Augustynek Andrzej - Uzależnienie od czynności.doc

Uzależnienie od czynności

Andrzej Augustynek

dr Andrzej Augustynek - psycholog kliniczny, twórca Ośrodka Psychologiczno – Psychiatrycznego w Krakowie, biegły sądowy. Prowadzi badania nad osobowościowymi determinantami uzależnienia od Internetu. Interesuje się hipnozą, sugestią, psychoterapią, uzależnieniami, nerwicami, pamięcią i technikami negocjacji.

Można uzależnić się praktycznie od wszystkiego (alkoholu, nikotyny, kawy, herbaty, narkotyków, lekarstw, a także od kosmetyków, operacji plastycznych, czekolady, pracy, seksu, hazardu, telewizji, komputera, internetu, szachów i wielu innych). Sfrustrowany człowiek poszukuje sposobów, aby oderwać się myślami, choćby na chwilę, od przykrych wydarzeń dnia codziennego.

O ile na temat uzależnienia od alkoholu czy innych środków psychoaktywnych opublikowano wiele znaczących prac naukowych to stosunkowo niewiele jest pozycji traktujących o uzależnieniach od czynności. Brakuje wiedzy dotyczącej czynników sprzyjających ich rozwojowi oraz mechanizmów warunkujących ich powstanie oraz przebieg. Nie opracowano skutecznych i równocześnie specyficznych metod profilaktyki i leczenia, a wiedza i poglądy na ten temat są ciągle fragmentaryczne i pełne sprzeczności. Pierwszym uzależnieniem czynnościowym, które znalazło się w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych, był patologiczny hazard. Natomiast obecnie bardzo rozpowszechnionymi są uzależnienia komputerowe.

Hazard

Słowo hazard wywodzi się z języka arabskiego i oznacza kostkę do gry lub grę w kości. W potocznym rozumieniu hazard pojmuje się jako ryzykowne przedsięwzięcie (ryzykowanie), którego wynik zależy głównie od przypadku, lub grę o pieniądze. Hazard był znany już w starożytności. Jego popularność w ostatnich dekadach znacznie wzrosła. Przyczyniła się do tego legalizacja hazardu w USA (1931 rok) i dynamiczny rozwój światowej stolicy hazardu Las Vegas. Najwięcej grających jest w USA. 82% dorosłych Amerykanów bierze udział w grach losowych, a obrót kasyn w roku 2009 oszacowano na ponad 64 miliardów dolarów. Z danych National Council on Problem Gambling (Woronowicz 2009) wynika, że w roku 2003 około 2 milionów dorosłych obywateli USA (około 1% społeczeństwa) spełniało kryteria patologicznego hazardu. Dla 4-6 milionów (2-3%) hazard stanowi poważny problem, a kolejne 8 milionów jest zagrożone tym problemem. 24% badanych miało pierwszy kontakt z hazardem jeszcze przed 18-tym rokiem życia. 11% Amerykanów w wieku poniżej 20 lat gra hazardowo dwa i więcej razy w tygodniu. Wyższy odsetek uzależnionych (nawet dziesięciokrotnie), w porównaniu z ogólną populacją, obserwuje się w grupie amerykańskich weteranów wojennych.

W klasyfikacji popularności hazardu drugie miejsce zajmuje Europa, a najwięcej na gry hazardowe wydają Francuzi - 2,5 miliarda euro, w dalszej kolejności Niemcy i Brytyjczycy (po ok. 1 miliarda). Do najbardziej popularnych form hazardu należą w Europie różnego typu losowe gry liczbowe (np. totolotek), loterie (zwłaszcza telefoniczne), automaty do gry (tzw. "jednoręcy bandyci"), bingo, ruletka, gry w karty (głównie poker i black jack) oraz w kości, wyścigi konni i psów, zakłady bukmacherskie. Za formę hazardu uważane jest także inwestowanie na giełdzie, konkursy audiotele, a nawet tzw. zdrapki.

Gry hazardowe są dostępne także w internecie. Przykładowo tylko w Polsce gra około 1 miliona internautów, którzy wydają na ten cel ponad 10 milionów złotych miesięcznie. W naszym kraju problem patologicznego hazardu dotyczy w przybliżeniu 3? populacji czyli około 120 000 osób (Woronowicz, 2009).

E-hazard ma szereg sprzyjających uzależnieniu cech: stwarza uczestnikom poczucie anonimowości, daje stały i niekontrolowany dostęp do kasyn internetowych (także dla dzieci i młodzieży), nie ma ograniczenia czasowego. Strukturę polskiego rynku gier i zakładów bukmacherskich w roku 2004 przedstawiono w tabeli poniżej.

Tabela 1.

Struktura polskiego rynku gier i zakładów wzajemnych w roku 2004 

Źródło: Ogińska-Bulik (2010).

Według Custera (1980), patologiczny, kompulsywny hazard jest destrukcyjnym, niebezpiecznym i potencjalnie śmiertelnym zaburzeniem. Kompulsywni hazardziści to ludzie, którzy utracili kontrolę nad swoim zachowaniem. Hazard jest najważniejszą rzeczą w ich życiu, jest postępującą chorobą, która okalecza każdy aspekt życia hazardzisty. W miarę jak kontynuują uprawianie hazardu, ich rodziny, przyjaciele i pracodawcy stają się negatywnie tym dotknięci. W dodatku, kompulsywni hazardziści mogą angażować się w takie działania jak kradzieże, kłamstwa, defraudacje, które są niezgodne z ich moralnymi standardami. Kompulsywni hazardziści nie mogą przestać grać bez względu na to, jak bardzo by chcieli lub jak bardzo próbowali.

O uzależnieniu od hazardu mówimy wówczas, kiedy jego uprawianie powoduje różne życiowe problemy, a osoba dotknięta nim, pomimo tych problemów, nie przestaje grać.

Custer (1980) opisał sześć typów hazardzistów:

1.     gracze profesjonalni - wypełniają swoje życie graniem, które staje się ich zawodem, mają duże umiejętności w tym zakresie; kontrolują zarówno ilość pieniędzy wydawanych na hazard, jak też czas poświęcany na grę; charakteryzuje ich również cierpliwe czekanie na najlepszą okazję wygranej, nie rozpoznaje się u nich cech uzależnienia od hazardu;

2.     gracze antyspołeczni - wykorzystują nielegalny hazard jako sposób zdobycia pieniędzy: często bywają uwikłani w ustawianie zakładów lub granie fałszywymi kośćmi lub znakowanymi kartami, także nie są to nałogowcy;

3.     gracze okazjonalni - uprawiają hazard w celach rekreacyjnych, towarzyskich i rozrywkowych; gra jest dla nich formą odpoczynku, dlatego nie oddziałuje negatywnie na obowiązki rodzinne, społeczne czy zawodowe;

4.     gracze hobbystyczni - inwestują wiele czasu w gry, które są głównie formą relaksu i rozrywki; takie osoby sytuują hazard w hierarchii ważności zaraz po rodzinie i pracy, często hazard dla nich staje się nałogiem;

5.     gracze ucieczkowi - uprawiają hazard, by poczuć ulgę i uciec od lęku, depresji, złości, nudy czy osamotnienia; gry losowe stanowią dla nich rodzaj "środka przeciwbólowego czy euforycznego"; czasami ich nałóg porównywany jest z uzależnieniem ucieczkowych alkoholików;

6.     gracze kompulsywni - to ludzie, którzy utracili kontrolę nad swoimi zrachowaniami; hazard jest dla nich najważniejszą sprawą w życiu; nałogowe granie to postępujące uzależnienie, które wywołuje szkody we wszystkich sferach życia, jak również w życiu bliskich; uzależnieni gracze nie mogą przerwać uprawiania hazardu, niezależnie od tego, jak bardzo tego pragną.

Patologiczny hazard (hazard przymusowy) został uwzględniony w ICD-10 - rozdział piąty Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, w podrozdziale Zaburzenia nawyków i popędów. Znajdujemy tam następującą definicję hazardu: „jest to zaburzenie, które polega na często powtarzającym się uprawianiu hazardu, który przeważa w życiu człowieka ze szkodą dla zobowiązań społecznych, zawodowych, materialnych i rodzinnych”.

Motywem do uprawiania patologicznego hazardu jest potrzeba przeżywania silnego napięcia, jakie pojawia się podczas gry. Wygrana zwiększa poczucie mocy i popycha do dalszej gry. Przegrana powoduje chęć odegrania się, a to z kolei stymuluje do dalszej gry, mimo strat, jakie ona przynosi.

Paradoksalne jest to, że wielu hazardzistów jest bardziej usatysfakcjonowanych z przegranej niż wygranej, bowiem przegrana zmusza ich do odgrywania się i uzasadnia dalszą grę, a tym samym umożliwia nieprzerwane przeżywanie stanów silnego napięcia psychicznego (Woronowicz 2009).

Robinson i Berridge (2001) stwierdzili, że hazard uzależnia człowieka w tym samym stopniu i w podobny sposób jak substancje psychoaktywne. Hazardzista, mimo racjonalnych przesłanek do zaprzestania gry o pieniądze, gra dalej, a gdy to mu się uniemożliwi, odczuwa objawy zespołu abstynencyjnego. Każdy hazardzista musi pamiętać, że nawet po wielu latach przerwy w kontakcie z czynnikiem uzależniającym w tym przypadku hazardem ponowne wykonanie czynności, od której organizm jest uzależniony przywraca pełne objawy nałogu.

Z opublikowanych w 2000 roku badań (Woronowicz 2009) wynika, że problem patologicznego hazardu w Stanach Zjednoczonych dotyczy ok. 2,5 do 3,5 mln osób dorosłych oraz ok. 1,1 mln osób w wieku dojrzewania. Osoby te, w porównaniu z ogólną populacją, częściej palą tytoń i częściej nadużywają alkoholu.

Najbardziej uzależniającymi spośród gier hazardowych są: automaty do gry, bingo, ruletka, poker, Black Jack, różne odmiany totolotka, wyścigi konne oraz gonitwy psów. Gry hazardowe zadomowiły się też w Internecie, gdzie można grać, korzystając z karty kredytowej.

Tak jak każde uzależnienie, patologiczny hazard rozwija się w kilku fazach (Petry 2005):

·         faza zwycięstw (granie okazjonalne, fantazjowanie na temat wielkich wygranych, coraz częstsze ryzykowanie rosnących kwot),

·         faza strat (mimo przegranych i rosnących długów u hazardzisty występuje chęć odegrania się),

·         faza desperacji (narastające długi powodują panikę; presja wierzycieli popycha często ku przestępstwom, zaciąganiu kredytów i pożyczek zwykle na lichwiarskich warunkach),

·         faza utraty nadziei (dominuje u hazardzisty poczucie beznadziejności, ma on tendencje do działań autodestrukcyjnych).

W ostatnich latach hazardziści coraz częściej przenoszą się do wirtualnej rzeczywistości. Dzięki internetowi mogą realizować swój nałóg, nie wychodząc z domu. LaBrie i współpracownicy (2008) na podstawie analizy informacji przedstawionych przez urzędy fiskalne w USA udokumentowali fakt dużego wzrostu obrotów kasyn internetowych kosztem kasyn tradycyjnych. Ich zdaniem osoby uzależnione od ruletki, automatów lub pokera coraz częściej przenoszą się w świat wirtualnego hazardu.

Do podobnych wniosków doszedł Griffiths (2003), którzy wykazał, że liczba osób uzależnionych od hazardu i zgłaszających się na terapię w USA nie zmieniła się w ostatnich latach. Natomiast zmienia się ich struktura. Maleje liczba osób nałogowo uprawiających hazard w kasynach, zwiększa się ilość hazardzistów internetowych grających samotni.

Osoby uzależnione od hazardu mogą szukać pomocy u specjalistów od innych uzależnień, a także pomocy w grupach samopomocowych. W Polsce funkcjonują grupy anonimowych hazardzistów, których celem jest udzielanie wsparcia osobom uzależnionym od hazardu. W przeważającej ilości przypadków na terapię hazardziści zgłaszają się dopiero wtedy gdy ich sytuacja materialna staje się tragiczna, niestety najczęściej w sposób nieodwracalny, gdyż do końca swojego życia nie mają szans na spłacenie długów. Zagadnieniem motywów podejmowania leczenia przez hazardzistów zajęli się między innymi Chevalier i Griffiths (2004) .

Tabela 2.

Motywy podjęcia terapii przez hazardzistów 

Źródło: opracowanie własne.

Motywy te z kolei przekładały się na wyrażane przez graczy nadzieje dotyczące leczenia. Oczekiwali oni na otrzymanie specjalistycznego wsparcia u wykwalifikowanych specjalistów w zakresie pokonania nałogu (Chevalier,. Griffiths 2004).

Celem zespołu skupionych specjalistów wokół S. Chevaliera było wyjście naprzeciw tym oczekiwaniom. Podstawowym założeniem leczenia było to, że w okresie terapii a także po jej zakończeniu konieczna jest całkowita abstynencja, która dotyczy nawet biernego obserwowania gier hazardowych. Graczom zostały zaoferowane zróżnicowane formy wsparcia. Leczenie trwające od 5 do 28 dni mogło mieć postać hospitalizacji w specjalistycznej klinice, lub też mieć formę leczenia ambulatoryjnego, umożliwiającego wykonywanie pracy zawodowej przy równoczesnym korzystaniu ze wszystkich dostępnych form klinicznego. Leczenie przybierało formy:

·         Terapii grupowej, dzięki której pacjent mógł dostrzec, że w problemach z hazardem nie jest jedyny, co pozwalało mu zobiektywizować własną sytuację poprzez jej odniesienie do problemów innych. Poza tym przykład osób, którym udaje się trwać w abstynencji jest ważnym czynnikiem motywacyjnym do pracy nad samym sobą.

·         Terapia indywidualna (opisana poniżej).

·         Specjalistyczne wsparcie dla osób bliskich graczowi (współuzależnionych) - w formie indywidualnej i grupowej psychoterapii.

·         Wsparcie w sferze finansowej - zróżnicowane formy doradztwa finansowego dotyczące aspektów prawnych zadłużenia, zarządzania finansami, zabezpieczenia środków dla rodziny, możliwości uzyskania pomocy rządu, a także wsparcie ze strony pracownika socjalnego, doradcy zawodowego itp.

·         Grupy samopomocy - najczęściej oparte na 12 krokach wspólnoty Anonimowych Hazardzistów.

·         Farmakoterapii - ponieważ kliniczne badania osób uzależnionych od hazardu wykazały u nich objawy depresji i obniżonego poziomu serotoniny stosuje się też w ich leczeniu podawanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Skuteczna w tych przypadkach okazała się Fluwoksamina w dawce do 200 mg na dobę oraz Paroksetyna w dawce 50 mg na dobę, które były dobrze tolerowane oraz skuteczniejsze niż placebo w zmniejszaniu objawów i poprawie całościowego stanu klinicznego, mierzonego za pomocą wystandaryzowanych narzędzi. Stosowano także z dobrymi rezultatami naltrekson, który głównie używa się w terapii alkoholizmu.

·         Wsparcie po zakończeniu programu terapeutycznego - terapeuta trzykrotnie w ciągu roku po ukończeniu terapii kontaktuje się z pacjentem (3, 6 i 12 miesięcy od zakończenia leczenia - są to miesiące, podobnie jak w uzależnieniach od substancji psychoaktywnych, największego zagrożenie recydywą nałogu).

Osobom, które szczególnie obawiały się powrotu do gry, proponowano alternatywne formy zapobiegania nawrotom - m.in. uczestniczenie w grupie samopomocy, regularne spotkania towarzyskie byłych graczy oraz warsztaty wspierające utrzymanie zdolności panowania nad nałogiem.

Terapia indywidualna poprzedzana była przeprowadzeniem badania diagnostycznego dokonywanego podczas dwóch spotkań w oparciu o wywiad kliniczny oraz testy psychologiczne. Celem badania była ocena, czy pacjent wymaga terapii, czy granie jest podstawowym jego problemem psychicznym oraz jaki jest poziom motywacji osoby do leczenia. Spotkania te były także poświęcone zbudowaniu relacji z terapeutą opartej na zaufaniu. W przypadku zdiagnozowania współuzależnień lub współistniejącej choroby psychicznej pacjent był kierowany na konsultację do odpowiedniego specjalisty. Właściwa terapia została oparta na podejściu poznawczym zakładającym, że błędne przekonania gracza dotyczące szansy na wygraną prowadzą go do tego, iż mimo kolejnych przegranych wierzy w szansę "odegrania się" i kontynuuje grę. Skoro zatem błędne przekonania generują motywację do gry, to należy zastąpić je myślami racjonalnymi i w ten sposób osłabić chęci do nieracjonalnych zachowań. Terapię poznawczą uzupełniały techniki behawioralne, do których należało m.in. uczenie unikania sytuacji ryzykownych oraz rozwiązywania problemów finansowych. Kolejne spotkania indywidualne poświęcano na dokonanie oceny nabytych umiejętności, dotyczących radzenia sobie z nałogiem oraz wskazanie ewentualnych zmian życiowych, które dokonały się dzięki terapii, która obejmowała w sumie minimum 20 indywidualnych sesji terapeutycznych.

              Badania ewaluacyjne pokazały, że spośród wszystkich uczestników terapii niestety aż 65% przerwało leczenie przed jego ukończeniem, a 72% wróciło do nałogu przed upływem roku (Chevalier, Griffiths. 2004).

              W swojej praktyce psychoterapeutycznej prowadziłem terapię kilku hazardzistów. W latach 2000 - 2011 zgłosiło się do mnie ośmiu hazardzistów i jedna hazardzistka. Wśród nich było: 4 właścicieli firm, 3 przedstawicieli handlowych, makler, piłkarz zawodowy polskiej ekstraklasy, profesor akademii, księgowa.

Przystępując do terapii uważam, że proces leczenia powinien rozpocząć się od uznania przez hazardzistę własnej bezsilności wobec nałogu. Ważne jest usunięcie jego błędnych przekonań (chociażby w zakresie prawdopodobieństwa odegrania się), które przyczyniły się do rozwoju uzależnienia. Celowe jest (jeżeli istnieje jeszcze taka możliwość) przy współpracy rodziny rozwiązanie problemów finansowych hazardzisty. Systematyczna spłata długów przyczynia się do wzrostu poczucia własnej wartości osoby uwikłanej w hazard.

W procesie wyjścia z nałogu, jakim jest hazard, ważne jest także pracowanie nad emocjami, szczególnie lęku, wstydu i poczucia winy. nagradzanie siebie za okresy abstynencji. radzenie sobie ze stresem, a także z sytuacjami monotonii i nudy. Charakterystyczna dla hazardzistów potrzeba poszukiwania silnych doznań emocjonalnych powinna być zaspokajana w innych obszarach.

Terapia polegała na serii spotkań psychoterapeutycznych a także zastosowaniu kilku sesji hipnozy awersyjnej do hazardu. Tylko w czterech przypadkach (2 właścicieli firm, piłkarz i profesor) terapia zakończyła się sukcesem udokumentowanym informacjami od osób im bliskich (abstynencja powyżej roku i brak informacji o powrocie do nałogu w okresie późniejszym). Pozostałe zakończyły się porażką głównie dlatego, że hazardziści tylko dekl...