Homeostaza.docx

Homeostaza- stałość środowiska wewnętrznego organizmu uwarunkowana jest stałą objętością i składem przestrzeni płynowych na co składa się

Izotonia- stałe ciśnienie osmotyczne

Izojonia stały skład jonowy

Izohydria- stale stężenie jonu wodorowego

Regulacja składu i objętości płynów ustrojowych odbywa się przy idziale:

Nerek

Płuc

Mechanizmu pragnienia

Mechanizmów autoregulacyjnych

Mechanizmów humoralnych i nerwowych z udziałem Baro, chemo i osmoreceptorów

Składy elektrolitowe płynów ustrojowych

Osocze+ płyn poza komórkowy

Główny kation Na

Główne aniony- Cl i HCO3

płyn wewnątrzkomórkowy

główny kation K

Głowne aniony- fosforan i białczan

Suma ładunków kationów w danej przestrzeni płynowej=sumie ładunków anionów w danej przestrzeni płynowej- zgodnie z prawem elektroobjętości płynów ustrojowych

Substancje rozpuszczone w płynach ustrojowych są czynne osmotycznie- determinują ciśnienie osmotyczne w przestrzeniach płynowych organizmu

Osmolarność(molarność)

Jest miarą ciśnienia osmotycznego i oznacza liczbe moli substancji osmotycznie czynnych rozpuszczonych w 1 kg rozpuszczalnika

Ciśnienie osmotyczne wszystkich płynów ustrojowych jest w stanie fizjologii jednakowe 200-295

Metody oznaczania os molarności w diagnostyce laboratoryjnej oparte sąo efekt koligatywny- zjawisko zmiany własności rozpuszczalnika przez zawarte w roztworze substancje rozpuszczone.

Pomiary os molarności dokonywane są przy pomocy osmometrów i polegają na porównianiu właściwości fizykochemicznych badanego roztworu (surowica,mocz) i wody (rozpuszczalnika). Pomiar może być oparty o temperatury zamazania(krioskopia) wrzenia(ebulioskopia) lub parowania roztworu.

Gdy oznaczenie analityczne w laboratorium jest niemożliwe, można obliczyć jej przybliżona wartość , uwzględniając substancje osmotycznie czynne

Osmotyczność surowicy[mOsm/kgH2O]= 1,86 *Na[mmol/l]+ glokoza[mmol/l]+mocznik[mmol/l]

Różnica pomiędzy os molarnością zmierzoną a wyiczoną nosi nazwę luki osmotycznej, jej obliczenie ma znaczenie w przypadku niektórych zatruć.

Zaburzenia gospodarki hipo i hipernatremi:

Hiponatremia ↓ Na poniżej 135 mmol/l

↓120-125 mmol/l objawy OUN

Przewodnienie hipotoniczne to hiponatremia +  ↑objętośći PPK- występuje w przewlekłej niewydolności krążenia, zespole nerczycowym, przewlekłej niewydolności nerek z obrzękami.

Odwodnienie hipotoniczne to hiponatremia + ↓objętości PPK- utrata Na i H2O przez p. pokarmowy (wymioty, biegunki, przetoki) przez nerki( nadmiar diuretyków, zapalenia) lub skórę(nadmierna potliwość).

Stężenia Na w moczu <10mmol/l- utrata Na droga pozanerkową, powyżej 20mmol/l drogą nerek.

Hipernatremia ↑stężenia Na >150 mmol/l

Obajwy z OUN

Przewodnienie hipertoniczne to hipernatremia + ↑objętośći PPK- powodowane nadmierną podażą hipertonicznego roztworu chlorku sodu, stężenie Na w moczu przekracza 20 mmol/l

Odwodnienie hipertoniczne to hipernatremia + N lub ↓objętości  PPK spowodowane utratą hipotoniczny płynów przez skórę(poty), p.pokarmowy (wymioty biegunki)mocz jest hipertoniczny lub nerki (rózne postacie moczówki) mocz jest hipotoniczny.

Zaburzenia gospodarki potasowej

Hipokaliemia

K poniżej 3,8 mmol/l
niedostateczne podaż potasu z pożywieniem
nadmierna utrata przez p. pokarmowy (wymioty, biegunki, przetoki) lub z moczem ( zapalenia nerek, diuretyki kwasice cewkowe, mineralokortykosteroidy)

Przemieszczenie potasu z PPK do PWK pod wpływem insuliny, hormonów tarczycy, w przebiegu zasadowicy.

Hipokaliemia zmiany potencjału komórek mięśniowych i nerwowych, upośledzenie zagęszczania moczu i RKZ (alkaloza metaboliczna), diagnostyka przyczyn wymaga oceny wydalania K z moczem ( chyba go liżą i smakują;P )

Hiperkalemia- stężenie potasu powyżej 5,5 mmol/l

Zmniejszone wydalanie potasu przez nerki
nadmierna podaż potasu
Nadmierne uwalnianie potasu z komórek ( rozpad)
towarzyszy kwasiy metabolicznej/zasadowej
Hiperkalemia niezgodna z obrazem klinicznym, wyniki fałszywie dodatnie (hemoliza próbki, użycie niewłaściwego koagulatu)

Objawy: zaburzenie czynności serca, m poprzecznie prążkowanych, układu nerwowego, ↑K w zakresie 5,5-6,5 wlewy z insuliny powyżej 7-7,5 leczenie nerko zastępcze,

WAPŃ

Hipokalcemia: poniżej 2,25 mo/l 8,5 mg/dl
klinicznie objawia się jako tężyczczka z obniżonym stężeniem wapnia i zwiększoną pobudliwością nerwowo-mięśniową, występująca hiperwentylacja może spowodować zasadowice oddechową, zasadowica Mozę skoleiż wywołać przejściową hipofosfatemię

Choroby z niedoborem Ca:
pierwotna i wtórna niedoczynność przytarczyc
krzywica
chroniczne zaburzenie czynności nerek

Hiperkalcemia Ca powyżej 2,6 mmol/l ( 10,5 mg/dl)
przyczyny:
pierwotna nadczynność przytarczyc
nowotwory złośliwe
toksyczne działanie Wit D3

Objawy:
nadwrażliwość komórek nerwowych i mięśniowych
zaburzenia ze strony OUN-zab. Koncentracji, letarg, śpiączka

Przedłużająca się hiperkalcemia
rozwój kamicy nerkowej
nadciśnienie
odkładanie złogów wapnia w naczyniach i siatkówce oka

Ocena wapnia skorygowanego

Ca skorygowane= Ca oznaczone +[0,02*(40-albuminy oznaczone)] mmol/l

FOSFOR

hipofosfatemia

przyczyny:
↑wydalania P z moczem w pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc, kwasica ketonowa, niedobór Wit D3, nadczynność tarczycy, zespoły złego wchłaniania, hipokaliemia, hierkacemia, hipomagnezemia, mała podaż z pożywieniem, wymioty biegunki, zaburzenia RKZ zasadowica oddechowa i metaboliczna, kwasica, szczególnie ketonowa, źle kontrolowana cukrzyca,
objawy : nadpobudliwość, śpiączka bolesne mięsnie, krzywica

hiperfosfatemia:
towarzyszy najczęściej ostrej i przewlekłej niewydolności nerek jako konsekwencja obniżonej filtracji w nerkach,  konsekwencja niedoczynności przytarczyc, białaczka szpikowa, niedrożność jelit, w chorobach kości, w chorobach nowotworowych szczególnie układu limfatycznego,

Badania laboratoryjne w rozpoznawaniu zaburzen wodno-elektrolitowych:

