenia jest jednak uzyskanie co najmniej 3 - letniego okresu beznapadowego. Inne czynniki (w tym EEG) mają znaczenie pomocnicze.

Jak uniknąć napadów?

Wyniki leczenia zależą nie tylko od regularnego przyjmowania leków, ale także od unikania czynników, które prowokują występowanie napadów.
Najważniejsze z nich to:

·              Nieregularny tryb życia, a w szczególności niedobór snu

·              Spożywanie alkoholu

·              U niektórych chorych liczba napadów zwiększa się podczas chorób infekcyjnych (dotyczy to głównie dzieci)

·              U części kobiet napady występują w okresie okołomiesiączkowym

·              Aktywność·              umysłowa i umiarkowana fizyczna zmniejsza ryzyko wystąpienia napadów

Mniej więcej 7% padaczek stanowią padaczki odruchowe, w których istnieje specyficzny czynnik wywołujący napady. Najczęstsza z nich jest tak zwana padaczka fotogenna, w której czynnikiem wywołującym napady jest przerywany bodziec świetlny (telewizor, dyskoteka).

Zasady postępowania dla chorych z padaczką fotogenną:

·              Nie należy oglądać·              telewizji w zupełnie ciemnym pokoju

·              Należy oglądać·              z odległości co najmniej 2 metrów

·              Włączać·              odbiornik przy pomocy pilota, nie patrząc na ekran

·              Unikać·              dyskotek, pracy przy komputerze

·              Praca przy komputerze jest przeciwwskazana tylko dla chorych na padaczkę fotogenną, a nie dla wszystkich chorych na padaczkę

·              Wrażliwość·              na przerywany bodziec świetlny maleje z wiekiem, znacznie zmniejszając się około 30 roku życia

Jak pomóc choremu w czasie drgawkowego napadu padaczkowego?

·              Zachowaj spokój. Większość·              napadów ustępuje samoistnie w ciągu 2-3 minut

·              Jeżeli chory znajduje się w miejscu niebezpiecznym (np. na ulicy) zapewnij mu bezpieczeństwo

·              Ułóż chorego na boku - taka pozycja chroni przed zakrztuszeniem się

·              Nigdy nie wkładaj choremu żadnych przedmiotów do ust - to nie pomaga, a może być·              szkodliwe!

·              Po napadzie zostań przy chorym tak długo, aż jego stan wróci do normy

·              Sen po napadzie jest zjawiskiem naturalnym i korzystnym dla chorego

·              Zawiadom Pogotowie Ratunkowe, jeżeli napad przedłuża się powyżej 7-10 min. Jeżeli napad ustąpił, a chory jest przewlekle leczony, nie ma takiej potrzeby

Dzieci chore na padaczkę

Rozpoznanie padaczki wzbudza często u rodziców postawy nadopiekuńcze. Są one bardzo niekorzystne, gdyż dziecko chore na chorobę przewlekłą musi być przygotowane na pokonywanie większych trudności życiowych niż jego zdrowi rówieśnicy. Właściwie i wcześnie leczona padaczka nie odbiera chorym szans rozwoju. Szanse takie może mu jednak odebrać nieprzychylnie nastawione lub niedoinformowane społeczeństwo: rodzice, szkoła, służba zdrowia. W każdym przypadku wspólną troską rodziców, nauczycieli, lekarzy i samego chorego dziecka, winno być uzyskanie przez nie możliwie jak najlepszego wykształcenia dostosowanego do jego indywidualnych możliwości. Ograniczenie trybu życia u dzieci chorych na padaczkę zależą głównie od przebiegu choroby. U chorych leczonych skutecznie nie odbiegają istotnie od ograniczeń, jakim podlegają inne, zdrowe dzieci. Aktywność ruchowa, w tym amatorskie uprawianie sportu (poza sportami walki) nie jest tu przeciwwskazana, a nawet korzystna. Dzieciom można pozwolić na grę w piłkę nożną, jazdę na rowerze poza drogami publicznymi, lekkoatletykę. Możliwe jest także pływanie w basenie pod warunkiem zapewnienia indywidualnej, fachowej opieki. Ograniczenia winny być zredukowane do niezbędnego minimum, a ich zakres zależny od wieku dziecka i wyników leczenia. Dzieci leczone skutecznie mogą uczestniczyć w obozach i koloniach letnich pod warunkiem zapewnienia regularnego przyjmowania leków i poinformowania o chorobie wychowawców.

