Wniosek o rentę rodzinną.pdf

ZUS Rp-2

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ

(przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z „Informacją” zamieszczoną w dalszej części formularza)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data sporządzenia wniosku

Data wpływu wniosku do ZUS

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

pieczątka pracodawcy i podpis

pieczątka i podpis pracownika ZUS

I. Dane zmarłego ubezpieczonego – emeryta-rencisty*

1. Nazwisko osoby zmarłej

2. Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)

................................................................................................

.................................................................................................

3. Inne używane nazwiska

4. Pierwsze imię

5. Drugie imię

................................................................................................

.........................................

6. Imię ojca

7. Imię matki

................................................................................................

............................................ .....................................................

8. Da t a i mi ejsce ur od zenia

9. Data i mi ejsce śm ie rci

–

.......................................

–

........................................

dzień-miesiąc-rok

miejscowość, państwo

dzień-miesiąc-rok

miejscowość, państwo

10.

11.

Płeć

6 kobieta

6 mężczyzna

Obywatelstwo.........................................................................

12. Stan cywilny

6 panna/kawaler 6 zamężna/żonaty

6 rozwiedziona/y 6 w separacji

6 wdowa/wdowiec

13. Numer ewidencyjny PESEL

14. Numer Identyﬁ kacji Podatkowej NIP

6 posiadał nr NIP

15. Numer dowodu osobistego lub paszportu

6 nie posiadał nr NIP

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(wpisać tylko w przypadku braku nr PESEL lub NIP)

–

16. Zawód

Kod zawodu

(objaśnienie poniżej)**

17. Czy osoba zmarła była członkiem Otwartego Funduszu Emerytalnego: 6 Tak 6 Nie

18. Czy osoba zmarła zgłaszała wniosek o ustalenie kapitału początkowego: 6 Tak 6 Nie

Jeśli TAK, należy wpisać oddział ZUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jeśli NIE – patrz → Informacja pkt 12

19. Czy osoba zmarła miała ustalone prawo do emerytury – renty – emerytury pomostowej – świadczenia przedemerytalnego – zasiłku

przedemerytalnego – nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego*: 6 Tak 6 Nie

Jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego, który wydał decyzję (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy

MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna Ministerstwa

Sprawiedliwości) oraz numer świadczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jeśli NIE – patrz → Informacja pkt 8

* niepotrzebne skreślić

** – Jeżeli wniosek sporządza pracodawca , to wpisuje nazwę i kod zawodu zgodnie z „Klasyﬁ kacją Zawodów i Specjalności” wprowa-

dzoną rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 grudnia 2002 r. (Dz.U. Nr 222, poz. 1868). Przy określaniu

zawodu należy uwzględnić zakres i charakter czynności wykonywanych przez pracownika.

– Jeżeli wniosek wypełnia osoba ubiegająca się o rentę rodzinną bez udziału pracodawcy , to podaje tylko nazwę wykonywanego przez

zmarłego zawodu. Kod zawodu uzupełni ZUS.

20. Czy śmierć ubezpieczonego była następstwem wypadku przy pracy: 6 Tak 6 Nie

Jeśli TAK, należy dołączyć protokół powypadkowy lub kartę wypadku.

Czy śmierć ubezpieczonego była następstwem wypadku w drodze do pracy – z pracy, który miał miejsce przed dniem 1 stycznia 2003 r.:

6 Tak 6 Nie

Jeśli TAK, należy dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

Czy w sprawie wypadku było prowadzone dochodzenie: 6 Tak 6 Nie

Jeśli TAK, należy podać organ prowadzący dochodzenie (np. prokuratura, policja) i sygnaturę akt (dotyczy tylko wniosków o rentę po

osobach, które nie miały ustalonego prawa do renty z tytułu wyżej wymienionego wypadku) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Czy śmierć ubezpieczonego była następstwem choroby zawodowej: 6 Tak 6 Nie

Jeśli TAK, należy dołączyć ostateczną decyzję właściwych organów inspekcji sanitarnej stwierdzającą istnienie choroby zawodowej.

II. Członkowie rodziny ubiegający się o rentę

(jeżeli o rentę rodzinną wnioskują dwie lub więcej pełnoletnie osoby, np. wdowa, rodzice, dziecko, należy wypełnić dodatkowo załącznik

ZUS Rp-2a).

1. Dane personalne pełnoletniej osoby ubiegającej się o rentę

1. (jeżeli wśród osób ubiegających się o rentę jest wdowa-wdowiec, należy w pkt 1 podać dane wdowy-wdowca)

1.1 Nazwisko

1.2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)

................................................................................................

.................................................................................................

1.3 Inne używane nazwiska

1.4 Pierwsze imię

1.5 Drugie imię

................................................................................................

.........................................

1.6 Imię ojca

1.7 Imię matki

................................................................................................

.......................................... ......................................................

1.8 Data i miejsce urodzenia

1.9 Data zawarcia związku małżeńskiego

(należy podać, gdy pkt 1 wypełnia wdowa-wdowiec ubiegają-

ca(y) się o rentę)

–

.....................................

–

dzień-miesiąc-rok

miejscowość, państwo

dzień-miesiąc-rok

1.10 Stopień pokrewieństwa (powinowactwa)

................................................................................................

1.11 Płeć

6 kobieta

6 mężczyzna

1.12 Stan cywilny (dotyczy tylko osób występujących z wnioskiem o przyznanie renty rodzinnej po osobie zmarłej posiadającej okresy

ubezpieczenia za granicą)

6 kawaler/panna 6 żonaty/zamężna 6 rozw iedziony/a 6 w separacji

6 wdowiec/wdowa

1.13

Obywatelstwo .................................................................................................................................. .....................................................

1.14 Numer ewidencyjny PESEL

1.15 Numer Identyﬁ kacji Podatkowej NIP

6 posiadam nr NIP

6 nie posiadam nr NIP

–

1.16

Seria i numer dowodu osobistego-paszportu* .....................................................................................................................................

(podać w przypadku braku nr PESEL lub NIP)

2. Dane adresowe osoby wymienionej w cz. II pkt 1

2.1 Adres zameldowania na pobyt stały

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

2.2 Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

* niepotrzebne skreślić

2.3 Adres do korespondencji

Państwo

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

...................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

...................................................

2.4 Adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce (wpisać, jeśli osoba ubiegająca się o rentę zamieszkuje aktualnie za granicą)

Kod pocztowy

Poczta

Gmina-Dzielnica

..........................................................

.................................................................................................

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

..........................................................

...............................................

3. Dane personalne małoletniego dziecka/małoletnich dzieci

Imiona, nazwisko

i stopień

pokrewieństwa

w stosunku

do zmarłego

Adres zamieszkania

Wypełnia pracownik ZUS lub płatnik

składek, który kompletuje wniosek

oraz stwierdza zgodność danych

w kolumnie 1-5, na podstawie

przedłożonych dokumentów

Data

i miejsce

urodzenia

Imiona

rodziców

Numer ewidencyjny PESEL

Numer Identyﬁ kacji

Podatkowej NIP

nazwa i nr

dokumentu

data, podpis

i pieczątka

–

6 K

6 M

dzień-miesiąc-rok

..........................................

miejscowość

–

6 K

6 M

dzień-miesiąc-rok

..........................................

miejscowość

–

6 K

6 M

dzień-miesiąc-rok

..........................................

miejscowość

–

6 K

6 M

dzień-miesiąc-rok

..........................................

miejscowość

–

6 K

6 M

dzień-miesiąc-rok

...........................................

miejscowość

–

6 K

6 M

dzień-miesiąc-rok

...........................................

miejscowość

–

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpis wnioskodawcy-pełnomocnika

* niepotrzebne skreślić

III. Wniosek

1. Do ustalenia podstawy wymiaru świadczenia, jakie przysługiwałoby zmarłemu wnoszę o przyjęcie wynagrodzenia – dochodu –

przychodu, stanowiącego(ych) podstawę wymiaru składki na ubezpieczenia społeczne lub na ubezpieczenie emerytalne i rentowe lub

na ubezpieczenie wypadkowe – uposażenia* osiąganego w Polsce:

6 w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych – z ostatnich 20 lat kalendarzowych, poprzedzających rok śmierci osoby, po której

przysługuje renta, tj. od . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . .

6 w okresie 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu społecznemu – ubezpieczeniom społecznym,

poprzedzających rok śmierci osoby, po której wnioskuję o rentę,

6 w okresie faktycznego podlegania ubezpieczeniu,

tj. od . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . .

lub

6 podstawy wymiaru emerytury – renty zmarłego

6 na podstawie przedłożonych dokumentów proszę o wybranie najkorzystniejszego wariantu

(należy zaznaczyć wybrany wariant – patrz → Informacja pkt 9 – 11)

2. Rentę rodzinną proszę przekazywać:

6 do moich rąk

6 do rąk matki – ojca – dotychczasowego opiekuna* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa

6 na mój rachunek w banku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

należy podać pełny numer rachunku bankowego w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)

6 na mój rachunek w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nazwa i adres kasy oraz numer rachunku

6 pod wyżej podany adres: zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*

3. Numer kontaktowy telefonu wnioskodawcy (podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. Oświadczenie

1. Oświadczenie wdowy-wdowca*:

1.1 Czy do dnia śmierci współmałżonka istniała wspólność małżeńska, tj.

— małżonkowie wspólnie zamieszkiwali 6 Tak 6 Nie

— małżonkowie prowadzili wspólne gospodarstwo domowe 6 Tak 6 Nie

1.2 Czy Pan(i) jako:

— małżonek(ka), który(a) nie pozostawał(a) we wspólności małżeńskiej*

— małżonek(ka) rozwiedziony(a)* lub

— małżonek(ka) pozostający(ca) w separacji*

miał(a) w chwili śmierci żony (męża) prawo do alimentów z jej (jego) strony ustalone wyrokiem lub ugodą sądową?

6 Tak 6 Nie

1.3 Czy Pan(i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę – emeryturę pomostową – nauczycielskie świadczenie kompensa-

cyjne – rentę socjalną – świadczenie przedemerytalne – zasiłek przedemerytalny – uposażenie?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia, nazwę i adres organu (wymienionego w cz. I pkt 19) oraz numer świadczenia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.4 Czy Pan(i) pobierał(a) emeryturę – rentę – emeryturę pomostową – nauczycielskie świadczenie kompensacyjne – rentę socjalną –

świadczenie przedemerytalne – zasiłek przedemerytalny – uposażenie?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia, nazwę i adres organu (wymienionego w cz. I pkt 19) oraz numer świadczenia

1.5 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.6 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obo-

zach pracy przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo

zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych – świadczenie pieniężne

przysługujące cywilnym niewidomym oﬁ cerom działań wojennych – świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego – ryczałt

energetyczny?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia, Oddział ZUS oraz numer sprawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.7 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej?

6 Tak 6 Nie

* niepotrzebne skreślić

1.8 Czy Pan(i) po przyznaniu renty zamierza – nie zamierza* osiągać przychody w wysokości:

6 nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia renty

6 powodującej zmniejszenie renty

6 powodującej zawieszenie renty

(patrz → Informacja pkt 13 – 15)

(nie wypełnia osoba uprawniona do emerytury, która ukończyła wiek: 60 lat – kobieta i 65 lat – mężczyzna – patrz → Informacja pkt 16)

2. Oświadczenie rodziców zmarłego (za rodziców uważa się również ojczyma i macochę oraz osoby przysposabiające)

2.1 Czy zmarły przyczyniał się do Pana(i) utrzymania?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać w jaki sposób . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2 Czy Pan(i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę – emeryturę pomostową – nauczycielskie świadczenie kompensa-

cyjne – rentę socjalną – świadczenie przedemerytalne – zasiłek przedemerytalny – uposażenie?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wymienionego w cz. I pkt 19) oraz numer sprawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3 Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) emeryturę – rentę – emeryturę pomostową – nauczycielskie świadczenie kompensacyjne – rentę

socjalną – świadczenie przedemerytalne – zasiłek przedemerytalny – uposażenie?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia, nazwę i adres organu rentowego (wymienionego w cz. I pkt 19) oraz numer świadczenia

2.4 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.5 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obo-

zach pracy przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego – świadczenie pieniężne przysługujące

cywilnym niewidomym oﬁ arom działań wojennych – ryczałt energetyczny?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia, Oddział ZUS oraz numer sprawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.6 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej?

6 Tak 6 Nie

2.7 Czy Pan(i) po przyznaniu renty zamierza – nie zamierza* osiągać przychody w wysokości:

6 nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia renty

6 powodującej zmniejszenie renty

6 powodującej zawieszenie renty

(patrz → Informacja pkt 13 – 15)

(nie wypełnia osoba uprawniona do emerytury, która ukończyła wiek: 60 lat – kobieta i 65 lat – mężczyzna – patrz → Informacja pkt 16)

3. Oświadczenie pełnoletniego dziecka

3.1 Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) rentę – rentę socjalną – uposażenie?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia, nazwę i adres organu rentowego (wymienionego w cz. I pkt 19) oraz numer sprawy . . . .

3.2 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej?

6 Tak 6 Nie

3.3 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.4 Czy Pan(i) po przyznaniu renty zamierza – nie zamierza* osiągać przychody w wysokości:

6 nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia renty

6 powodującej zmniejszenie renty

6 powodującej zawieszenie renty

(patrz → Informacja pkt 13 – 15)

(nie wypełnia osoba uprawniona do emerytury, która ukończyła wiek: 60 lat – kobieta i 65 lat – mężczyzna – patrz → Informacja pkt 16)

4. Oświadczenie osoby sprawującej opiekę nad małoletnim dzieckiem/małoletnimi dziećmi

4.1 Czy dziecko ma ustalone uprawnienia do renty?

6 Tak 6 Nie

Jeżeli tak, podać imię i nazwisko dziecka, nazwę i adres organu (wymienionego w cz. I pkt 19) oraz numer świadczenia . . . . . . . .

5. Numer ewidencyjny (PESEL) ojca-matki* małoletniego(ch) dziecka(i)

Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) ojca-matki* małoletniego(ch) dziecka(i) – – –

(wypełnić w przypadku, gdy do renty uprawnione są małoletnie dzieci, a renta wypłacana jest do rąk ojca-matki, który(a) nie posiada

prawa do renty)

Do wniosku załączam: . . . . . . . . . dowodów oraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem(am)

zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika

* niepotrzebne skreślić