- hematokryt, Hb,RBC
-wskaźniki czerwonokrwinkowe (MCV)
-białko całkowite surowicy
-mocznik i kreatynina w surowicy
-glukoza w surowicy
-elektrolity w surowicy i moczu (Na,K,Cl)
- gazometria krwii tętniczej
-przerwa anionowa
-przerwa osmotyczna

Główne źródla powstawania kwasów w organizmie:

Aminokwasy àkwas siarkowy, kwas fosforowy inne kwasy

Węglowodany i tłuszczeà ciała ketonowe, kwas mlekowy

Katabolizm kwasow nukleinowychà kwas moczowy

Proces kostnienia i wzrostu tkanek miękich -à jony wodorowe

Podstawowe pojęcia w równowadze kwasowo-zasadowej RKZ

Wskaźnik stężenia jonów wodorowych(pH) ujeny logarytm ze stężenia jonów wodorowych

Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (pCO2) to ciśneinie jakie wywiera CO2 w mieszaninie gazów wyrażone w mmHg lub w Kpa, jest ono wprost proporcjonalne do ilości rozpuszczonego CO2 będącego w równowadze z fazą gazowa pCO2=40mmHg= 5,33 kPa

Stęzenie jonów wodorowęglanowych- aktualne stężenie jonow wodorowęglanowych w płynie pozakomórkowym wyrażone w mmol/l

Bufory- mieszaniny słabych kwasów i ich soli, lub słabych zasad i ich soli. Układ buforowy składa się ze słabego kwasu w równowadze z jego sprzężoną zasadą i jonami wodorowymi.

Do głównych buforów organizmu należą bufory: wodorowęglanowy, białczanowy, hemoglobin owy, fosforanowy oraz organiczne.

Główne bufory erytrocytów: hemoglobina, oksyhemoglobina, fosforany organiczne i nieorganiczne, wodorowęglany

Bufory osoczowe: białka osocza, wodorowęglany, fosforany nieorganiczne.

Bufor białczanowy: białka osocza- głównie albumiana stanowi największą część nie wodorowęglanowych buforów osocza. Najistotniejszą grupą buforową w tym buforze jast grupa imidazolowi histydyny.

Bufor fosforanowy: fosforany nieorganiczne stanowią 5% buforow niewodorwęglanowych osocza. Fosforany nieorganiczne w postaci 2,3-difosfoglicerynianu zawartego w erytrocytów stanowią około 16% buforów niewodorowęgladonowych  erytrocytów. Bufor ten pełni też istotną rolę w wytalaniu H+ z moczem.

Jony wodorowe H+

Stężenie jonów wodorowych jest rutynowo mierzone jako pH, stężenie to jest niskie w porównaniu do innych jonów w płynach biologicznych, H+ nie jest rozważany jako elektrolit per Se

Równanie Hendersona-Hasselbacha:

[H+]= 24,1 pCo2[Hco3]

Stężenie H+ we krwi jest wprost proporcjonalne co ciśnienia parcjalnego CO2 i odwrotnie proporcjonalne do stężenie jonów wodorowęglanowych

RKZ może być scharakteryzowana przez pomiar 2 spośród 3 parametrów równania i obliczenie parametrów trzeciego, ze względów praktycznych mierzy się pH i p CO2 i na podstawie równania oblicza się [HCO3-]

pH 7,35-7,45

pCO2 35,0-45,0 mmHg

pO2 85-100 mmHg

[HCO3] 21-27 mmol/l

BE 0-2,5 mEq/L

Sat O2 pow 94%

Do oceny stanu RKZ niezbędne są 3 parametry pH stężnie HCO3( składowa kwasowa), pCO2(składowa oddechowa)

W Równianu H-H występują 3 zmienne. Znając 2 z nich możemy obliczyć 3. BE oraz pozostałe parametry są wyliczane przy użyciu odpowiednich wzorów. Trzecim parametrem oznaczanym jest w trakcie badania jest prężność tleny pO2 będący wskaźnikiem wymiany gazowej w płucach. Na podstawie tych parametrów wyliczane są pozostałe parametry tlenowe.

Badania użyteczne w ocenie RKZ

Luka anionowa:
formuła matemetyczne pozwala określić niemierzalne aniony: acetooctan, siarczany, fosforany, mleczany i szczawiany. Przydatna przy ocenie kwasić gdzie może być podwyższona. Typowe przykłady to kwasica metaboliczna mleczanowa(kwas mlekowy) cukrzyca(acetooctan) metanolem salicynami. Współczesne, które mają możliwośc oznaczenia elektrolitów mogą wyznaczyć luke anionową.

Nadmiar(niedobór) zasad BE- parametr obliczany przez wiele analizatorów RKZ, dostarcza informacji tej rangi co stężenie HCO3-. Na podstawie wartości BE można obliczyć maksymalną ilość substancji zakwaszających lub alki luzujących, które można podać w przypadku głębokiego zaburzenia RKZ lub gdy mechanizmy kompensacyjne są niewystarczające.

Luka anionowa =([Na++K+]-[Cl-+HCO3-])-(2[albumina(g/dl)]+0,5[fosforan(mg/dl)]

Regulacja RKZ

Oddechowa:
układ oddechowy odpowiedzialny jest za utrzymanie stałej wartości pCO2 poprzez zmienne wydalanie CO2 przez płuca. Nieprawidłowa wentylacja płucna wskutek nagromadzenia CO2 produkowanego z szybkością 10mmol/min w procesie utleniania tkankowego.

Nerkowa:
Wydalanie H+ pochodzenia z dysocjacji innych kwasów niż węglowy, które powstają w procesach metabolicznych. Produkcja amoniaku. Wydalanie H+ w postaci jonów diwodorofosforanowych H2PO4. Wchłanianie zwrotne jonów wodorowęglanowych przesączonych z osocza w kłębkach nerkowych.

Materiał do badania gazometrycznego:
krew tętnicza
krew włośniczkowa arterializowana- warunkiem koniecznym dla skutecznej arteriarizacji jest wywołanie przekrwienia czynnego.

Zaburzenia RKZ

Pierwotne- spowodowane nieprawidłowym funkcjonowaniem układow regulacyjnych
àkwasica, zasadowica oddechowa- nieprawidłowe działanie układu oddechowego
àkwasica, zasadowica metaboliczna- nieprawidłowe działanie nerki

Wtórne:
zaburzenia metaboliczne powstają wskutek nieprawidłowego przebiegu procesów metabolicznych lub przy niekontrolowanej utracie kwasów lub zasad, rzadziej przy ich nadmiernej podaży

Kliniczny podział zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej:

Zaburzenia proste:

Oddechoweà ostre i przewlekłe

Nieoddechoweà metaboliczne

a) zasadowica

b) kwasica z prawidłową luką anionową

c) kwasica z poszerzoną luką anionową

II.  zaburzenia mieszane

Oddechowo-metaboliczne

Metaboliczne (kwasica + zasadowica)

Złożone „potrójne”

Generalne zasady:
w zaburzeniach metabolicznych pH,pCO2 i HCO3- zmieniają się w tym samym kierunku

W zaburzeniach oddechowych pCO2 i HCO3- zmieniają się w jednym kierunku a pH w kierunku przeciwnym

Wartość luki anionowej jest tylko wysoka w kwasicy metablicznej (są też kwasice z prawidłową luką anionową)

Z punktu widzenia zmian oznaczanych parametrów można wyróżnić:

Zaburzenia niewyrównane-brak efektów kompensacji

Częściowo wyrównane- częściowe efekty kompensacji a;e wartości Ph nie są w stanie prawidłowym

Całkowicie wyrównane- pH krwi w granicach wartości kompensacji

Kwasica metaboliczna przyczyny: utrata wodorowęglanów przez przewód pokarmowy, utrata wodorowęglanów przez nerki, nadmiar jonów wodorowych

Kwasica nieoddechowa(metaboliczna)

Nerkowa kwasica kanalikowa proksymalna:
-↓wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów przy prawidłowym stężeniu tych jonow w osoczu spowodowany nieprawidłowym transportem H+ przez błony komórek nabłonkowych kanalików bliższych
-z moczem są wydalane HCO3- przy normalnym a nawet obniżonym stężniu w osoczu
- kwasicy towarzyszy utrata ??? ( obcięte zdjęcie)

Nerkowa kwasica kanalikowa dystalna:
-niezdolność kanalików do maksymalnego zakwaszania moczu wskutek uszkodzenia bariery komórek nabłonkowatych kanalika dystalnego,
- obniża się wydalanie H+ przy normalnej produkcji kwasow w procesach metabolicznych
- narasta kwasica hiperchloremiczna ze znaczną hipokaliemią

Kwasica oddechowa przyczyny:
- czynniki wpływające  depresyjnie na ośrodek oddechowy
- czynniki powodujące niedrożność dróg oddechowych
- zaburzenia wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych
- upośledzona mechanika oddychania

Ostra kwasica oddechowa spowodowana:
- obstrukcją dróg oddechowych ( ciało obce, treść żołądkowa)
-uogulniony Skórcz oskrzeli (astma)
- zatrzymanie akcji serca
- ogólne znieczulenie

Przewlekła kwasica oddechowa:
- spowodowana przejściowymi problemami z mechaniką oddychania

Zasadowica (alkaloza oddechowa):
-obniżenie ciśnienia parcjalnego CO2 w wyniku zwiększonej wentylacji płucnej
-obniżenie pH płynu zewnątrzkomórkowego
- hipoksja, strach, histeria, leki

Ostra alkaloza oddechowa
- wyrównanie przez działanie buforujących białek osocza i hemoglobiny a następnie przez bufory tkankowe

Wpływ zmian pH na stężenie jonów K+ i Ca2+
- spadek pH o 0,1 jednostki powoduje↑ stężenia K w osoczu o 0,5 mmol/l
- WZROST pH o 0,1 jednostki powoduje ↓ stężenia K w osoczu o 0,5 mmol/l
- kwasica nasila oddysocjowanie Ca z połączeń z albuminą i powoduje ↑ stężenia wapnia zjonizowanego Ca2+ w osoczu
- w alkalozie stężenie wapnia zjonizowanego ↓ w osoczu
- pod wpływem zmian pH stężenie wapnia całkowitego nie zmienia się

Elektrolity:

Potas K+

Kwasica ↑↑
Zasadowica ↓↓

Zmiana pH o 0,10 à zmiana kaliami o około 0,6 mEq/l

Uwaga niebezpieczeństwo wyników fałszywych w próbce z hemolizą

Chlorki
kwasica metaboliczna z prawidłową AGà ↑↑ Cl- (hiperchloremiczna)

Zasadowica metabolicznaà obniżenie stężenie chlorków (hiperchloremiczna- często pierwotna!)

Kompensacja nerkowa zaburzeń oddechowych
- przewlekła kwasica oddechowa- zmniejszenie stężenia chlorków (hipochloremia)
- przewlekła zasadowica oddechowa- zwiększenie stężenia chlorków (hiperchloremia)

Co jest istotne dla klinicysty???
- dla klinicysty istotne jest prawidłowe zdiagnozowanie nieprawidłowośći RKZ
- ilościowa ilość kwasu lub zasady jaką powinno się podać ma istotne znaczenie terapeutyczne ale nie jest konieczne istotna diagnostycznie

Błędy przedanalityczne w gazometrii- przyczyny
- bańka powietrza w próbówce
- rozcieńczanie krwi
- złe wprowadzenie igły (żyła zamiast tętnicy)
- niedokładne wymieszanie próbówkià krzepnięcie

Strona 1 z 6