zal_6_recepty17052007.pdf

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR RECEPTY

Recepta

Świadczeniodawca

Pacjent

Oddział NFZ

Uprawnienia

Ch. przewlekłe

PESEL

Rp.

Data wystawienia

dane id. i podpis lekarza

Data realizacji od dnia

Dane podmiotu drukującego

Objaśnienia:

Recepta ma wymiary nie mniejsze niż 90 mm (szerokość) i 200 mm (długość) oraz

nie większe niż 110 mm (szerokość) i 215 mm (długość).

Druga strona recepty pozostaje pusta.

Dane niezbędne do wystawienia recepty, o których mowa w § 3 ust. 1

rozporządzenia, umieszcza się na recepcie w następujących miejscach:

1) dane dotyczące upoważnionego podmiotu - w części oznaczonej napisem

„Świadczeniodawca";

2) dane dotyczące pacjenta - w części oznaczonej napisem „Pacjent". W przypadku

pacjentów, którzy uzyskali świadczenie zdrowotne na podstawie przepisów o

koordynacji, poniżej adresu pacjenta umieszcza się numer poświadczenia o prawie

do świadczeń zdrowotnych, a w przypadku braku poświadczenia - numer

identyfikacyjny znajdujący się na dokumencie uprawniającym do korzystania ze

świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji;

3) numer PESEL, a w przypadku dziecka do pierwszego roku życia, nieposiadającego

numeru PESEL albo niemożności ustalenia tego numeru – numer PESEL jednego z

rodziców, a w przypadku cudzoziemca – numer paszportu lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość – w części oznaczonej napisem „Pacjent”;

4) identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu - w części oznaczonej napisem

„Oddział NFZ";

5) symbol państwa, w którym znajduje się instytucja właściwa dla osoby korzystającej

ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji - w części oznaczonej napisem

"Oddział NFZ";

6) kod uprawnień dodatkowych pacjenta - w części oznaczonej napisem

"Uprawnienia";

7) kod uprawnień, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. e rozporządzenia - w części

oznaczonej napisem „Ch. przewlekłe";

8) dane dotyczące przepisanych leków lub wyrobów medycznych - w części

oznaczonej napisem „Rp.";

9) datę wystawienia recepty – w części oznaczonej napisem „Data wystawienia”;

10) datę realizacji recepty – w części oznaczonej napisem „Data realizacji od dnia”;

11) dane dotyczące osoby wystawiającej receptę – w części oznaczonej napisem

„Dane id. i podpis lekarza”;

12) dane, o których mowa w § 3 ust. 4 rozporządzenia, umieszcza się na recepcie w

następujących miejscach:

a) numer potwierdzający identyfikację pacjenta - w części oznaczonej napisem

„Pacjent",

b) numer recepty - po prawej stronie napisu „Recepta".

13) dane, o których mowa § 2 ust. 4 rozporządzenia, umieszcza się na dole recepty

w części oznaczonej napisem „Dane podmiotu drukującego”.

Wszystkie kody kreskowe umożliwiające automatyczny odczyt danych umieszcza się

w dolnej części obszaru oznaczonego napisem „Rp.".

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: