WYWIAD ŚRODOWISKOWY.pdf

Nr karty…………………….

WYWIAD ŚRODOWISKOWY

1. Dane ogólne

a) imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………

b) data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..…

c) obecny adres zam. rodziców lub opiekunów ……………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

d) obecna szkoła, klasa/ew. poprzednia szkoła, klasa ……………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

e) miejsce pobytu dziecka: dom, internat …………………………………………………....

f) czy dziecko było w żłobku: nie, tak (jakim?) ……………………………………………..

g) czy dziecko chodziło do przedszkola: nie, tak (jakiego?) ………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

2. Dane o rodzicach:

a) imię i nazwisko ojca ………………………………………………………………………

b) wykształcenie, zawód wykonywany ……………………….. wiek ………………………

c) imię i nazwisko matki ………………………………………. wiek ……………………...

d) wykształcenie , zawód wykonywany ……………………………………………………...

3. Warunki środowiskowo materialne:

a) wysokość zarobków ojca i matki ………………………………………………………….

b) liczba osób na utrzymaniu ………………………………………………………………...

c) liczba i wiek dzieci ………………………………………………………………………..

d) warunki mieszkaniowe: ilość izb …………………… liczba osób ………………………

warunki sanitarne (mieszkanie suche, ciepłe, jasne, wyposażenie) ………………………

……………………………………………………………………………………………..

4. Przebieg nauki szkolnej:

a) kiedy zaczęło chodzić do szkoły ………………………………………………………….

b) czy przed pójściem do szkoły było uczone liter, liczb ……………………………………

c) w której klasie jest obecnie ……………….. które kl. powtarzało ……………………….

d) od kiedy są trudności w nauce i jakie (czytanie, pisanie, rachunki) …………………….

…………………………………………………………………………………………….

e) czy dziecko ma pomoc w nauce …………………………………………………………..

f) uczy się chętnie, pod przymusem …………………………………………………………

g) jak zachowuje się na terenie szkoły ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Pasłęku Strona: 1 z 2

5. Dane o zachowaniu się dziecka:

a) nerwowość, płaczliwość i zanoszenie, niecierpliwość, wybuchowość, nieopanowanie,

natręctwa, triki, obgryzanie paznokci, itd. (od kiedy?) …...................................................

……………………………………………………………………………………………..

b) zaburzenia naczynioruchowe, czerwienienie się i bladnięcie, wstrząsanie się przy

hałasach itp. ………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

c) objawy i rozwój zaburzeń psychicznych (zmiana zachowania się, nastrój, urojenie,

tendencje do samouszkadzania się, do samobójstw, itp.) …………………………………

……………………………………………………………………………………………...

d) zaburzenia charakterologiczne, kłamstwo, kradzieże, wagarowanie, ucieczki z domu,

palenie papierosów, picie alkoholu ……………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

e) kontakt z sadem dla nieletnich (z jakiego powodu?) ……………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

f) czy przebywało w domu dziecka, zakładach wychowawczych, poprawczych (kiedy

z jakiego powodu?) ………………………………………………………………………

g) stosunki wzajemne z otoczenie, (zaczepność, kłótliwość, skłonność do bójek,

wybuchowość i upór, ustępliwość, dobre współżycie z rodzeństwem i rówieśnikami,

lękliwość (podkreślić) …………………………………………………………………….

h) stosunek do obowiązków domowych (czy chętnie pomaga w domu, czy ma

zainteresowania do prac fizycznych) ……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….

i) ulubione zabawy i zabawki dziecka, zainteresowania ……………………………………

……………………………………………………………………………………………..

j) czy woli towarzystwo dzieci młodszych, rówieśników, czy dorosłych (podkreślić) ..........

..............................................................................................................................................

k) usposobienie dziecka (pogodne, żywe, ruchliwe, apatyczne, pobudliwe, zmienne

w nastrojach ……………………………………………………………………………....

6. Uwagi o osobie udzielającej wywiadu: …...………………………………………………

………………………………………………………………………………………………...

……………………..

Data

………………………………………

(podpis przeprowadz. wywiad)

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Pasłęku Strona: 2 z 2

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: