Powiatowy Urząd Pracy
we Wrześni
ul. Wojska Polskiego 2 62-300 Września; Tel. 0616403535, Fax 0616402110 adres strony internetowej: praca.wrzesnia.org.pl
…………………………………… ……………………….dn. ………………
( imię i nazwisko ) ( miejscowość ) ( data )
……………………………………
( adres )
……………………………………………………………………………………………….......
( nazwa banku i numer konta bankowego )
DO
………………………………………....
………………………………………...
ROZLICZENIE
Kosztów przejazdu do…………………………………………………………………………...
Na kurs………………………………………………………………………………………......
za okres od dnia……………………..do dnia…………………………………………………...
I. Ilość dni obecności na kursie…………………………………………………………………
II. Środki lokomocji……………………………………………………………………………
III. Cena jednostkowa biletu PKP………………..zł. PKS…………………………………..zł.
WYLICZENIE
PKP/PKS……………………………X……………………………=………………………zł.
( cena biletu ) ( ilość dni ) ( ogólne koszty )
RAZEM:
( słownie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………..
( podpis )
Załączniki:
1. Oryginały biletów jednorazowych, okresowych, lub miesięcznych.
2. Oświadczenie dotyczące art. 76 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
3. W przypadku dojazdu własnym środkiem transportu oświadczenie bezrobotnego wraz załącznikami.
Adnotacja Powiatowego Urzędu Pracy we Wrześni
Sprawdził pod względem merytorycznym
Września dn. ……………………………. ……………………………...
Zwrot kosztów przejazdu w kwocie……………………………………………………….zł.
Przekazano na konto………………………………………………………………………....
Wypłacono gotówką w Banku dnia…………………………………………
Nr listy………………………………..
……………………………
POWIATOWY URZĄD PRACY WE WRZEŚNI
62 – 300 Września, ul. Wojska Polskiego 2 Tel. (061) 6403535 / Fax. (061)6402110
http: //praca.wrzesnia.org.pl e – mail: powr@praca.gov.pl
OŚWIADCZENIE
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego przewidującego za składanie fałszywych zeznań karę pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że na szkolenie……………………………………………………………………
organizowane przez Powiatowy Urząd Pracy we Wrześni dojeżdżałem(am) z ………………………………..do………………………………… samochodem osobowym marki…………………………… numer rejestracyjny………………………………………
Data……………………………………. Podpis…………………………………..
· zaświadczenie wydane przez przewoźnika o wysokości ceny biletu,
· kserokopia prawa jazdy,
· ksero dowodu rejestracyjnego,
· umowa użyczenia – w przypadku użyczonego środka transportu.
Informacja na potrzeby Powiatowego Urzędu Pracy we Wrześni do rozliczenia kosztów przejazdu
Koszt połączenia PKS/PKP* w jedną stronę na odcinku: ..……………………– WRZEŚNIA w okresie od ………………….. do ………………….. wynosił ……………….(słownie……………………………...………………….……………………).
data: pieczątka i podpis
* niepotrzebne skreślić
UMOWA UŻYCZENIA
Zawarta w .............................. w dniu ................................. pomiędzy ................................................ z siedzibą w ...................................................................................................................................
zwanym dalej Użyczającym,
a ............................................................................... z siedzibą w .......................... ……………. zwanym dalej Biorącym do używania.
§1
Użyczający oddaje Biorącemu do używania w bezpłatne używanie samochód osobowy marki........................................................ o numerze rejestracyjnym................................
§2
1. Biorący do używania zobowiązuje się, że będzie używał pojazdu oddanego mu do używania zgodnie z jego gospodarczym przeznaczeniem.
2. Biorący do używania zobowiązuje się, że nie odda rzeczy użyczonej osobie trzeciej do używania bez pisemnej zgody Użyczającego.
§3
1. Zwykłe koszty związane z utrzymaniem rzeczy użyczonych, tak aby zachować je w stanie niepogorszonym pokrywa Biorący do używania.
2. Biorący do używania zobowiązuje się do dokonywania wszelkich napraw koniecznych do korzystania z rzeczy zgodnie z ich przeznaczeniem.
3. Biorącemu do używania może żądać zwrotu wydatków poniesionych na rzeczy tylko w przypadkach określonych w przepisach o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia.
§4
Umowa została zawarta na czas od ..................... do ..........................
§5
1.Po zakończeniu użyczenia Biorący do używania obowiązany jest zwrócić Użyczającemu rzeczy w stanie nie pogorszonym, jednakże Biorący do używania nie ponosi odpowiedzialności za zużycie rzeczy będące następstwem prawidłowego używania.
2. Jeżeli biorący do używania powierzył rzecz innej osobie, obowiązek, o którym mowa w ust. 1 ciąży także na tej osobie.
§6
Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej.
§7
Umowa zostaje sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. po jednym dla każdej ze stron.
...................................................... .........................................................
Użyczający Biorący do używania
……………………….dn. ………………
(miejscowość) (data)
...
Aladarr