12

`

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Klasyfikacja, diagnostyka i zaburzenia immunofenotypowe chłoniaków

Klasyfikacja chłoniaków

Opublikowana w 1998 roku propozycja klasyfikacji WHO, oparta jest na przygotowanej 4 lata wcześniej przez ILSG (International Lymphoma Study Group) klasyfikacji REAL (Revised European- American Classification of Lymphoid Neoplasms). Rozróżnia ona jednostki chorobowe o charakterystycznym przebiegu klinicznym, klasyfikowane na podstawie ścisłych, powtarzalnych kryteriów, co daje >85% powtarzalności rozpoznań, możliwość sklasyfikowania >95% przypadków

W klasyfikacji WHO uznaje się jako kryteria: morfologię (wystarczającą do postawienia rozpoznania w 50-60% przypadków), metody immunhistochemiczne (niezbędne w 30 % przypadków), metody cytogenetyczne lub biologii molekularnej i charakterystyczny obraz kliniczny .

Klasyfikacja Kilońska wprowadziła podział na stopnie złośliwości histologicznej (małe komórki spoczynkowe w porównaniu do dużych proliferujących komórek chłoniaka). Pojęcie złośliwości nie istnieje w klasyfikacji WHO.  W klasyfikacji WHO wyodrębniono nowe jednostki chorobowe a inne wcześniej klasyfikowane oddzielnie połączono razem, o ile mają podobny przebieg kliniczny, biologię i rokowanie.  W grupie o najgorszym rokowaniu znalazły się chłoniaki płaszcza, chłoniaki z obwodowych limfocytów T i chłoniaki z prekursorów limfocytów T . Oczywiście sposób leczenia jest dla każdej z wymienionych chorób różny. Klasyfikacja WHO rozumiana jest jako podlegający zmianom konsensus hematopatologów i klinicystów, którzy w ramach Clinical Advisory Committee (CAC) włączyli się w prace nad jej powstaniem.

Klasyfikacja WHO nie jest skomplikowana. Jest to de facto lista jednostek chorobowych, z których przynajmniej te najczęstsze są powszechnie znane, ulegająca stałym modyfikacjom. Poniżej przedstawiono listę chłoniaków wg WHO 4th ED (2008r).

Chłoniaki z obwodowych komórek B

·         Przewlekła białaczka limfatyczna/ chłoniak limfocytarny (7%)                  CLL/SLL

·         Białaczka prolimfocytowa z komórek B                                                         PLL-B

·         Chłoniak strefy brzeżnej, pierwotny sledziony                                                SMZL

·         Białaczka włochatokomórkowa                                                                       HCL

·         Chłoniak/białaczka śledzionowy, niesklasyfikowany

·         Chłoniak limfoplazmocytowy                                                                           LPL

·         Choroba łańcuchów ciężkich

·         Szpiczak mnogi/ plazmocytoma                                                                      MM

·         Chłoniak pozawęzłowy strefy brzeżnej systemu MALT (7%)                     MALT

·         Pierwotny skórny chłoniak grudkowy                                                              PCFCL

·         Chłoniak grudkowy  (22%)                                                                           FL

·         Chłoniak węzłowy strefy brzeżnej (2%)                                                           MZL

·         Chłoniak z komórek płaszcza (7%)                                                              MCL

·         Chłoniak rozlany z dużych komórek B (33%)                                              DLBCL

·         Chłoniak Burkitta (<1 %)                                                                                  BL

·         Chłoniak z komórek B niesklasyfikowany, z cechami pośrednimi między DLBCL i BL

·         Chłoniak z komórek B niesklasyfikowany, z cechami pośrednimi między DLBCL i HD

Chłoniaki z obwodowych komórek T i NK

·         Białaczka prolimfocytowa z komórek T                                                               PLL-T

·         Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów T                                                    T-LGL

·         Przewlekła choroba limfoproliferacyjna z komórek NK

·         Agresywna białaczka z komórek NK

·         Białaczka / chłoniak z dużych komórek T dorosłych

·         Chłoniak z komórek NK/T nosowy

·         Chłoniak z komórek T wątrobowo-śledzionowy

·         Chłoniak jelitowy z komórek T

·         Chłoniak z komórek T w tkance podskórnej

·         Ziarniniak grzybiasty                                                                                          MF

·         Zespół Sezarego                                                                                                SS

·         Pierwotny skórny chłoniak z dużych komórek anaplastyczny

·         Pierwotny skórny chłoniak z dużych komórek T gamma-delta

·         Pierwotny skórny chłoniak z małych/średnich komórek T CD4+

·         Agresywny pierwotny skórny chłoniak z cytotoksycznych limfocytów T CD8+

·         Pierwotny chłoniak z dużych komórek anaplastyczny

·         Chłoniak z dużych komórek anaplastyczny ALK+                                             ALCL  ALK+

·         Chłoniak z dużych komórek anaplastyczny ALK-                                              ALCL  ALK-

·         Chłoniak z komórek T angioimmunoblastyczny (1.7%)

·         Chłoniaki z obwodowych komórek T, bliżej nieokreślone (7%)   PTCL-NOS

Chłoniak Hodkina

·         Chłoniak Hodkina – LP guzkowy                                                                                                   LPHD

·         Chłoniak Hodkina – stwardnienie rozsiane                                                            HD-NS

·         Chłoniak Hodkina – postać bogata w limfocyty                                                            LRCHD

·         Chłoniak Hodkina – postać mieszno-komórkowa                                                            HD-MC

·         Chłoniak Hodkina – postać z deplecją limfocytów                                                            HD-LD

