Czy śmierć mózgu jest śmiercią całego człowieka?
Ks. Artur Jerzy KATOLO
„Wobec współczesnych kryteriów upewniania się o śmierci – zarówno wobec oznak „mózgowych”, jak i wobec tradycyjnych oznak kardiologiczno–oddechowych – Kościół nie wypowiada się za określoną opinią naukową, ale ogranicza się do nakazu odpowiedzialności ewangelicznej wobec danych nauk medycznych według chrześcijańskiej perspektywy unitarnej koncepcji osoby, podkreślając dysonanse i ewentualne sprzeczności, które mogłyby zaistnieć w przypadku zarzucenia poszanowania godności osoby ludzkiej.”
W tej perspektywie, można stwierdzić, że współczesne kryterium upewniania się o śmierci, to znaczy, całkowite i nieodwracalne ustanie jakiejkolwiek aktywności mózgu, jeżeli jest w sposób dokładny stwierdzone, nie wydaje się być przeciwny istotnym elementom poprawnej koncepcji antropologicznej. W konsekwencji, pracownik sanitarny, na którym spoczywa odpowiedzialność zawodowa o takim upewnieniu się, może bazować na tym kryterium w celu osiągnięcia, w poszczególnych przypadkach, ten stopień bezpieczeństwa w ocenie etycznej, który doktryna moralna klasyfikuje przy pomocy terminu „pewność moralna”, pewność, która jest konieczna e wystarczająca w celu podjęcia działań w sposób etycznie poprawny. Jedynie w obecności takiej pewności będzie moralnie usprawiedliwione podjęcie koniecznych procedur technicznych w celu pobrania organów do transplantacji, po uprzednim otrzymaniu zgody od samego dawcy lub też jego prawnych reprezentantów.
Współczesne możliwości transplantacji organów ludzkich mających na celu ratowanie zagrożonego życia, nasuwają szereg wątpliwości i pytań dotyczących źródła pozyskiwania tychże organów. Jednym z kluczowych problemów, które elektryzuje świat nie tylko medycyny, ale również bioetyków, socjologów i prawników, jest śmierć mózgowa. Zagadnieniem, które wywołuje najwięcej kontrowersji jest pytanie, czy stwierdzenie ustania funkcji mózgowych można uważać za śmierć całego organizmu człowieka? Gdyby bowiem okazało się, że śmierć mózgowa jest śmiercią całego człowieka, to wówczas fakt, że ktoś, kto znajduje się w stadium życia wegetatywnego, pozwalałby na pobieranie narządów koniecznych do transplantacji. Inaczej jednak przedstawia się to zagadnienie, gdy przyjmie się, że stwierdzenie braku funkcji mózgowych nie jest jeszcze śmiercią całego organizmu ludzkiego. Zadaniem niniejszego opracowania będzie próba znalezienia odpowiedzi na pytanie postawione w tytule.
Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia w „Karcie pracowników służby zdrowia” (Watykan 1995) stwierdza: „Należy jednak upewnić się co do zgonu osoby, by uniknąć sytuacji, w której prowokuje się śmierć lub nawet tylko ją antycypuje w celu późniejszego pobrania narządów. Pobranie narządów z ciała zmarłej osoby jest uprawnione, jeśli poprzedzone jest stwierdzeniem pewnej śmierci dawcy. Wynika stąd obowiązek «podjęcia środków wykluczających traktowanie osoby jako zmarłej wpierw nim z pewnością stwierdzi się jej zgon». Do takiego orzeczenia wystarczy stwierdzenie śmierci mózgu dawcy. Polega ona na «nieodwracalnym ustaniu wszelkiej czynności mózgu». Po pewnym stwierdzeniu śmierci mózgu, to jest po należnej weryfikacji, można przystąpić do pobrania narządów. Można także w sztuczny sposób zastępować funkcje organizmu celem zachowania narządów w stanie spełniającym wymogi przeszczepu” (n. 87).
We Włoszech, dla przykładu, prawo numer 644/75 w artykule 4 określa następujące symptomy, które pozwalają się upewnić o śmierci mózgowej człowieka: stan głębokiej komy (wraz z występowaniem atonii mięśniowej, brakiem reakcji mięśni szkieletowych unerwianych przez nerwy czaszkowe, obojętność na bodźce podeszwowe, brak reakcji gałki ocznej na impuls świetlny – wszystkie te objawy muszą występować równocześnie), brak samodzielnego oddechu przez okres minimum dwóch minut po zastosowaniu oddychania sztucznego, brak aktywności elektrycznej mózgu (zarówno naturalnej jak i prowokowanej). Narodowy Komitet Bioetyki we Włoszech (Comitato Nazionale di Bioetica – CNB) śmierć biologiczną człowieka definiuje jako „całkowite i nieodwracalne ustanie zdolności organizmu do samodzielnego utrzymania jedności funkcjonalnej”. W ten sposób CNB pozostawia możliwość stwierdzenia śmierci na podstawie różnych kryteriów: anatomicznych, klinicznych, biologicznych, kardiologicznych i neurologicznych. Można więc wnioskować, iż chodzi o stwierdzenie śmierci organizmu ludzkiego na płaszczyźnie wielu kryteriów fizjologiczno–anatomicznych.
Odnośnie do zagadnienia śmierci mózgowej, CNB zauważa, iż przez ten rodzaj śmierci rozumie się organiczne uszkodzenie mózgu, które nie pozwala na przywrócenie jego funkcjonowania; ten stan (śmierci mózgowej) przybierając ostrą formę prowadzi do stanu nieodwracalnej komy (wówczas konieczne jest sztuczne podtrzymywanie krążenia krwi w organizmie, aby nie doszło do zatrzymania się pracy serca na skutek niedotlenienia). Należy podkreślić w tym miejscu, że dla CNB śmierć kory mózgowej nie jest jeszcze stanem śmierci mózgu. W przypadku śmierci kory mózgowej, pień mózgu nadal żyje i pozostają aktywne centra regulujące funkcjonowanie procesów metabolicznych (np. oddychanie autonomiczne). Dlatego w przypadku obumarcia kory mózgowej (cortical death lub higher brain death) nie można mówić o śmierci mózgowej jako takiej; śmiercią mózgu określa się dopiero moment obumarcia pnia mózgu (brain–stem death).
Opinia CNB w sprawie uznania momentu śmierci mózgu została przyjęta przez wielu bioetyków włoskich. Przykładem może być S. Leone z Sycylijskiego Instytutu Bioetyki (Istituto Siciliano di Bioetica – ISB), który stwierdza, że śmierć kory mózgowej nie oznacza śmierci człowieka. Zdaniem tegoż autora, organizm ludzki należy uznać za martwy, gdy cały mózg (czyli kora i pień mózgu) jest martwy, a przez to zostaje utracona jedność funkcjonalna żywego organizmu. Podobny pogląd w swoich ustaleniach wyraża również A. G. Spagnolo z Instytutu Bioetyki Wydziału Medycyny i Chirurgii „A. Gemelli” Katolickiego Uniwersytetu „Sacro Cuore” w Rzymie.
Według E. Chiavacciego w tradycji teologiczno–filozoficznej śmierć pojmowana jest jako oddzielenie się duszy od ciała. Ciało przestaje być widzialnym znakiem podmiotowego „ja”. W tradycji biologiczno–medycznej śmiercią nazywa się nieodwracalne ustanie funkcji oddechowych i krążeniowych. Dopóki organizm posiada zdolność samodzielnego oddychania i utrzymywania krążenia krwi, dopóty uważany jest za żywy. Zdolność utrzymywania oddechu oraz krążenia krwi zależy od szeroko rozumianej aktywności mózgu. Dlatego w dzisiejszej medycynie mówi się o śmierci organizmu ludzkiego w momencie ustania funkcjonowania mózgu, pomimo sprawnego działania układu oddechowo–krwionośnego. Moment śmierci mózgu jest końcem aktywności życiowej ciała ludzkiego jako organizmu. Ciało, w którym stwierdzono śmierć mózgu stanowi „sumę organów i tkanek nie połączonych ze swoim jedynym centrum regulacyjnym: mnogość jednostek odseparowanych, w których może nadal istnieć życie spontaniczne lub indukowane [�], ale nie jest już aktywnym organizmem jako organizm. Ciało przestaje być znakiem „ja”, przestaje być znakiem obecności osoby. Pozostaje jednak do wyjasnienia problem, co należy przyjąć za śmierć mózgu (śmierć kory, czy też pnia mózgu?) oraz czy o statusie osoby ludzkiej decyduje posiadanie sprawnie działającego mózgu?
Wyrażenie „śmierć mózgowa” dla Chiavacciego posiada dwojakie znaczenie:
1) całkowita i nieodwracalna utrata specyficznie ludzkiej aktywności mózgu (czucie, komunikacja, samoświadomość) – utrata tego rodzaju aktywności związana jest ze śmiercią kory mózgowej (pień mózgu nadal pozostaje żywy);
2) nieodwracalna utrata całkowitej aktywności mózgu (włącznie z pniem mózgu).
W pierwszym przypadku mózg traci jedynie część swoich funkcji – nadal pozostają aktywne funkcje wegetatywne. W drugim zaś przypadku następuje całkowite ustanie funkcjonowania mózgu. Odnośnie do pierwszego przypadku można mówić o śmierci organizmu jako niemożności spełniania funkcji specyficznie ludzkich; w drugim zaś – następuje „koniec” organizmu jako całościowo zunifikowanego systemu organów i funkcji. Dlatego, zdaniem tegoż autora, system unifikujący organów i funkcji, który znajduje swoje odniesienie w mózgu, jest wciąż organizmem. Obecność jedynie funkcji wegetatywnych w organizmie nie dyskredytuje człowieka jako osoby. Utrata jednej lub wielu aktywności specyficznie ludzkich nie niszczy jeszcze jedności organizmu, który utrzymuje swoją ciągłość biologiczną, nawet po utracie zdolności do wykonywania specyficznie ludzkich aktów; ten sam organizm wciąż istnieje (w czasie i przestrzeni), chociaż już w sposób jedynie wegetatywny. Nie można więc uważać ustania funkcji specyficznie ludzkich za śmierć biologiczną organizmu. Stan śmierci mózgowej pozwala jedynie na zaniechanie uporczywej terapii, czyli wyrażenie zgody na naturalny bieg rzeczy – nadejście śmierci, która jednak nie może być identyfikowana z momentem śmierci mózgu
J. Seifert w swoim referacie pt. „On the human soul and its relation to the body” wygłoszonym podczas Third International Symposium on Coma and Death (Hawana, Kuba, 22 – 25 luty 2000) poszukuje odpowiedzi na pytanie, czy śmierć mózgu może w sposób dostateczny tłumaczyć śmierć człowieka? Czy w ogóle dusza ludzka może być utożsamiana z mózgiem? Problem zostaje dodatkowo wzmocniony o zagadnienie czy człowiek, który znajduje się w stanie śmierci mózgowej, a przez to utracił świadomość, reprezentuje sobą jakąś „niższą jakość życia”, czy też nadal przysługuje mu status osoby ludzkiej. Na te pytania J. Seifert stara się znaleźć odpowiedź poprzez analizę filozoficzną relacji na płaszczyźnie ciało – dusza.
Punktem wyjścia w referacie Seiferta są argumenty na rzecz istnienia pierwiastka duchowego (duszy) w człowieku. Autor istnienie duszy w człowieku dowodzi na podstawie argumentów wynikających ze specyficznej świadomości człowieka (człowiek jako świadomy podmiot aktów, które nie dają się zredukować jedynie do płaszczyzny materialnej – myślenie, akty woli, uczucia wyższe; osoba ludzka jako jedność ciała i duszy). Następnie przechodzi do analizy relacji istniejących pomiędzy duszą a ciałem (język ciała, ciało jako „medium” w komunikacji wewnętrznych, duchowych aktów człowieka ze światem go otaczającym; dusza jako „forma corporis”). Ostatnim zagadnieniem poruszonym przez Seiferta jest godność osoby ludzkiej. Godność ta nie może być sprowadzana jedynie do aktów samoświadomościowych, lub jak chcą utylitaryści (np. P. Singer) jedynie do zdolności odczuwania bólu i przyjemności. Godność człowieka jako osoby opiera się na jego indywidualnej naturze, samoświadomości i zdolności do spełniania specyficznie ludzkich aktów, godności moralnej (świat wartości moralnych odkrywany przez człowieka) oraz na zdolności „w dawaniu samego siebie” (świadomy, racjonalny i wolny akt osoby). Po dokonaniu analizy w wymienionych aspektach, Seifert dochodzi do wniosku, że stawianie znaku równości pomiędzy śmiercią mózgu (oraz bezpowrotną utratą świadomości) a śmiercią człowieka jest bezpodstawne. W tym miejscu autor powołuje się na referat D. A. Shewmona wygłoszony podczas tegoż samego sympozjum.
D. A. Shewmon jako neurolog w swoim referacie pt. „The «critical organ» for the «organism as a whole»: lessons from the lowly spinal cord”, koncentruje się na medycznej stronie zagadnienia, które można określić pytaniem: czy śmierć mózgu jest fizjologiczną śmiercią organizmu ludzkiego? Czy mózg rzeczywiście pełni rolę integrującą czynności fizjologiczne organizmu, a w związku z powyższym, czy można mówić o mózgu jako o „krytycznym organie” ciała ludzkiego?
Zdaniem Shewmona bark aktywności mózgu (śmierć mózgowa) nie zawsze oznacza utratę jedności funkcjonalnej organizmu. Jeżeli śmierć mózgu miałaby być równoznaczna z „dezintegracją” organizmu, wówczas brak wpływu mózgu na organizm powinien wypływać z fizycznego lub funkcjonalnego rozłączenia na płaszczyźnie organizm – mózg. Generalnie, przecięcie węzłu karkowego (cervicomedullary junction) oraz wagotomia (vagotomy) przynosi te same efekty somatyczno–fizjologiczne jak śmierć mózgowa. Jedyną różnicą pozostaje fakt świadomości, która w przypadku śmierci mózgowej zostaje utracona. Jednak utrata świadomości nie może sama w sobie determinować określenia, czy ktoś jest jeszcze żywy, czy już umarły. Kryterium świadomości w odniesieniu do człowieka jako „essere rationale” nie ma większego znaczenia. Nie mówi się o kimś, że jest martwy tylko dlatego, iż znajduje się w stanie komy, lub utracił w sposób całkowity zdolności poznawcze; z punktu widzenia biologii człowiek pozbawiony świadomości nadal pozostaje żywym organizmem. Jeśli śmierć mózgowa miałaby oznaczać śmierć całego organizmu, zdaniem Shewmona, to poprawniej byłoby mówić, że organizm nie jest biologiczną całością.
Według Shewmona, z punktu widzenia fizjologii nie można mówić o mózgu jako „centralnym integratorze” funkcjonowania innych organów. Ustanie aktywności mózgu jest śmiertelnym uszkodzeniem, ale nie może być ono porównywalne „per se” ze śmiercią ciała. Żywy organizm nie posiada żadnego „integratora” czynności fizjologicznych, ale jest sam w sobie „integracją” tychże czynności; żywy organizm stanowi holistyczną własność wynikającą ze zmiennego oddziaływania na siebie poszczególnych części tegoż organizmu. Jeżeli więc śmierć mózgu ma być utożsamiana ze śmiercią, to wówczas śmierć musi być rozumiana w nie–biologicznym sensie. Dlatego, jak zauważa Shewmon, dyskusja nad momentem śmierci musi przejść na płaszczyznę filozoficzną, gdyż z punktu widzenia fizjologii śmierć mózgu nie oznacza wcale śmierci organizmu jako całości (death of the human „organism as a whole”).
W świetle przedstawionych opinii należy wysnuć wniosek, że dzisiejszy stan wiedzy nakazuje daleko posuniętą ostrożność w określaniu momentu śmierci biologicznej człowieka. Kryterium śmierci mózgu (zarówno kory jak i pnia) nie może być jedynym kryterium na podstawie którego określa się śmierć całego organizmu ludzkiego. Gdyby uznać śmierć mózgu za jedyne kryterium śmierci organizmu człowieka, to jak należy zaszeregować – z punktu widzenia biologicznego – dzieci z wrodzonym wodogłowiem, lub dzieci rodzące się z bezmózgowiem. Czy są to istoty żywe, czy też nie? Jeżeli tak okaleczonym istotom ludzkim przyznaje się status istoty żywej – na podstawie sprawnie funkcjonującego układu krwionośno–oddechowego – to czy smierć mózgu jest dostatecznym kryterium do tego, aby wyrokować o śmierci organizmu człowieka (wszak funkcje wegetatywne mogą być utrzymywane samodzielnie, w sposób niezależny od funkcjonowania centralnego układu nerwowego,a dokładniej – niezależnie od aktywności mózgu). Gdyby jednak okazało się – w toku dalszych badań – iż śmierć mózgowa nie jest jeszcze śmiercią całego organizmu, to praktykę pobierania narządów do transplantacji od osób ze stwierdzoną śmiercią mózgu (gdy funkcje wegetatywne nadal są utrzymywane przez organizm), należy uznać za eutanazję.
Nota o autorze:
Ks. Dr Artur Jerzy KATOLO,ur. 10.09.1967 w Lublinie, teolog moralista, bioetyk. Pracownik Instytutu Jana Pawła II Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, redaktor kwartalnika „ETHOS”. Autor „ABC bioetyki” (Lublin 1997) oraz „Embrion ludzki – osoba czy rzecz?” (Lublin – Sandomierz 2000). W latach 1997–2000 wykładowca bioetyki i teologii moralnej w Scuola di Formazione Teologica w San Miniato (Włochy).
dancistino