PROCES PIELĘGNOWANIA
Nazwa szpitala:……………………………………………………………………………….
Oddział:………………………………………………………………………………………...
Imię i nazwisko studenta:…………………………………………………………………….
ARKUSZ GROMADZENIA DANYCH O PACJENCIE
I. Dane personalne
Nazwisko i imię ………………………………………………………. Wiek ……….
Stan cywilny ………………………………… Wykształcenie ……………………….
Zawód ……………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania ¨ wieś ¨ miasto
II. Sytuacja zdrowotna pacjenta
Przebyte choroby ..................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….
Choroby współistniejące ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Uczulenia …………………………………………………………………………………
Czynniki ryzyka choroby ………………………………………………………………..
Data przyjęcia do szpitala ………………w trybie: ¨ nagłym ¨ planowanym
Rozpoznanie lekarskie ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...
III. Dane o stanie poszczególnych układów
Układ krążenia:
tętno: częstość ……….. miarowość: tak/nie RR: …………………..
Układ oddechowy:
oddech: częstość ….. charakter: ¨ prawidłowy ¨ patologiczny (rodzaj)………..
tor oddychania ……………. zapach wydychanego powietrza ………………………
duszność: tak/nie ¨ wysiłkowa ¨ spoczynkowa stopień duszności …………
drożność dróg oddechowych ¨ prawidłowa ¨ zaleganie wydzieliny
Układ nerwowy:
stan świadomości: ¨ pełna ¨ senność ¨ zamroczenie ¨ śpiączka
kontakt słowny: ¨ prawidłowy ¨ zaburzenia mowy ¨ brak kontaktu
sen: ¨ prawidłowy ¨ trudności ze snem ( rodzaj)……………………………….
Funkcjonowanie zmysłów:
wzrok: ¨ prawidłowy ¨ niedowidzenie ¨ niewidomy ¨ okulary ¨ soczewki
słuch: ¨ prawidłowy ¨ niedosłuch ¨ głuchota ¨ aparat słuchowy
czucie dotyku: ¨ prawidłowe ¨ ubytki czucia
czucie temperatury: ¨ prawidłowe ¨ ubytki czucia
występowanie bólu: tak/nie charakter ……………………………………………..
lokalizacja ………………………………………………………
Układ pokarmowy:
łaknienie: ¨ prawidłowe ¨ zmniejszone ¨ brak ¨ wzmożone
pragnienie: ¨ prawidłowe ¨ zmniejszone ¨ wzmożone
stan jamy ustnej: ¨ prawidłowy ¨ ubytki zębowe ¨ proteza
¨ zmiany na śluzówkach
połykanie: ¨ prawidłowe ¨ zaburzone
wydalanie stolca: ¨ prawidłowe ¨ zaparcia ¨ biegunki ¨nietrzymanie stolca
dolegliwości dyspeptyczne (rodzaj) ……………………………………………………
Układ moczowy
wydalanie moczu: ¨ prawidłowe ¨ zaburzone (rodzaj)………………………..
Skóra:
czystość (ocena) …………………………………………………………………………
zmiany w stanie skóry (rodzaj, lokalizacja) ……………………………………………
włosy, paznokcie: czystość (ocena) ……………………………………………………
Stan odżywienia:
ciężar ciała (kg) ……………… wzrost (cm) …………… wskaźnik BMI ……………
należna masa ciała ……………………………………………………………………..
Ocena zagrożenia odleżynami (wg skali): …………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
IV. Stan psychiczny
nastrój: ¨ wyrównany ¨ obniżony ¨ podwyższony
uzasadnienie (przyczyna)………………………………………………………………
V. Sytuacja rodzinno – społeczna:
mieszkanie: ¨ sam(a) ¨ z rodziną ¨ placówka opiekuńcza
warunki mieszkaniowe (niedogodności) …………………………………………….
Osoba opiekująca się pacjentem w domu:……………………………………………
VI. Przyczyna hospitalizacji
DATA
PROBLEM
PIELĘGNACYJNY
CEL PIELĘGNACJI
PLANOWANIE DZIAŁANIA
REALIZACJA DZIAŁANIA
OCENA WYNIKÓW
med1978