**(wytłuszczono częściej występujące chłoniaki)

Rozrosty z komórek prekursorowych                             

Klasyfikacja WHO traktuje chłoniaki limfoblastyczne i ostrą białaczkę limfoblastyczną jako jedną jednostkę chorobową. Charakterystycznym objawem chłoniaków limfoblastycznych z komórek T jest guz śródpiersia (ponad 60% przypadków) i zajęcie – już w chwili rozpoznania -- centralnego układu nerwowego (8%). Obecność limfoblastów w CUN stwierdza się również u 13% ALL z linii B. W przypadku zaawansowanej choroby (fazy białaczkowej) pierwszymi objawami mogą być infekcje i/lub skaza krwotoczna. U połowy, poza powiększeniem węzłów chłonnych stwierdza się hepatosplenomegalię. Prawidłowym odpowiednikiem chłoniaków limfoblastycznych B komórkowych są komórki progenitorowe i prekursorowe dojrzewające do limfocytów dziewiczych. Cytologicznie odpowiadają one FAB ALL L1 i ALL L2 . Dawne ALL L3 nie jest rozrostem komórek prekursorowych, lecz postacią białaczkową chłoniaka Burkitta.

Rozrosty z komórek prekursorowych 

·         Nowotwór z blastycznych plazmocytoidalnych komórek dendrytycznych

·         Ostra białaczka niezróżnicowanokomórkowa                                                              AUL

·         Ostra białaczka o mieszanym fenotypie

·         Chłoniak/białaczka limfoblastyczna z komórek B, bliżej nieokreślona                LBL-B NOS

·         Chłoniak/białaczka limfoblastyczna z komórek B z powtarzalnymi zaburzeniami cytogenetycznymi                                                                                                                  LBL-B

·         Chłoniak/białaczka limfoblastyczna z komórek T                                                          LBL-T

Chłoniaki z dojrzałych (obwodowych ) komórek B

Chłoniaki z obwodowych komórek B można, w zależności od obrazu klinicznego podzielić na następujące 3 grupy:

1)      Chłoniaki, których charakterystyczną cechą jest faza białaczkowa, z obecnością komórek nowotworowych we krwi przy rozpoznaniu, np.; przewlekła białaczka limfatyczna/ chłoniak limfocytarny (CLL/SLL), białaczka prolimfocytowa z komórek B (PLL-B), chłoniak limfoplazmocytowy (LPL), chłoniak strefy brzeżnej pierwotny śledziony (SMZL), białaczka włochatokomórkowa (HCL), szpiczak mnogi/ plazmocytoma.

2)      Chłoniaki, pierwotnie zlokalizowane w węzłach chłonnych,np.; chłoniak z komórek płaszcza (MCL), chłoniak grudkowy z ośrodków rozmnażania (FL), chłoniak strefy brzeżnej węzłowy (MZL), chłoniak rozlany z dużych komórek (DLCL), chłoniak Burkitta

3)      Chłoniaki o pierwotnie pozawęzłowej lokalizacji np.; pozawęzłowe chłoniaki strefy brzeżnej systemu MALT.

Przewlekła białaczka limfatyczna    CLL

Przewlekła białaczka limfatyczna z komórek B (ang. chronic lymphocytic leukemia = CLL) jest najczęściej występującą postacią białaczki w Europie i Ameryce Płn. (3,5 nowych przypadków na 100 000 osób rocznie, 20 / 100 000 osób po 60 roku życia rocznie, 30% wszystkich białaczek).

CLL możemy podejrzewać, jeśli u pacjenta utrzymuje się podwyższona liczba małych, dojrzale wyglądających limfocytów (>5000/μl wg NCI Working Group) i nie da się tego wytłumaczyć innymi stanami chorobowymi. W szpiku kostnym stwierdza się monoklonalny naciek  limfocytów, stanowiący co najmniej 30% komórkowości. Ze względu na morfologie limfocytów wyróżniamy: 1) postać klasyczną CLL (w której większość komórek w rozmazie stanowią małe limfocyty , z okrągłym jądrem o zbitej chromatynie i niewielkiej ilości cytoplazmy; ilość atypowych limfocytów jest mniejsza od 10%), 2) postać mieszaną (z obecnością atypowych limfocytów, przy odsetku prolimfocytów poniżej 10%) oraz 3) CLL/PLL (gdzie prolimfocyty stanowią 11-54% leukocytów w krwi obwodowej). Wskazane jest oznaczenie immunofenotypu limfocytów krwi obwodowej . Komórki B-CLL charakteryzuje obecność antygenów pan-B (CD19+, CD20+, CD 22 sł.) i CD5+ (charakterystycznego dla linii T-komórkowej). Ekspresja CD23 pozwala na różnicowanie CLL (CD23+) z chłoniakiem płaszcza. Komórki CD19+/CD5+/CD23+ cechuje monoklonalna ekspresja łańcuchów lekkich i mała ekspresja immunoglobulin powierzchniowych (SmIg). Wykazują słabą lub brak ekspresji CD79b. W ponad 80% przypadków stwierdza się zwiększoną ekspresję bcl-2. W części przypadków CLL następuje progresja do chłoniaków o wyższym stopniu złośliwości (3-10%, zespół Richtera) lub białaczki prolimfocytowej. U 9% chorych można rozpoznać inny (drugi) proces nowotworowy, wtórny do upośledzenia działania układu odpornościowego, co oznacza wzrost względnego ryzyka o około 30%.

Białaczka prolimfocytowa z komórek B   PLL-B

Białaczka prolimfocytowa opisana po raz pierwszy w 1974 roku przez Galtona i wsp., jest odrębną od CLL jednostką chorobową. Białaczka prolimfocytowa to choroba osób starszych (mediana wieku to ok. 70 lat). PLL można podejrzewać u chorych ze splenomegalią (>90%chorych), wysoką leukocytozą >...