Kwestionariusz_osobowy.pdf

..............................................

(pieczħę jednostki organizacyjnej

StraŇy Granicznej)

Nr ewid. ...........

(wpisuje kancelaria,

w której ewidencjo-

nowane jest podanie

kandydata)

K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y

KANDYDATA DO SŁUņBY W STRAņY GRANICZNEJ

zdjħcie

.........................................................................................................................

(nazwisko, imiħ, imiħ ojca , rok urodzenia kandydata)

1. Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych

osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pó Ņ n. zm.) o Ļ wiadczam, Ň e wyra Ň am

zgod ħ na przetwarzanie, w rozumieniu art. 7 pkt 2 tej ustawy, moich danych

osobowych zawartych w kwestionariuszu osobowym, a w szczególno Ļ ci ich

przechowywanie przez okres 2 lat.

2. O Ļ wiadczam, i Ň znane mi s Ģ zasady post ħ powania kwalifikacyjnego do słu Ň by

w Stra Ň y Granicznej.

3. O Ļ wiadczam, Ň e korzystam z pełni praw publicznych.

...........................................................................................................

(miejscowoĻę, data i podpis kandydata ubiegajĢcego siħ o przyjħcie do słuŇby w StraŇy Granicznej)

U w a g i :

1. Proszħ czytelnie, pismem drukowanym, udzielię wyczerpujĢcych odpowiedzi na wszystkie pytania.

2. Wypełnienie kwestionariusza nie jest równoznaczne z przyjħciem do słuŇby w StraŇy Granicznej.

3. Kwestionariusz osobowy kandydata do słuŇby w StraŇy Granicznej nie podlega zwrotowi.

4. Podanie niepełnych lub nieprawdziwych danych moŇe byę podstawĢ odstĢpienia od opracowania

kadrowego, jak równieŇ moŇe stanowię podstawħ do wszczħcia postħpowania w sprawie zwolnienia ze

słuŇby w StraŇy Granicznej – w przypadku przyjħcia kandydata do tej słuŇby.

Strona 1 z 10

I. DANE OSOBOWE

Nazwisko

Imiħ (imiona)

Nazwisko rodowe

Imiona rodziców

Nazwisko rodowe matki i ojca

Data i miejsce urodzenia

Numer ewidencyjny PESEL

Stan cywilny

NarodowoĻę

10.

Obywatelstwo

11.

Czy posiada Pan(-ni) obywatelstwo

innego kraju?

Podaę jakiego.

12.

Czy uŇywał(-ła) Pan(-ni) innego

nazwiska?

Opisaę okolicznoĻci i podaę uŇywane

wczeĻniej nazwisko.

13.

Czy kiedykolwiek uŇywał(-ła) Pan(-ni)

pseudonimu?

Opisaę okolicznoĻci i podaę uŇywany

pseudonim.

14.

Adres stałego zameldowania

15.

Adres zamieszkania

(do korespondencji)

16.

Numer telefonu kontaktowego

seria i numer

17.

Dowód osobisty

organ wydajĢcy

data i miejsce

wydania

.............................................................................................................................. .........................................

(stopieı, imiħ, nazwisko i stanowisko przedstawiciela komórki kadrowej

przyjmujĢcego kwestionariusz, podpis 1 )

(miejscowoĻę i data)

Dane potwierdzane w punktach 1-4, 6-7, 14 oraz 17 stwierdzone na podstawie przedło Ň onego dowodu osobistego.

Strona 2 z 10

18.

Informacje dotycz Ģ ce słu Ň by wojskowej (powszechnego obowi Ģ zku obrony RP)

1) przynaleŇnoĻę ewidencyjna do WKU

2) seria, numer i data wydania ksiĢŇeczki

wojskowej

3) kategoria zdrowia – proszħ podaę

oznaczenie literowe i paragrafy

4) czy ma Pan (-ni) uregulowany stosunek

do słuŇby wojskowej (wpisaę słownie

TAK – NIE)

5) posiadany stopieı wojskowy

6) słuŇbħ wojskowĢ odbył (-ła) Pan (-ni)

w jednostkach : MON;

.......................................................................................

MSWiA (JW, Policja, StraŇ Graniczna,

Biuro Ochrony RzĢdu )

Inne

(np. słuŇba zastħpcza)

(podaę charakter słuŇby, okres jej

pełnienia, jednostkħ wojskowĢ lub innĢ

formacjħ, zajmowane stanowiska, opis

wykonywanych zadaı, odbyte kursy

i szkolenia )

7) zostałem (-am) przeniesiony (-na) do

rezerwy bez odbycia zasadniczej

słuŇby wojskowej (podaę powód)

8) nie podlega (podaę powód)

9) czy miał (-la) Pan (-ni) odraczanĢ

słuŇbħ wojskowĢ (podaę powód)

19.

Czy w okresie słuŇby wojskowej był (-ła)

Pan (-ni) karany (-na) dyscyplinarnie?

(podaę za co)

20.

Czy w okresie słuŇby wojskowej był (-ła)

Pan (-ni) wyróŇniany (-na)? (podaę za co)

.............................................................................................................................. .........................................

