Choroby nerek.doc

CHOROBY NEREK

Rozwój układu moczowego zaczyna się około 3. tygodnia życia płodowego. Odbywa się w kilku, kolejno następujących po sobie, etapach i jest bardzo złożony. Ostatnie stadium rozwoju nerek rozpoczyna się w 32.-36. tygodniu i trwa do osiągnięcia przez człowieka wieku dojrzałego. Ze względu na to istnieje możliwość częstszego, w porównaniu do innych układów, występowania wad rozwojowych układu moczowego.
Zaburzenia rozwoju nerek mogą przejawiać się nieprawidłowościami ich położenia i budowy (np. agenezja, nerka podkowiasta, wielotorbielowatość nerek) oraz nieprawidłowym składem enzymatycznym nabłonka cewek nerkowych (tubulopatie). Niektóre ciężkie wady są przyczyną obumarcia płodu, inne mogą nie dawać żadnych objawów, niektóre zaś zwiększają możliwość występowania np. zakażeń układu moczowego, kamicy, nadciśnienia tętniczego nerkopochodnego. Dlatego też w przypadku wystąpienia infekcji układu moczowego u niemowląt lub małych dzieci należy wykonać wiele badań dodatkowych, w celu wykrycia ewentualnych wad rozwojowych i wczesnego zastosowania właściwego leczenia. Zakażenia mogą obejmować różne odcinki układu moczowego (zapalenie pęcherza i cewki moczowej, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie gruczołu krokowego).
Zasadniczym objawem, pozwalającym na rozpoznanie zakażeń, jest tzw. bakteriuria znamienna. Zakażenia mogą przebiegać bezobjawowo. Niekiedy zaś stan chorych jest na tyle ciężki, że konieczne jest leczenie w warunkach szpitalnych.
 

Przez całe życie nerki narażone są na rozwój chorób o etiologii immunologicznej. Najbardziej typowym przykładem tego rodzaju schorzeń są pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek.
W ich przebiegu dochodzi do uszkodzenia kłębuszków nerkowych, co może prowadzić do pojawienia się m.in. białkomoczu, krwinkomoczu, nadciśnienia tętniczego i upośledzenia przesączania kłębuszkowego.
Niektóre typy kłębuszkowych zapaleń nerek przebiegają z tzw. zespołem nerczycowym, inne już po kilku miesiącach (na skutek zniszczenia wszystkich struktur nerek) prowadzą do wystąpienia klinicznych i biochemicznych objawów schyłkowej niewydolności nerek, tzw. mocznicy przewlekłej; są i takie, których przebieg jest skryty, a rozpoznanie ustala się dopiero po wielu latach, w okresie przewlekłej niewydolności nerek. Kłębuszki nerkowe oraz inne struktury nerek mogą zostać uszkodzone również w takich schorzeniach ogólnoustrojowych, jak cukrzyca, toczeń trzewny i skrobiawica (tzw. nefropatia cukrzycowa, toczniowa i skrobiawicza). Wiele stanów chorobowych może powodować ostrą niewydolność nerek. Wyróżnia się trzy postacie tej niewydolności:

·         przednerkową,

·         nerkową oraz

·         pozanerkową (zaporową).

W każdym wieku istnieje ryzyko rozwoju nowotworów układu moczowego.
Rak nerki stanowi 2-3% nowotworów złośliwych u dorosłych i występuje zazwyczaj między 5 a 7 dekadą życia. Nowotwory (m.in. raki, gruczolaki, brodawczaki) mogą powstawać w każdym odcinku układu moczowego, np. w miedniczce nerkowej, moczowodach, pęcherzu i cewce moczowej. Podstawowymi objawami nowotworów są bóle, niekiedy typu kolki nerkowej, oraz zmiany w moczu (krwiomocz). Stosunkowo często guzy nerek wykrywa się "przypadkowo" badaniem ultrasonograficznym wykonywanym w celu diagnostyki np. układu pokarmowego.

Jedną z najczęstszych przyczyn bardzo silnych bólów ("kolka" nerkowa) jest kamica układu moczowego. Występuje najczęściej u osób zamieszkujących strefy umiarkowane oraz tropikalne. Towarzyszy ona człowiekowi od zarania dziejów. Złogi wykrywano np. u mumii egipskich. Wielu chorobom układu moczowego towarzyszy nadciśnienie tętnicze. Dlatego też w każdym przypadku nadciśnienia należy wykonać chociaż podstawowe badania, których wyniki pozwolą na wykluczenie lub potwierdzenie "nerkowego" pochodzenia nadciśnienia tętniczego. Typowym przykładem jest tzw. nadciśnienie naczyniowo-nerkowe. Jego przyczyną jest hemodynamicznie istotne zwężenie tętnic nerkowych.

U większości mężczyzn po 50 roku życia dochodzi do łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. W każdym jednak przypadku należy wykluczyć nowotwór złośliwy stercza. Tak jak w wielu nowotworach innych narządów jedynie wczesne rozpoznanie pozwala na całkowite wyleczenie.

Objawy niektórych chorób układu moczowego są tak charakterystyczne, że sam pacjent wiąże je z tym narządem, inne mogą być na tyle nietypowe, że dopiero wnikliwie przeprowadzone badanie lekarskie oraz wyniki wielu badań dodatkowych pozwalają ustalić właściwe rozpoznanie. Nierzadko dolegliwości są na tyle intensywne, że zmuszają do szukania porady lekarskiej, bez względu na porę doby. Przykładem jest napad kolki nerkowej. Są również choroby przebiegające podstępnie i skrycie. Niekiedy dopiero po wielu miesiącach, a nawet latach od ich powstania pacjent dowiaduje się, że choroba nerek jest przewlekła i nieodwracalna, a nerki są niewydolne, zaś jedyną metodą skutecznego leczenia pozostaje dializoterapia (hemodializa, dializa otrzewnowa) lub przeszczepienie nerki.

Zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego jest pojęciem bardzo szerokim. Określa się tak stany zakażenia tego układu nie lokalizując, gdzie nastąpiły. Obraz kliniczny tych wszystkich przypadków tez jest szeroki: od zakażeń dolnego odcinka dróg moczowych, przebiegających łagodnie, wręcz bezobjawowo, po ciężkie zajęcie miąższu nerkowego. Przebieg choroby zależy od rodzaju zakażenia oraz mechanizmów obronnych ustroju, które u jednego działają silniej u drugiego słabiej.

Największa liczba zachorowań przypada na okres noworodkowy i niemowlęcy. Częściej chorują dziewczynki, czemu sprzyja krótka cewka moczowa, przez którą wnikają bakterie. U młodszych dzieci choroba może rozwijać się bezobjawowo albo te objawy są nietypowe. W pierwszej fazie mogą się jedynie pojawić bakterie w moczu. Dopiero potem mogą zaniepokoić stany podgorączkowe, wymioty, biegunka, gorszy apetyt, ale nadal nie są to objawy wskazujące jednoznacznie na przyczynę dolegliwości ulokowaną w układzie moczowym. Dopiero kiedy zmiany w moczu - jego ilości i wyglądzie - stają się widoczne, a dziecko skarży się na ból i parcie na pęcherz, obraz staje się jaśniejszy. W ostrym przebiegu choroby potwierdzenie rozpoznania opiera się na wynikach badań laboratoryjnych (badanie ogólne moczu oraz bakteriologiczne, czyli tzw. posiew) a także USG jamy brzusznej ze szczególnym uwzględnieniem nerek i dróg moczowych.

Przyczyną zła są w większości bakterie wchodzące w skład prawidłowej flory jelitowej człowieka. Za 75-80 procent wszystkich zakażeń odpowiada pałeczka okrężnicy (E.coli). W pozostałych przypadkach winę ponoszą bakterie gramm-ujemne: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas. Wśród bakterii gramm-dodatnich przyczyną zakażeń bywa najczęściej paciorkowiec kałowy (Enterococcus)i gronkowiec biały (Staphylococcus albus). Zakażenia grzybicze w ostatnim czasie, z racji powszechnego stosowania antybiotyków, zdarzają się coraz częściej.

Na zakażenie układu moczowego częściej narażone są kobiety. Powodem zakażenia nie są wyłącznie bakterie wnikające z zewnątrz. Ma na to wpływ zaleganie moczu w pęcherzu w wyniku jego niecałkowitego opróżniania, stany zapalne cewki moczowej, wrodzony defekt błony śluzowej pęcherza upośledzający jego działanie ochronne, odpływy wsteczne moczu wywołane wadami wrodzonymi.

Leczenie jest uzależnione od stopnia zakażenia, jego umiejscowienia oraz bakterii, które go wywołały i wielu innych czynników, które lekarz musi brać pod uwagę. Leczenie zakażeń układu moczowego jest długotrwałe. W tym czasie mocz bada się kilkakrotnie, aby nabrać pewności, że zagrożenie minęło. Przerwanie leczenia grozi nawrotem choroby. Poza lekami zaleca się w trakcie kuracji umiarkowanie aktywny tryb życia i ochronę przed oziębieniem.

Choroby kłębków nerkowych

Kłębkowe zapalenie nerek jest chorobą o podłożu immunologicznym, ściślej mówiąc - chorobą z autoagresji. Chorobę wywołuje zakażenie paciorkowcowe, np. angina, zapalenie: gardła, ucha, węzłów chłonnych, płonica, ropne zakażenie skóry. Wtargniecie do organizmu zakażenia powoduje uszkodzenie śródbłonków naczyń i zapoczątkowuje cały proces powstawania przeciwciał. One właśnie uszkadzają naczynia włosowate kłębuszków nerkowych i w ten sposób rozpoczynają się w nich zmiany zapalne.

Częstotliwość występowania chorób kłębków nerkowych nie da się z cała dokładnością ustalić, jako ze liczne zachorowania mają lekki przebieg kliniczny. Wśród dzieci częściej chorują chłopcy niż dziewczynki. Szczyt zachorowań przypada na wiek 6 - 11 lat, a więc wtedy, kiedy nasilają się zachorowania na anginę, zapalenie gardła, ucha.

Wyróżnia się kilka postaci kłębuszkowego zapalenia nerek. Wprowadzenie klasyfikacji tej choroby stało się możliwe dzięki zastosowaniu w diagnostyce biopsji nerki i mikroskopii elektronowej.

Nerczyca

Nerczyca (nephrosis), lub zespół nerczycowy, spowodowana jest nadmiernym przepuszczaniem białka przez ściany naczyń krwionośnych kłębuszków, co powoduje utratę białek krwi do moczu. Najczęstszym objawem nerczycy - towarzyszącej wielu chorobom nerek - są masywne obrzęki kończyn dolnych, okolicy lędźwiowej i powiek, a także gromadzenie się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze) i jamie opłucnowej (przesięk opłucnowy).

Neuropatia cukrzycowa

To schorzenie wystepuje u osób od lat chorujacych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. Pociąga za sobą uszkodzenie nerek. W moczu pojawja się białko, czasami także leukocyty, erytrocyty i wałeczki szkliste. Często też w badanym moczu jest wykrywana obecność glukozy, co powoduje przewlwkłe stany zapalne dróg moczowych. Z koniecznej ostrożności osoby chorujące na cukrzycę nie powinny zaniedbywać okresowego badania moczu i kontroli cisnienia krwi.

Kamica nerkowa

Ta przewlekła choroba polega na tworzeniu się w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki twardych złogów ukształtowanych ze składników moczu. Choroba występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Pojawia się raczej u ludzi młodych, między 20 a 40 rokiem życia. Dotyka prawie jednej dziesiątej populacji. Chorują także dzieci. Opisywane są przypadki kamicy u płodów i noworodków.

Tworzenie się kamieni w drogach moczowych zależy w dużej mierze od składników zawartych w moczu, odczynu moczu oraz mechaniki wydalania moczu. Za ten stan odpowiada wiele, jeszcze nie do końca poznanych, przyczyn. Prawidłowy mocz jest roztworem stabilnym, bez tendencji do wytrącania się w nim soli mineralnych. Dlatego zawiera w swoim składzie substancje hamujące krystalizację. Ten mechanizm obronny nie zadziała, jeśli wskutek przewlekłych i nawracających zakażeń dróg moczowych zmieni się odczyn kwasowości - pH.

Inną przyczyną kamieni nerkowych może być guz gruczołu przytarczycowego - gruczolak przytarczyc. Jest łagodnym nowotworem wytwarzającym zbyt dużo hormonu przytarczyc, który z kolei wysysa wapń z kości do moczu, gdzie tworzą się kamienie. Jest wykrywany prostym badaniem krwi, które powinno się wykonać u każdej osoby dotkniętej kamicą.

Nadmiar witaminy D zwiększa ilość wapnia przyswajanego przez jelito, które następnie tworzy w nerkach kamienie. Ta wrodzona skłonność to następny winowajca. Nadmiar wapnia uwalnia się również z kości przy rozpadzie komórek białaczkowych.

Przyczyną tworzenia się kamieni nerkowych bywa także dna moczanowa. Wtedy kamienie składają się z kwasu moczowego, a nie z wapnia. Leczenie polega na podawaniu preparatów, które zmniejszają stężenie kwasu moczowego we krwi oraz wypijaniu dużej ilości płynów, co ma spowodować rozpuszczanie kamieni. Natomiast bezpośrednią przyczyną wytracania się kryształów soli jest często pojawianie się jądra inicjującego krystalizację. Może to być uszkodzona błona śluzowa, nabłonek, bakterie. Ta z początku nieznaczna przeszkoda w odpływie moczu powiększa się, obrasta kryształami, a z czasem może spowodować zastój moczu. Przyczynia się do tego nadmierne zagęszczenie moczu spowodowane skąpym przyjmowaniem płynów, lub ich nadmierną utratą. Na ten proces ma wpływ zaburzony stosunek poszczególnych soli, spowodowany zbyt obfitym spożywaniem pokarmów zawierających sole podlegające krystalizacji (np. sole wapnia, szczawiany). Tworzeniu się kamieni sprzyja też długotrawłe unieruchomienie. W różnych sytuacjach ludzie ludzie powstrzymują się od oddawania moczu. Dzieci zajęte zabawą wprost nie maja na to czasu. Trzeba zwracać baczną uwagę i wyrabiać w dziecku nawyk dbania o komfort pęcherza. Przetrzymywanie moczu jest następną przyczyną niekorzystnych zmian prowadzących z czasem do kamicy nerkowej.

Torbielowatość nerek

Jest wadą uwarunkowaną genetycznie, czasem powtarzającą się w rodzinie. na szczęście zdarza się rzadko. w jednej lub obu nerkach występują cystowate twory, które z czasem mogą doprowadzić do ciężkiego uszkodzenia miąższu nerek i ich niewydolności. W około 7 procentach przypadków torbielowatość nerek to wada rozpoznawana tylko w jednej nerce, podczas gdy druga jest zupełnie prawidłowa.

Niedorozwój jednej nerki

Jest to wada wykrywana w czasie badania USG oraz innych badań przy okazji różnych problemów zdrowotnych. Nie jest ona odczuwalna, bo drugi, dobrze działający organ przejął jej funkcje. Zmiany mogą dotyczyć wielkości lub nieprawidłowej budowy miąższu nerkowego, ze znacznym upośledzeniem pracy nerki. Wtedy pada termin: dysplazja nerki.

Dystopia nerki

Jest to utrwalone nieprawidłowe położenie nerek, zwykle w miednicy, często połączone z dysplazją. Towarzyszyć jej może przemieszczenie nerki na stronę przeciwną (tzw. nerka wędrująca). Rozpoznanie tej wady ma najczęściej miejsce, jeśli występują zaburzenia w odpływie moczu z towarzyszącymi im zakażeniami układu moczowego.

Wodonercze

Przyczyną wodonercza jest utrudniony odpływ moczu z miedniczki spowodowany różnego rodzaju przeszkodami: podmiedniczkowym zwężeniem moczowodu lub zwężeniem go w innym miejscu, upośledzoną drożnością z powodu obecności zastawek. Przewlekły zastój moczu w miedniczce doprowadza do jej balonowego rozszerzenia.

Moczowód podwójny

Zdwojenie moczowodu może być całkowite lub częściowe. W około 20 procentach przypadków występuje obustronnie. Przeważnie oba moczowody maja niezależne miedniczki i układy kielichowo-miedniczkowe. Ujścia pęcherzowe moczowodów podwójnych ulegają często przemieszczeniu. położenie ujścia poza pęcherzem i cewką nazywa się pozazwieraczowym. jest to jedna z przyczyn moczenia mimowolnego u dzieci. Aby tę wadę wyeliminować, lekarze decydują się na częściowe wycięcie nerki wraz z dodatkowym moczowodem.

Odpływ pęcherzowo – moczowy

Przy prawidłowej budowie, kiedy wzrasta ciśnienie pęcherzowe w czasie oddawania moczu, ujścia pecherzowo-moczowe ulegają zamknięciu, a skurcz trójkąta pęcherza powoduje równoczesne otwarcie ujścia pęcherzowego cewki i wypieranie moczu na zewnątrz. Przy odpływie pecherzowo-moczowodowym mocz cofa się częściowo do moczowodu. Po zakończeniu mikcji, czyli oddawania moczu, ten mocz z powrotem spływa do pęcherza, zalega w nim, co sprzyja namnażaniu bakterii. Przy wystąpieniu zakażenia pojawia się zagrożenie uszkodzenia miąższu nerki, co może upośledzić czynności nerki. Porównując częstotliwość występowania ta wada zajmuje poczesne miejsce. ma jeszcze jedną przykrą cechę: jest trudna do uchwycenia i może się zdarzyć, że lekarz przez jakiś czas leczy skutki, a więc zakażenie bakteryjne układu moczowego, a nie przyczynę ich powstawania. Pediatrzy przestrzegają, że e wypadku moczenia nocnego u dzieci powyżej 4 roku życia powinno się wykonać uretocystografię mikcyjną - aby wykluczyć ewentualność wystąpienia u małego pacjenta tego wrodzonego defektu układu moczowego.