Interna.doc

Reumatoidalne zapalenie stawów

Definicja

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie zależną, układową chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się niespecyficznym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, prowadzącą do niepełnosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci. Choroba występuje w różnym wieku częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Najwyższa zapadalność przypada na 4 i 5 dekadę życia. U większości chorych, początek choroby charakteryzuje się zapaleniem stawów śródręczno-paliczkowych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp.

Rozpoznanie

We wczesnym okresie choroby rozpoznanie rzs jest niepewne; brak jest bowiem objawów patognomonicznych. Rozpoznanie ustalane jest na podstawie kryteriów ACR (Tabela 1).

U 50% chorych w początkowym okresie choroby nie stwierdza się typowych zmian radiologicznych. Wskaźniki ostrej fazy (OB, CRP) mogą być tylko nieznacznie podwyższone. U 30% chorych nie stwierdza się w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM. W każdym przypadku podejrzenia o rzs konieczna jest konsultacja z reumatologiem.

Podgrupy kliniczne RZS

Reumatoidalne zapalenie stawów występuje w odmiennych postaciach pod względem przebiegu klinicznego, postępu zmian radiologicznych oraz czasu, w jakim dochodzi do rozwoju inwalidztwa.

W klinicznym przebiegu rzs można wyróżnić trzy typy:

1.       Tzw. "samoograniczający", o łagodnym przebiegu, który dotyczy niewielkiego odsetka chorych (5-10%). Czynnik reumatoidalny występuje w tej grupie chorych w niskim mianie u mniej niż 5%. Po stosowaniu tradycyjnych leków modyfikujących przebieg choroby istnieje tendencja do cofnięcia się objawów choroby. Po 3 do 10 lat od rozpoznania chorzy ci na ogół nie spełniają kryteriów diagnostycznych rzs. Rozpoznanie rzs w tej grupie chorych należy traktować jako prawdopodobne. W pewnym odsetku przypadków istnieje możliwość zmiany rozpoznania.

2.      
Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. Kryteria od 1 do 4 muszą trwać co najmniej przez 6 tygodni. Nie wyklucza się możliwości dwóch rozpoznań klinicznych u jednego chorego. Kryteria nie definjują "klasycznej", "pewnej" i "prawdopodobnej" postaci rzs.

3.       Drugi typ charakteryzuje się niewielką progresją choroby. Występuje podobnie często, jak typ pierwszy, z tą różnicą, że czynnik reumatoidalny obecny jest u tych chorych u 60 do 90%. Odpowiedź na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby jest na ogół wyraźna, mimo stałej progresji choroby.

4.       Typ trzeci charakteryzuje się dużą progresją choroby i występuje u 60 do 90% chorych na rzs. Wysokie miano czynnika reumatoidalnego stwierdza się od początku choroby. Antygen DR4 występuje w wysokiej częstości w tej grupie chorych. Chorzy ci źle odpowiadają na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. Dochodzi do stałej progresji zmian i postępującej destrukcji stawów. Ta postać choroby szybko prowadzi do niepełnosprawności i inwalidztwa.
Najczęstsze odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

o        Podwyższenie wartości OB

o        Podwyższenie stężenia białka ostrej fazy (CRP)

o        Obecność czynnika reumatoidalnego

o        Niedokrwistość

o        Nadpłytkowość

o        Wzrost fosfatazy alkalicznej

Powikłania układowe (najczęstsze)

o        zapalenie naczyń (vasculitis)

o        amyloidoza reaktywna

o        włóknienie płuc

Postępowanie diagnostyczne (poza badaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

o        Proteinogram

o        Badanie serologiczne: na obecność czynnika reumatoidalnego (test Waaler-Rose i/lub lateksowy), przeciwciał przeciwjądrowych.

o        Posiewy krwi i moczu w przypadku stanów gorączkowych/podgorączkowych

o        Badanie ogólne moczu:

§         w przypadkach leukocyturii, posiew moczu z antybiogramem,

§         w przypadku białkomoczu: określenie dobowej proteinurii, klirensu kreatyniny, wykonanie badania biopsyjnego podskórnej tkanki tłuszczowej i/lub dziąsła, i/lub odbytnicy, i/lub nerki oraz wykonanie badania histopatologicznego na obecność złogów amyloidu

o        USG stawów (szczególnie w przypadku podejrzenia o cystę Beckera) oraz narządów wewnętrznych w przypadku zmian narządowych

o        Ocena płynu stawowego (badanie morfologiczne, bakteriologiczne i ewentualnie serologiczne na obecność czynnika reumatoidalnego)

o        Badanie radiologiczne klatki piersiowej, rąk i stóp, odcinka szyjnego kręgosłupa oraz innych stawów zajętych przez proces chorobowy

o        EKG (w razie zapisu patologicznego konsultacja kardiologiczna, ewentualnie badanie Holterowskie i ECHO serca)

o        Konsultacje: okulistyczna, laryngologiczna (w przypadkach koniecznych stomatologiczna, neurologiczna, ginekologiczna)

o        Rezonans magnetyczny (MRI) w przypadkach wczesnych zmian zapalnych w stawach rąk i stóp, przy braku zmian w badaniu rtg oraz w przypadku zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa

o        Artrografia (w przypadku wskazań)

o        CT narządów wewnętrznych (w przypadku zmian narządowych)

o        HRCT klatki piersiowej, scyntygrafia płuc, testy czynnościowe płuc w przypadku podejrzewania zmian w płucach

o        Badanie endoskopowe przewodu pokarmowego (pp) w przypadku dolegliwości z pp lub znacznej niedokrwistości

o        Igłowa biopsja skóry i tkanki podskórnej wraz z badaniem histopatologicznym u chorych z objawami zapalenia naczyń

o        Badanie gęstości mineralnej kości (powtarzane nie częściej niż raz na rok; utrata masy kostnej koreluje z zapaleniem błony maziowej i układową chorobą)

Rozpoznanie różnicowe

Rzs należy różnicować z:

·         Toczniem rumieniowatym układowym

·         Innymi układowymi chorobami tkanki łącznej, zapaleniem skórno-mięśniowym i wielomięśniowym, zespołem Sjögrena, chorobą Stilla u dorosłych, twardziną, polymialgia rheumatica, spondyloartropatiami oraz osteoartrozą

·         Zakażeniami bakteryjnymi i wirusowymi (bakteryjne zapalenie wsierdzia, aktywne zapalenie wątroby; HBs, HCV, zakażeniem wirusowym HIV)

·         Nowotworami (w szczególności chorobami proliferacyjnymi układu krwiotwórczego i siateczkowo-śródbłonkowego)

·         Rozważyć możliwość zespołu nakładania

Leczenie RZS

Wybór leczenia uzależniony jest od czynników prognostycznych, które należy określić na początku choroby (po jej rozpoznaniu)

Zasady leczenia rzs z uwzględnieniem postaci choroby i powikłań układowych przedstawiono w tabeli 4.

Leczenie uzupełniające

·         W przypadkach powikłań narządowych konieczne jest stosowanie leczenia wspomagającego: (leki hipotensyjne, moczopędne, wyrównujące zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej, wodno-elektrolitowej, uzupełnianie albumin)

·         Profilaktyka lub leczenie osteoporozy powinno być stosowane u wszystkich chorych na rzs.

Postępowanie

·         Edukacja chorego

·         Fizykoterapia

·         W okresie aktywnego zapalenia stawów zalecany odpoczynek

·         Kinezyterapia gdy objawy zapalenia stawów ulegną zmniejszeniu

·         Terapia zajęciowa

·         Psychoterapia