Padaczka a praca zawodowa

Większość chorych na padaczkę pracuje zawodowo, mimo, że choroba niesie ze sobą pewne ograniczenia w wykonywaniu niektórych zawodów. W niektórych poradniach i podręcznikach podaje się listy zawodów dostępnych dla chorych na padaczkę. Listy te mają charakter wybitnie orientacyjny i pomocniczy ze względu na dużą różnorodność padaczek, ich przebiegu, pory występowania i rodzajów napadów oraz wyników leczenia.

Jednoznacznie przeciwwskazane jest wykonywanie takich zawodów, w których nawet krótkotrwałe zaburzenia świadomości mogą narazić na niebezpieczeństwo samych chorych lub inne osoby. Wymienić tu można np.: zawód kierowcy, operatora ciężkiego sprzętu, spawacza czy chirurga. Istnienie tych ograniczeń winno być dla chorych jednym z bodźców do uzyskania możliwie wysokiego wykształcenia.

Za wszelką cenę należy unikać sytuacji, w których wybór szkoły ograniczony jest nie tylko samą chorobą, lecz także zaniedbaniami w nauce.

Padaczka a małżeństwo

·              Nie ma powodu, by chorym na padaczkę odradzać·              zawieranie małżeństw i posiadania potomstwa

·              W każdym przypadku przed zawarciem małżeństwa przyszły współmałżonek musi być·              powiadomiony, że wstępuje w związek małżeński z osobą chorą. Korzystne jest przeprowadzenie rozmowy obojga przyszłych współmałżonków z lekarzem prowadzącym, podczas której można porozmawiać·              o przebiegu choroby i rokowaniu

·              Ryzyko urodzenia dziecka chorego na padaczkę, gdy jedno z rodziców choruje na tę chorobę, jest małe

·              Każda ciąża matki chorej na padaczkę musi być·              planowana celem uprzedniej weryfikacji leczenia na możliwie bezpieczne

·              Doustne środki antykoncepcyjne mogą być·              nieskuteczne u chorych przyjmujących niektóre leki przeciwpadaczkowe

·              Ponieważ napady padaczkowe u matki są niekorzystne dla rozwoju płodu, nie wolno zaprzestać·              leczenia przeciwpadaczkowego w czasie ciąży Ponad 90% matek chorych na padaczkę rodzi zdrowe dzieci

Nie jest prawdą, że:

·              Padaczka jest chorobą psychiczną

·              Leczenie padaczki jest mało skuteczne

·              Padaczka u wszystkich chorych jest chorobą całego życia

·              Napady padaczkowe zawsze mają charakter drgawkowy i zawsze przebiegają z utratą przytomności

·              Chorzy na padaczkę nie osiągają znaczących sukcesów zawodowych

Jest prawdą, że:

·              Na padaczkę choruje ok. 1% ludzi

·              Na padaczkę chorowało szereg znanych ludzi (np. Byron, Dostojewski, Aleksander Macedoński, Beethoven)

·              U ponad 70% chorych pod wpływem leczenia napady ustępują

·              Aktywność·              psychoruchowa przeciwdziała występowaniu napadów

·              Większość·              (ponad 90%) kobiet chorych na padaczkę rodzi zdrowe dzieci

·              Większość·              chorych może być·              aktywna i wydajna zawodowo

Dr n. med. Andrzej Kozik

Piśmiennictwo

Gram L., Dam M.: "Epilepsy explained", Munsgaard, Copenhagen, 1995
Kozik A.: "Zasady farmakologicznego leczenia padaczki u kobiet w ciąży" Lek w Polsce, 1994, 40-46.
Majkowski J.: "Padaczka", PZWL, Warszawa, 1986
Majkowski J., Bułachowa L.: "Padaczka, porady dla chorych", PZWL, Warszawa, 1991
Ross E. i wsp.: "Epilepsy in young people", John Willey & Sons, 1987
Shorvon S.: "Understanding epilepsy", Sanofi Winthrop, Wielka Brytania, 1996
Zieliński J.: "Padaczka. Przesądy i rzeczywistość", PZWL, Warszawa, 1979