Oświadczenie dla celów podatkowych oraz ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego
1. Nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Imiona: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Nazwisko rodowe: …………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………….
5. Adres zameldowania: ……………………………………………………………………………………………………………………..
6. Seria i numer dowodu osobistego oraz data wystawienia i przez kogo: …………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Data urodzenia: ………………………………………………… 8. Miejsce urodzenia: …………………………………….
9. Imię ojca: ……………………………………………………….. 10. Imię matki: ……………………………………………….
11. PESEL: ……………………………………………………………. 12. NIP: …………………………………………………………….
13. Informacja dotycząca zatrudnienia i posiadanych uprawnień w zakresie ubezpieczenia społecznego:
a) Miejsce, adres, wymiar czasu pracy stałego zatrudnienia: …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
· Zarobki powyżej najniższego miesięcznego wynagrodzenia TAK ………………………………………
· Zarobki poniżej najniższego miesięcznego wynagrodzenia TAK ………………………………………..
b) Jestem uprawniony do emerytury, renty ustalonej decyzją ZUS, znak z dnia: …………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Jestem studentem, uczniem szkoły ponad podstawowej do ukończenia 26 roku życia, nazwa i adres placówki: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
d) Jestem objęty odrębnymi przepisami w zakresie ubezpieczenia społecznego (wymienić z jakiego tytułu): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Na podstawie przedłożonej w pkt. 13 informacji oświadczam, że z tytułu niniejszej umowy:
a) Wnoszę o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem społecznym TAK, WNOSZĘ
b) Nie wnoszę o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem społecznym NIE WNOSZĘ
14. Nazwa i adres Urzędu Skarbowego: …………………………………………………………………………………………………
15. Informuję, że posiadam rachunek bankowy i na ten rachunek proszę przelewać należności z tytułu niniejszej umowy:
a) TAK, nazwa banku i numer rachunku: ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b) NIE posiadam rachunku bankowego.
Wrocław, dnia …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….
(pieczęć i podpis przyjmującego oświadczenie) (podpis składającego oświadczenie)
KonradDTC