terapia Castillo Morales.pdf

PRACE POGLĄDOWE

Dent. Med. Probl. 2004, 41 , 3, 537–542

ISSN 1644−387X

A GNIESZKA N ĘCKA 1 , A NNA R EGNER 2 , T ERESA M ATTHEWS −B RZOZOWSKA 1, 3

Ustno−twarzowa terapia regulacyjna (Uttr)

według koncepcji Castillo−Moralesa

u pacjentów z zespołem Downa

Oro−Facial Regulative Therapy (ORT) According

to the Castillio−Morales Method in Patients with Down Syndrome

Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu

Centrum Diagnostyczno−Rehabilitacyjne „Promyk Słońca”, Specjalistyczna Przychodnia Rehabilitacyjna

„Pulsantis”, Zespół Szkół Integracyjnych Nr 11 we Wrocławiu

Zakład Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii Akademii Medycznej w Poznaniu

Streszczenie

W artykule na podstawie przeglądu piśmiennictwa oraz własnych doświadczeń przedstawiono metodę ustno−twa−

rzowej terapii regulacyjnej według Castillo−Moralesa (Uttr). Terapia znajduje zastosowanie u pacjentów zarówno

z osłabionym, jak i wzmożonym napięciem mięśniowym. W pracy omówiono możliwości lecznicze Uttr u pacjen−

tów z zespołem Downa. Uttr koncentruje się na obszarze ustno−twarzowym, normalizując za pomocą manipulacji

manualnych nieprawidłowe napięcie mięśniowe w jak najwcześniejszym okresie życia dziecka. Integralną częścią

kompleksowej terapii jest leczenie ortodontyczne za pomocą płytki stymulacyjnej. Płytka akrylowa w części tyl−

nej jest zaopatrzona w element stymulacyjny w postaci cylindra, który poprawia położenie języka. Terapia wzmac−

nia napięcie mięśni języka, warg i policzków, co wyraźnie poprawia nie tylko funkcję tych mięśni, ale także fizjo−

nomię dzieci ( Dent. Med. Probl. 2004, 41, 3, 537–542 ).

Słowa kluczowe: ustno−twarzowa terapia regulacyjna (Uttr) według Castillo−Moralesa, zespół Downa, płytka sty−

mulacyjna.

Abstract

Authors presented the Castillo−Morales oral regulative therapy based on the review of literature and own experience.

This therapy is useful either for patients with hypotonia or hypertonia of muscles. This report covers treatment

possibilities by means of ORT in patiens with Down syndrome. ORT focuses on oro−facial system thus normali−

zing, by manual manipulations, abnormal muscular tension as soon as possible regarding children life period.

Orthodontic treatment with using of palatal plate is the integral part of therapy. This plate with its dorsal hollow

cylinder stimulates upward and backward movement of tongue. This therapy strengthens tongue, lip and cheek

muscles function, thus considerably improving not only oral functions but children physiognomy as well ( Dent.

Med. Probl. 2004, 41, 3, 537–542 ).

Key words: oro−facial regulative therapy according to the Castillo−Morales method, Down syndrome, palatal plate.

Koncepcja Castillo−Moralesa jest całościową

neurofizjologiczną terapią stosowaną u dzieci i do−

rosłych z hipo− i hipertonią mięśniową. Twórca

oryginalnej terapii, która została rozwinięta

w Centrum Rehabilitacyjnym w Cordobie (Argen−

tyna), pracuje przeszło 30 lat z małymi dziećmi

z zaburzeniami neurologicznymi i sensorycznymi.

Podobnie jak inne metody neurorozwojowe (Bo−

bathów, Vojty), w terapii uwzględnia poszczegól−

ne fazy ruchowego rozwoju dziecka. Za pomocą

stymulacji obszarów neuromotorycznych wyzwa−

la reakcje odruchowe. Aby proces rozwoju dziec−

ka z zaburzeniami neurofizjologicznymi przebie−

gał korzystnie, terapia Uttr powinna rozpocząć się

jak najwcześniej.

Uttr koncentruje się na obszarze ustno−twarzo−

538

A. N ĘCKA , A. R EGNER , T. M ATTHEWS −B RZOZOWSKA

wym, normalizując za pomocą manipulacji manu−

alnych nieprawidłowe napięcie mięśniowe. Obja−

wy zaburzonego napięcia mięśniowego pojawiają

się już w pierwszych tygodniach życia. Najczę−

ściej niemowlę ma trudności z uchwyceniem pier−

si, ssaniem, połykaniem, nie domyka ust, czemu

towarzyszy wzmożone ślinienie. Trudności rucho−

we w zakresie podstawowych funkcji fizjologicz−

nych, takich jak jedzenie i picie, na skutek osłabio−

nego napięcia mięśniowego, prowadzą do zabu−

rzeń mowy.

Dzieci z zespołem Downa należy usprawniać

jak najszybciej stosując gimnastykę leczniczą ca−

łej muskulatury, gdyż postawa i motoryka ciała

wpływają na pracę kompleksu ustno−twarzowego.

Stałemu występowaniu obniżonego napięcia mię−

śniowego u dzieci z zespołem Downa towarzyszą

patologiczne sensomotoryczne sprzężenia zwrot−

ne, z których dziecko czerpie nieprawidłowe in−

formacje na temat ruchu i czucia. Ćwiczenia gim−

nastyczno−logopedyczne odnoszą się do funkcji

mięśni jamy ustnej i twarzy, które wchodzą w bez−

pośrednią interakcję z mięśniami tułowia i koń−

czyn [1].

Najlepsze wyniki terapii można osiągnąć

u niemowląt ze względu na zjawisko „plastyczno−

ści mózgu”, które polega na zdolności modyfikacji

układu nerwowego pod wpływem działania bodź−

ców ze środowiska zewnętrznego [2]. Normalizu−

jąc napięcie poszczególnych grup mięśniowych,

nie dopuszcza się do powstawania wtórnych

zmian anatomicznych, takich jak np. wady zgryzu,

połykania, mowy. Czynniki patogenne warunkują−

ce powstawanie powyższych zaburzeń zestawiono

na rycinie 1.

Obok charakterystycznego obniżonego napię−

cia mięśniowego, u pacjentów z zespołem Downa

występują liczne nieprawidłowości w budowie

czaszki i narządu żucia. U wszystkich dzieci z ze−

społem Downa stwierdza się brachy− lub hiperbra−

chycefalię. W prawie 75% proporcje części cza−

szki mózgowej do trzewiowej zachowują cechy

niemowlęce. Przyczyną jest niedorozwój szczęki

i żuchwy. Kąt żuchwy jest najczęściej rozwarty

130–142

szczęka

początkowo dobra zależność

żuchwa

czynniki patogenne

hipotoniczne m. szyi

wiotki aparat więzadłowy

stawów skroniowo−

−żuchwowych

małe zatoki przynosowe,

hiperplazja migdałków

podniebiennych

i migdałka gardłowego

mała jama ustna

nieprawidłowe

trzymanie głowy,

odchylanie do tyłu

duży lub gruby język

hipotonia m. żujących

nacisk języka na dolną

wargę i żuchwę

żuchwa

przemieszczona do

przodu

opadanie żuchwy

zwężenie górnych dróg

oddechowych, oddychanie

przez usta

żuchwa przemieszczona

do przodu

jako następstwo występują:

nietypowa czynność

połykania

Ryc. 1. Czynniki patogenne warunkujące powsta−

wanie zaburzeń wtórnych połykania i mowy

(schemat z kursu Castillo−Moralesa, 1998)

Fig. 1. Pathological factors prerequisite for speech

and swallow secondary disorders (scheme origina−

ted by Castillo−Morales, 1998)

zaburzenia mowy

, gałąź żuchwy jest krótka. Występuje

wyraźne skrócenie i zwężenie szczęki [3]. W obrę−

bie narządu żucia obserwuje się u pacjentów z ze−

społem Downa najczęściej hipoplastyczną szczę−

kę, z wysokim, krótkim i zwężonym podniebie−

niem oraz przodozgryz rzekomy [4]. W uzębieniu

stwierdza się dużą skłonność do próchnicy i cho−

rób przyzębia. Zęby wyrzynają się w nieprawidło−

Ustno−twarzowa terapia regulacyjna u pacjentów z zespołem Downa

539

wej kolejności i z opóźnieniem. U 25–40% pa−

cjentów z zespołem Downa obserwuje się wrodzo−

ny brak jednego lub większej liczby zębów [5].

U około 30% dzieci z zespołem Downa obser−

wuje się upośledzenie upowietrznienia i niedoro−

zwój zatok czołowych, prawie w 60% stwierdza

się brak upowietrznienia zatok szczękowych. Za−

toki przynosowe mogą być w ogóle nieobecne lub

słabo wykształcone, bezpowietrzne, co wpływa na

ich łatwe zablokowanie [3, 6]. Ograniczenie prze−

pływu powietrza przez jamę nosową (na skutek

nieprawidłowości anatomicznych) oraz jamę ustną

(w wyniku przesunięcia między wargi hipotonicz−

nego języka) powoduje obniżenie tylnej części ję−

zyka, co w wymierny sposób zwiększa powierzch−

nię jamy ustno−gardłowej i nosowo−gardłowej. Po−

wstająca w ten sposób wokalizacja jest słaba, nie−

prawidłowo realizowana i o nadmiernie charakte−

rze nosowym, wynikającym z nieprawidłowości

sprzężenia ustno−gardłowo−nosowego [1].

Ważną rolę w prawidłowym przebiegu ustno−

−twarzowej terapii regulacyjnej metodą Castillo−

−Moralesa pełnią czynności przygotowujące nie−

mowlęcy narząd artykulacyjny do mówienia. Na−

leżą do nich: karmienie piersią, stosowanie masa−

ży intraoralnych przed karmieniem, masaż ze−

wnętrzny pobudzający pracę mięśni mimicznych

i mięśni żucia, prawidłowe karmienie sztuczne,

kontrola prawidłowego połykania i oddychania

z wykorzystaniem technik manualnych oraz zasto−

sowanie płytek przedsionkowych, płytek podnie−

biennych i innych aparatów ortodontycznych.

Punkty neuromotoryczne twarzy są obszarem

reakcji, na którym za pomocą stymulacji dotyko−

wej proprioreceptorów są wyzwalane określone

ruchowe odpowiedzi mięśniowe. Zabiegi te powo−

dują uaktywnienie mięśni, biorących udział w po−

łykaniu, żuciu i artykulacji. Stymulacji manualnej

są poddawane następujące punkty na twarzy:

punkt gładzizny, punkt kąta oka, punkt skrzydełka

nosa, punkt wargi górnej, punkt kąta ust, punkt

bródki, punkt dna jamy ustnej [1] (ryc. 2).

Ryc. 2. Punkty neuromotoryczne twarzy według Ca−

stillo−Moralesa; 1 – punkt gładzizny, 2 – punkt kąta

oka, 3 – punkt skrzydełka nosa, 4 – punkt wargi gór−

nej, 5 – punkt kąta ust, 6 – punkt bródki, 7 – punkt

dna jamy ustnej

Fig. 2. Localization of the neuromotorical points on

the face according to Castillo−Morales; 1 – glabella

point, 2 – the most external point of the orbicular rim,

3 – alare point, 4 – upper lip point, 5 – labial angle

vertex, 6 – chin point, 7 – oral bottom point

kach dochodzi do podniesienia brwi w wyniku

skurczu mięśnia czołowego, z punktem stałym na

czepcu ścięgnistym ( galea aponeurotica ).

Punkt kąta oka

Lokalizacja: zewnętrzny kąt oka na wysokości

skrzyżowania włókien górnej i dolnej powieki.

Stymulacja: jednoczesne pobudzanie obu

punktów opuszkami palców wskazujących z roz−

ciągnięciem, uciskiem i wibracją równocześnie

w kierunku: grzbietowo−doczaszkowo−dośrodko−

wym w celu wzmocnienia aktywności powiek dol−

nych (rozszerzania, otwierania i domykania),

grzbietowo−doogonowo−dośrodkowym do wzmoc−

nienia aktywności powiek górnych oraz grzbieto−

wo−dośrodkowym do jednoczesnego rozszerzania

i aktywności obu powiek.

Reakcja: obustronne zamykanie powiek przez

skurcz mięśni okrężnych oka.

Punkt gładzizny

Lokalizacja: środkowa część nasady nosa.

Stymulacja: rozciąganie, ucisk i wibracja

w kierunku grzbietowo−czaszkowym opuszką pal−

ca wskazującego.

Reakcja: obustronne zamykanie powiek z na−

stępującym po sobie otwieraniem przez skurcz

mięśnia okrężnego oka z punktem stałym w kącie

wewnętrznym oka, powstanie poziomych zmar−

szczek w obszarze nasady nosa przez skurcz mię−

śnia prostego, z punktem stałym na nasadzie nosa

– ta reakcja nie jest stała; w niektórych przypad−

Punkt skrzydełek nosa

Lokalizacja: z obu stron skrzydełek nosa na

wysokości punktu wcięcia nosa ( incisura nasalis ).

540

A. N ĘCKA , A. R EGNER , T. M ATTHEWS −B RZOZOWSKA

Stymulacja: oba punkty pobudzane w tym sa−

mym czasie palcami wskazującymi w kierunku

grzbietowo−boczno−czaszkowym lub ogonowym

przez rozciąganie, uciskanie i wibrację.

Reakcja: podnoszenie skrzydełek nosa i roz−

szerzenie przednich nozdrzy, co powoduje skurcz

mięśnia dźwigacza wargi górnej i skrzydełek nosa.

Stymulacja: kciukiem lub palcem wskazują−

cym lub środkowym rozciąganie, uciskanie i wi−

bracja w kierunku grzbietowo−doczaszkowym.

Reakcja: podniesienie kości gnykowej i języ−

ka przez zaktywizowanie mięśni nadgnykowych,

szczególnie mięśni żuchwowo−gnykowych.

Powyższy szczegółowy opis stymulacji punk−

tów neuromotorycznych twarzy nie upoważnia

osoby zainteresowanej do prowadzenia samodziel−

nej stymulacji, może być wykonywana po profe−

sjonalnym przeszkoleniu przez terapeutę metody

Castillo−Moralesa. Dzieci niepełnosprawne z usz−

kodzeniami neurologicznymi mają najczęściej za−

burzone napięcie mięśniowe warg, języka i podnie−

bienia miękkiego. Aby usprawnić te mięśnie, sto−

suje się dodatkowo ćwiczenia wewnątrz jamy ust−

nej. Należy zachować następującą kolejność ćwi−

czeń: masaż dziąseł, podniebienia i języka.

Integralną częścią terapii według Castillo−Mo−

ralesa jest leczenie czynnościowe płytką stymula−

cyjną [7–9]. Możliwe jest także zastosowanie in−

nych aparatów ortodontycznych [10]. Celem le−

czenia ortodontycznego jest wyeliminowanie za−

burzeń funkcji języka oraz usprawnienie niewy−

dolnego mięśnia okrężnego ust (ryc. 3). Uzyskuje

się dzięki temu poprawę ssania, połykania, artyku−

lacji, oddychania przez nos oraz uaktywnienie

mięśni mimicznych twarzy. Aparat jest wykonany

na indywidualnym modelu gipsowym, składa się

z cienkiego korpusu akrylanowego, na którym jest

wykonany element stymulacyjny w postaci cylin−

dra o średnicy 4–5 mm (ryc. 4). Cylinder ten, róż−

nego kształtu, jest umieszczony centralnie, w linii

szwu podniebiennego bądź ekscentrycznie, w za−

leżności od lokalizacji obszaru języka, który ma

być stymulowany. Kształt, wielkość cylindra mo−

że być zmieniana w zależności od potrzeb leczni−

czych. Innym elementem pobudzającym mięsień

okrężny ust jest specjalne wymodelowanie części

przedsionkowej płyty aparatu w postaci pogrubień

oraz rowkowań (te elementy nie występują zawsze

w aparacie). U pacjentów z prawidłową pozycją

spoczynkową języka oraz z dobrym napięciem

mięśnia okrężnego ust jest możliwe zastosowanie

różnych ruchomych stymulatorów (np. ruchome

elementy metalowe lub akrylanowe) w celu pro−

wokowania rozmaitych ruchów artykulacyjnych

języka [11]. Polecane jest wprowadzenie płytki ja−

ko elementu terapii jak najwcześniej, już w pierw−

szym roku życia. Aparat utrzymuje się u pacjen−

tów bezzębnych na zasadzie przyssania, a u star−

szych pacjentów wykonuje się różne elementy

utrzymujące w postaci klamer Adamsa, groto−

wych, węgierskich itp. Szybko zmieniające się

warunki zębowo−wyrostkowe wymagają częstych

kontroli aparatu i jego zmiany, nawet kilkakrotnie

w ciągu roku. Dobre utrzymanie aparatu u pacjen−

Punkt wargi górnej

Lokalizacja: powierzchnia wargi górnej w linii

pośrodkowej ciała.

Stymulacja: opuszka palca wskazującego kła−

dzie się na całą wargę górną, naciągając, uciskając

i wibrując w kierunku grzbietowo−ogonowym,

przy czym palec wskazujący lekko odwraca się na

zewnątrz w końcowej fazie stymulacji.

Reakcja: wysunięcie i podniesienie do przodu

i do góry środkowej części górnej wargi przez

skurcz mięśnia okrężnego, dźwigacza wargi gór−

nej i skrzydełek nosa.

Punkt kąta ust

Lokalizacja: obustronnie kąciki ust.

Stymulacja: rozciąganie, uciskanie i wibracja

w kierunku: grzbietowo−doczaszkowo−dośrodko−

wym, opuszkami palców wskazujących w celu

rozszerzania i domykania wargi dolnej, grzbieto−

wo−doogonowo−dośrodkowo w celu wzmocnienia

wargi górnej oraz grzbietowo−dośrodkowym dla

jednoczesnego rozszerzenia i kurczenia mięśnia

okrężnego warg.

Reakcja: lekkie wysunięcie do przodu i ułoże−

nie w fałdę (usta złożone do gwizdania) górnej

i dolnej wargi w wyniku skrócenia mięśnia okręż−

nego warg.

Punkt bródki

Lokalizacja: bruzda wargowo−bródkowa.

Stymulacja: należy pamiętać, aby palec wskazu−

jący był ułożony na podbródku w celu utrzymania

zamkniętych ust w czasie stymulacji. Stymulację

osiąga się uciskając i wibrując opuszką kciuka

w kierunku grzbietowo−doogonowym.

Reakcja: przez symetryczne kurczenie się mię−

śnia bródkowego osiąga się podniesienie dolnej

wargi i skóry bródki.

Punkt dna jamy ustnej

Lokalizacja: zewnątrzustnie w okolicy środ−

kowej część dna jamy ustnej.

Ustno−twarzowa terapia regulacyjna u pacjentów z zespołem Downa

541

Ryc. 5. Dotylne przesunięcie języka po założeniu aparatu

Fig. 5. Backward lingual movement once the appliance

is placed

Ryc. 3. Niewydolność mięśnia okrężnego ust u pa−

cjentki z zespołem Downa

Fig. 3. Oral muscle incompetence in patient with

Down syndrome

Ryc. 4. Konstrukcja płytki stymulacyjnej

Fig. 4. Palatal plate construction

Ryc. 6. Poprawa napięcia mięśnia okrężnego ust i wy−

razu twarzy pacjenta po założeniu aparatu

Fig. 6. Improvement of oral muscle and patient’s phy−

sionomy once the appliance is placed

tów bezzębnych trwa krótko ze względu na wyrzy−

nanie kolejnych grup zębowych, co wymaga do−

stosowania aparatu, a czasami jego odstawienia na

czas wyrzynania zębów. Po wyrznięciu się zębów

mlecznych pojawiają się znów korzystne warunki

do dobrego utrzymania aparatu. Zazwyczaj pa−

cjenci szybko przyzwyczajają się do aparatu i do−

brze go tolerują. Poleca się w pierwszym okresie

po oddaniu aparatu noszenie go 1–2 godziny

dziennie, a po 2 tygodniach adaptacji cały dzień.

Inni autorzy polecają noszenie aparatu 2–3 razy

dziennie przez około godzinę [11]. Aparat powi−

nien być noszony zawsze w czasie dnia pod kon−

trolą opiekunów. Efekt leczniczy często jest wi−

doczny już po założeniu aparatu, język wycofuje

się w kierunku punktu stymulacyjnego (ryc. 5),

usta zwierają, twarz ma inny wyraz (ryc. 6). Decy−

zję o stosowaniu aparatów podejmuje lekarz pe−

diatra z logopedami i ortodontami.

Wspieranie rozwoju ustno−twarzowego meto−

dą Castillo−Moralesa obejmuje: prawidłowe kar−

mienie, masaże ustno−twarzowe i gimnastykę

leczniczą całego ciała.

Wprowadzenie terapii w pierwszym roku ży−

cia pozwala zaoszczędzić dziecku i jego rodzicom

długotrwałych ćwiczeń logopedycznych, często

mało skutecznych w okresie w pełni utrwalonych

nieprawidłowości.

Piśmiennictwo

[1] C ASTILLO −M ORALES R.: Die orofaziale Regulationstherapie. Kommunikation. Pflaum Verlag München, 1992, 44–62.

[2] D OMAGALSKA M.: Percepcja proprioreceptywna a defekty motoryczne w mózgowym porażeniu dziecięcym. Fi−

zjoterapia 1996, 4, 1–2.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: