Nazwa i adres organu podatkowego
...................................................................
(miejscowość i data)
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH
Nr zaświadczenia
W roku podatkowym . . . . . . . . . . . . .
1. Dochód .........................................zł......gr
2. Podatek należny wyniósł................zł......gr
3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły...........zł......gr
4. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...........zł.....gr
........................................... ........................................................................
(pieczęć urzędowa) (podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska)
* wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu
keler1973