Zał. Nr 1
............................................................................................
(datownik)
ilość załączników ..............................................................
podpis ................................................................................
Zał. Nr 2
Lp.
Określenie sprawy
Termin załatwienia
Pismo przydzielono /podpis odbiorcy/
Uwagi o załatwieniu
Nazwa jednostki organizacyjnej lub nazwisko interesanta
Pismo
data
znak
1
2
3
4
5
6
7
8
...
gfab