załącznik nr 5
do Zarządzenia Rektora
nr 55 /0101/2008
z dnia 11 lipca 2008 roku
Dane delegowanego (imię, nazwisko, adres zamieszkania):
Wyjazd do (kraj, miejscowość) w terminie (od-do):
OŚWIADCZENIE O UBEZPIECZENIU
Ze względu na niedopełnienie terminu złożenia wniosku na wyjazd za granicę, a przez to niewykupienie polisy przez uczelnię oświadczam, iż zobowiązuję się wykupić na własny koszt polisę ubezpieczeniową obejmującą koszty leczenia i NNW na czas podróży i pobytu za granicą.
Przejmuję na siebie skutki niedopełnienia tego obowiązku.
data i podpis
Aladarr