(stopieı, imiħ, nazwisko i stanowisko przedstawiciela komórki kadrowej

przyjmujĢcego kwestionariusz, podpis 2 )

(miejscowoĻę i data)

Dane zawarte w punkcie 18 na podstawie przedło Ň onej ksi ĢŇ eczki wojskowej

Strona 3 z 10

21.

Czy słuŇył (-ła) Pan (-ni) lub kiedykolwiek

ubiegał (-ła) siħ o przyjħcie do słuŇby

w StraŇy Granicznej, Urzħdzie Ochrony

Paıstwa, Agencji Bezpieczeıstwa

Wewnħtrznego, Agencji Wywiadu, SłuŇbie

Wywiadu Wojskowego, SłuŇbie

Kontrwywiadu Wojskowego, Centralnym

Biurze Antykorupcyjnym, Biurze Ochrony

RzĢdu, Policji, SłuŇbie Wiħziennej lub

o powołanie do zawodowej słuŇby

wojskowej kandydatów na Ňołnierzy

zawodowych? Proszħ podaę gdzie i kiedy.

22. Paszport:

1)seria i numer

2)data wydania

3)data waŇnoĻci

..............................................................................................

23. Czy w okresie ostatnich 10 lat wyjeŇdŇał

Pan(i) za granicħ ?

Podaę kraj, czas pobytu, okreĻlię charakter

wyjazdu.

24. Czy kiedykolwiek wpisano do Pana(i)

paszportu adnotacje dotyczĢce zakazu

wjazdu na terytorium innych paıstw ?

Proszħ podaę przyczynħ.

25. Czy

utrzymuje

Pan(i)

kontakty

obcokrajowcami

lub

osobami

przebywajĢcymi za granicĢ ?

(podaę kim jest (sĢ) ta osoba(y), w jakim

charakterze przebywa za granicĢ oraz

rodzaj i czħstotliwoĻę kontaktów )

26. Czy kiedykolwiek był (-ła) Pan (-ni) w kraju

lub za granicĢ podejrzany (-na),

zatrzymany (-na), oskarŇony (-na), bĢdŅ

ukarany (-na):

1) w sprawie o przestħpstwo lub

przestħpstwo skarbowe;

2) objħty (-ta) jakimkolwiek innym

postħpowaniem (np. przed kolegium ds.

wykroczeı);

3) zatrzymany (-na) przez Policjħ lub inne

słuŇby porzĢdkowe? (podaę

okolicznoĻci, ewentualnie wymiar kary)

.........................................................................................

.............................................................................................................................. .........................................

(stopieı, imiħ, nazwisko i stanowisko przedstawiciela komórki kadrowej

przyjmujĢcego kwestionariusz, podpis 3 )

(miejscowoĻę i data)

Dane zawarte w punkcie 22 na podstawie przedło Ň onego paszportu.

Strona 4 z 10

7. Czy obecnie toczy siħ lub kiedykolwiek

rozpoczħto w stosunku do Pana (-ni)

postħpowanie

sĢdowe,

skarbowe,

administracyjne, inne ?

W jakiej sprawie?

28.

Czy spoŇywa Pan (-ni) alkohol ?

(okreĻlię jaki i jak czħsto)

29. Czy kiedykolwiek prowadził (-ła) Pan (-ni)

samochód pod wpływem alkoholu?

Czy został(a) Pan (-ni) w takich

okolicznoĻciach zatrzymany (-na) przez

Policjħ ?

30. Czy istnieje jakieĻ zdarzenie

z przeszłoĻci, którego siħ Pan (-ni)

wstydzi lub ujawnienie którego moŇe

przysporzyę Panu(-ni) kłopotów lub

negatywnie wpływaę na słuŇbħ w StraŇy

Granicznej?

31. Czy kiedykolwiek zaŇywał (-ła) Pan (-ni)

narkotyki, leki psychotropowe, Ļrodki

odurzajĢce? Podaę jakie, ile razy (np.

jednokrotnie, trzy razy, nie wiħcej niŇ

dziesiħę razy itp.) lub przez jakiĻ okres

oraz w jakich okolicznoĻciach.

32.

Czy posiada Pan (-ni) blizny lub tatuaŇe?

Opisaę okolicznoĻci ich powstania,

a w przypadku tatuaŇy okreĻlię ich treĻę

i znaczenie.

33. Czy ubiegał(a) siħ Pan (-ni) o przyznanie

odszkodowania powypadkowego lub renty

inwalidzkiej ?

Opisaę kiedy i gdzie.

34. Podaę przybliŇonĢ wagħ i wzrost.

35. Czy naleŇy Pan (-ni) do organizacji

politycznych?

Podaę

nazwħ

organizacji,

datħ

wstĢpienia, pełnionĢ funkcjħ.

36. Czy naleŇy Pan (-ni) do organizacji

społecznych?

Podaę nazwħ organizacji i jej cele, datħ

wstĢpienia, pełnionĢ funkcjħ.

Strona 5 z 10

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: