Schizofrenia.doc

Schizofrenia (gr. σχίζειν, schizein, "rozszczepić" i gr. φρήν, φρεν-, phrēn, phren-, "umysł", rzadziej stosowana nazwa – choroba Bleulera, łac. Morbus Bleuleri, w skrócie MB) – zaburzenie psychiczne zaliczane do grupy psychoz endogennych. Objawia się upośledzeniem postrzegania lub wyrażania rzeczywistości, najczęściej pod postacią omamów słuchowych, paranoidalnych lub dziwacznych urojeń albo zaburzeniami mowy i myślenia, co powoduje znaczącą dysfunkcję społeczną lub zawodową.

Początek choroby występuje najczęściej we wczesnej dorosłości, dotykając 0,4–0,6%[2][3] populacji. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu z pacjentem, a także na podstawie zaobserwowanego zachowania. Wykrycie schizofrenii nie jest możliwe za pomocą badań laboratoryjnych.

Wyniki badań wskazują na to, że w patogenezie choroby mają znaczenie czynniki genetyczne, wczesne warunki środowiskowe, procesy socjologiczne i neurobiologiczne. Aktualne badania psychiatryczne są skoncentrowane na neurobiologii, lecz nie udało się odnaleźć konkretnej przyczyny organicznej.
Ze względu na często niejednorodny obraz kliniczny powstała hipoteza, że schizofrenia to nie jedno zaburzenie, lecz grupa chorób, dla których stosuje się określenie zbiorcze psychozy schizofreniczne. Z tego powodu Eugen Bleuler określił chorobę jako schizofrenie (liczba mnoga), gdy nazwał zaburzenie. Słowo "schizofrenia" dosłownie oznacza "rozszczepienie umysłu", ale pomimo swojej etymologii, nazwa ta nie oznacza posiadania więcej niż jednej osobowości (tzw. osobowość mnoga, "rozdwojenie jaźni"); według niektórych teorii podstawowym objawem schizofrenii było rozszczepienie (gr. schisis) pomiędzy myśleniem i emocjami, przejawiające się m.in. w ambiwalencji i wycofaniu pacjenta.

W chorobie zwiększona jest aktywność dopaminergiczna w szlaku mezolimbicznym mózgu, co konsekwentnie wykazują różne badania. Szczególną rolę odgrywa tu receptor D2 (układ dopaminergiczny). Podejrzewa się, że jego niewłaściwe funkcjonowanie jest odpowiedzialne za część objawów występujących w tej chorobie. Podstawą leczenia jest farmakoterapia z użyciem środków przeciwpsychotycznych, które działają głównie poprzez hamowanie aktywności dopaminergicznej. Stosowane dawki są zazwyczaj niższe, niż w początkowych dekadach ich używania. Ważną rolę pełnią atypowe neuroleptyki (początkowo klozapina wprowadzona na przełomie lat 70. i 80. XX wieku, obecnie też risperidon, olanzapina i inne). Z jednej strony nie powodują one tak wyraźnych objawów pozapiramidowych, z drugiej strony chronią chorego przed późnymi dyskinezami poneuroleptycznymi na tle wtórnej nadwrażliwości receptora D2. Psychoterapia, zawodowa i społeczna rehabilitacja są także ważne. W poważniejszych przypadkach, gdy istnieje zagrożenie dla osoby chorej lub innych, może być konieczna przymusowa hospitalizacja, chociaż obecnie pobyty w szpitalu są krótsze i mniej częste niż w dawniejszych czasach.

Uważa się, że zaburzenie dotyka pierwotnie zdolności poznawcze, ale znaczenie mają także przewlekłe problemy z zachowaniem i emocjami. U osób ze zdiagnozowaną schizofrenią zwiększone jest prawdopodobieństwo wykrycia zaburzeń współtowarzyszących, takich jak depresja, zaburzenia lękowe, a występowanie nadużywania różnych substancji psychoaktywnych w ciągu całego życia wynosi 40%. Jednakże, w odróżnieniu od depresji jako choroby afektywnej niejako podłożem obniżonego nastroju nie jest smutek, a ogarniająca chorego pustka.

U osób chorych powszechne są problemy społeczne, takie jak długotrwałe bezrobocie, ubóstwo i bezdomność, a ich oczekiwana długość życia jest mniejsza o około 10-12 lat z powodu problemów ze zdrowiem fizycznym oraz sięgającego 10% wskaźnika samobójstw[4]. W schizofrenii spotyka się też najwięcej przypadków ciężkiego samookaleczenia.

Pozycja nozologiczna

Eugen Bleuler (1857–1939) ukuł termin "schizofrenia" w 1908

Nozologiczna pozycja schizofrenii na dzień dzisiejszy nie znajduje ostatecznego rozstrzygnięcia. Wobec nieznajomości etiopatogenezy schizofrenii jednostka ta pozostaje umową kliniczną opartą na podobieństwie objawów i przebiegu zaburzeń, rozpoznawanych za pomocą różnych konwencji diagnostycznych. Wynikają z tego istotne wątpliwości:

·         Czy schizofrenia jest chorobą, czy grupą chorób mających pewne cechy podobne? Za odrębną jednostkę nozologiczną uważa się zespół kliniczny o określonej przyczynie i określonym łańcuchu zależności patogenetycznych, prowadzący poprzez te zależności do stanu klinicznego o charakterystycznych objawach i przebiegu. Różnorodność obrazu klinicznego schizofrenii od początku budziła podejrzenie, że kryją się za nią różne przyczyny i patomechanizmy. W praktyce traktowano schizofrenię jako odrębną chorobę, aktualnie brane są pod uwagę trzy ujęcia:

1. jedna choroba wyzwalana jednym czynnikiem – ujęcie monogeniczne,
2. jedna choroba wyzwalana wieloma czynnikami – ujęcie poligeniczne,
3. wiele odrębnych chorób – ujęcie heterogeniczne.

Obecnie przyjmuje się hipotezę monogeniczną za najmniej prawdopodobną. Według obecnego stanu wiedzy za zasadne uważa się hipotezy poligeniczną albo heterogeniczną, przy czym ostateczne rozstrzygnięcie na korzyść którejś z tych hipotez nie zostało dotychczas wystarczająco udowodnione.

·         Czy schizofrenia jest chorobą endogenną, czyli taką, której nie można przypisać jasno określonych przyczyn?

·         Czy schizofrenia jest zaburzeniem o charakterze postępującym? W przeszłości uważano, że schizofrenia jest efektem procesu zwyrodnieniowego dotyczącego mózgu, zakładając postęp i nieodwracalność zmian, prowadzący do stanu zwanego defektem schizofrenicznym. Obecne dane patomorfologiczne nie potwierdzają toczenia się procesu w mózgu chorych osób, a jedynie wykazują (u części z nich) pewne, dość zresztą różniące się pomiędzy sobą, nieprawidłowości o charakterze niepostępującym. Przyjmuje się, że schizofrenia jest chorobą o charakterze epizodycznym, przy czym epizodyczność ta może przebiegać różnorako:

o        Jeden epizod psychotyczny w ciągu całego życia, po którego ustąpieniu nie stwierdza się żadnych trwałych następstw, zarówno medycznych, jak i społecznych (np. utrata pracy czy przyjaciół).

o        Jeden epizod psychotyczny w ciągu całego życia, po którego ustąpieniu stwierdza się niespecyficzne zmiany w stanie psychicznym, określane przez otoczenie w nieprecyzyjny sposób, np. "jest jakiś inny, to nie ten sam człowiek". Zmiany takie zauważane są jedynie przez osoby znające chorego przed wystąpieniem psychozy, dla pozostałych sprawia on wrażenie osoby zdrowej.

o        Jeden epizod psychotyczny w ciągu całego życia, po którego ustąpieniu stwierdza się istotne zmiany, zarówno pod względem społecznym (ograniczenie kontaktów międzyludzkich, bądź ich zamiana na grupę o niższym statusie społecznym, zaniechanie aktywności zawodowej) jak i psychopatologicznym (zauważalne nieprawidłowości z zachowaniu, kontakcie).

o        Następujące po sobie w różnych okresach czasu epizody psychotyczne, pomiędzy którymi nie obserwuje się istotnych zmian w stosunku do stanu prawidłowego w stanie klinicznym pacjenta.

o        Następujące po sobie w różnych okresach czasu epizody psychotyczne, pomiędzy którymi obserwuje się nieprawidłowości psychopatologiczne (zaburzenia kontaktu, zachowania) i/lub społeczne (wycofanie z kontaktów, albo popadanie w tzw. "złe towarzystwo", co wiąże się np. z nadużywaniem alkoholu, przestępczością).

o        Praktycznie ciągle trwający epizod psychotyczny, zły kontakt słowno-logiczny z chorym, krótkie okresy częściowej poprawy.

Choroba może też mieć przebieg nietypowy; np. wystąpienie kilka epizodów dość znacznie odsuniętych od siebie w czasie (np. 3 epizody w ciągu 25 lat), pomiędzy którymi osoba chorująca nie wykazuje żadnych oznak klinicznych z kręgu psychopatologicznego i utrzymuje swój status społeczny na dotychczasowym poziomie. Epizodyczność przebiegu schizofrenii, w odróżnieniu od procesualności, oznacza, że wystąpienie objawów schizofrenii nie jest jednoznaczne z późniejszym niekorzystnym stanem zdrowia, czy funkcjonowaniem społecznym takiej osoby.

Epidemiologia

W wielu podręcznikach podaje się że na schizofrenię zapada 1% (0,55 -1,6% w zależności od miejsca prowadzonych badań) ogólnej populacji w społeczeństwach cywilizowanych, w równym stopniu kobiety i mężczyźni; a obraz chorobowy nie przedstawia istotnych różnic u obu płci. Wskaźnik chorobowości w oparciu o częściej cytowane źródła wynosi 1,4-4,6 na 1000 mieszkańców, a wskaźnik rocznej zapadalności około 0,2/1000. Pomimo tego, że uznaje się, iż schizofrenia występuje z podobną częstością w różnych częściach świata, to chorobowość różni się pomiędzy państwami, a nawet pomiędzy lokalnymi obszarami; badania J.J. McGrath z 2004 dowodzą znacznych różnic w występowaniu schizofrenii w zależności od badanej populacji (różnice nawet 5-krotne), a mężczyźni chorują 1,4 razy częściej niż kobiety.

Inne badanie prowadzone w Irlandii (Cavan-Monaghan Study, 2002) dało jeszcze bardziej zaskakujący wynik, gdzie okazało się, że kobiety mogą chorować nawet 7,5 razy rzadziej niż mężczyźni. Wynik ten dotyczy przypadków, w których nie było żadnych wątpliwości diagnostycznych. Zachorowania na schizofrenię występują nieco częściej u osób urodzonych w zimie i na wiosnę (przynajmniej na półkuli północnej).

Schizofrenia występuje ze zwiększoną częstością rodzinnie: u krewnego pierwszego stopnia chorego na schizofrenię występuje zwiększone w przebiegu życia ryzyko zachorowania na schizofrenię (3-7% w por. z 0,5-1% w populacji ogólnej). Zaobserwowano zwiększoną zachorowalność u osób u których występowały zaburzenia okołoporodowe, lecz nie udało się się wyjaśnić podłoża tego zjawiska.

Chorzy na schizofrenię stanowią około jednej czwartej pacjentów szpitali psychiatrycznych. Jednak znaczna większość chorych jest nieświadoma swoich objawów i nigdy nie trafia do psychiatry. Schizofrenię uznaje się za jedną z większych przyczyn niepełnosprawności. W badaniu przeprowadzonym w 1999 w 14 państwach psychoza została uznana za 3. najbardziej upośledzający stan, po tetraplegii i otępieniu, a przed paraplegią i ślepotą.

Wiek

Schizofrenia uważana jest za chorobę ludzi młodych (późna adolescencja i wczesna dorosłość), chociaż jej wystąpienie możliwe jest w każdym wieku. Pierwsze objawy ujawniają się zwykle w okresie dojrzewania, a więc wtedy gdy zaczyna się właściwa strukturalizacja osobowości. Najpóźniej ujawnia się postać paranoidalna. Początek choroby występuje typowo wcześniej u mężczyzn niż u kobiet, ze szczytem zachorowań u mężczyzn przypadającym na 20-28 rok życia, a u kobiet na 26–32. Bardzo rzadko dochodzi od zachorowań w wieku dziecięcym lub po 45 roku życia (15% przypadków). Prawdopodobieństwo zachorowania na schizofrenię dziecięcą wynosi mniej niż 1 na 10.000[.

·         W dzieciństwie jednak spotyka się zwykle mniej typowy obraz schizofrenii, z dziwacznością zachowania lub mowy, atakami lęku z omamami itd. Należy jednak pamiętać, że autyzm dziecięcy, przez lata utożsamiany ze schizofrenią, dziś stanowi odrębną jednostkę kliniczną.

·         Schizofrenia która pojawia się po raz pierwszy w okresie pełnej dojrzałości lub starości, okazuje się nierzadko nawrotem; przebyty w młodości epizod chorobowy mógł minąć niepostrzeżenie. Może też wiązać się z okresem przejściowym, zwłaszcza u kobiet, czy też z organicznymi uszkodzeniami mózgu.

Etiologia

Przyczyny schizofrenii wciąż pozostają nieznane. Wiedza o potencjalnych przyczynach, oraz łańcuchach zależności patogenetycznych jest dziś bogatsza niż przedtem, jednak tworzy na razie tylko mozaikę nie zawsze spójnych wyników badań, tymczasowych hipotez i spekulacji.

Przesłanki epidemiologiczne

Schizofrenia występuje na całym świecie. Przy wąskim kryterium diagnostycznym zapadalność jest wszędzie zbliżona. Odmienności regionalne można wyjaśnić ruchami migracyjnymi. W okresie obserwacji w XX wieku nie zaobserwowano istotnych wahań wskaźników epidemiologicznych, a zaobserwowane można wyjaśnić zmieniającymi się zasadami diagnozy oraz zmianami dostępności do opieki medycznej – raczej niż zmianami zapadalności. Płeć żeńska opóźnia przeciętny wiek zachorowania, jednakże najczęstszy początek zachorowań ma miejsce w 3. dekadzie życia (wiek 21-30 lat). Płodność chorych jest mniejsza, a śmiertelność większa niż w populacji, co utrudnia wyjaśnienie nie zmieniającej się zapadalności. Biorąc pod uwagę istotne na dzień dzisiejszy przesłanki genetyczne w etiologii schizofrenii, wynika z nich problem wymieralności – nie wyjaśniony ostatecznie w świetle aktualnej wiedzy, choć próbę wyjaśnienia problemu wymieralności podjął m.in. Timothy Crow.

Przesłanki genetyczne

Ryzyko zachorowania w ciągu życia dla członka rodziny chorej osoby:

Przekazywana jest nie nie tyle podatność na schizofrenię, ile skłonność do wystąpienia spektrum zaburzeń: trudności przystosowania, cech osobowości typu schizotymii, zaburzeń osobowości należących do osobowości schizoidalnej, paranoicznej, zaburzeń z pogranicza schizofrenii, czy innych psychoz. Wielkie nadzieje na znalezienie "genu schizofrenii", pokładane w genetyce molekularnej, na razie nie przyniosły wyników. Poszukiwanie sprzężeń genetycznych (ang. linkage) w miejscach genomu podejrzewanych o podatność na schizofrenię nie dały przekonujących ani powtarzalnych wyników.

Poszukiwano rzadkich nawet nieprawidłowości chromosomalnych związanych z częstszym występowaniem zaburzeń psychicznych o obrazie schizofrenii. Wiele ostatnich badań dotyczy delecji chromosomu 22, przejawiającej się fenotypem specyficznego wyglądu osoby, wad podniebienia (najczęściej rozszczepem) i gardła, pnia tętniczego, upośledzeniem umysłowym – określonym jako zespół DiGeorge'a – z czego w około 25% przypadków występowały psychozy urojeniowe przypominające schizofrenię.

Przesłanki infekcyjno-immunologiczne

Podejrzenie wiąże się z częstym neurotropizmem wirusów, możliwością ich wieloletniej, bezobjawowej obecności w tkankach gospodarza, inkorporacji jego genomu do komórek i przekazywania następnym pokoleniom. Ponadto choroby wirusowe mogą przebiegać w postaci zaostrzeń i remisji, jak np. opryszczka – gdzie wirus pozostaje w tkance osoby zainfekowanej do końca życia i okresowo się ujawnia, zaś pomiędzy epizodami opryszczki stan zdrowia osoby prezentuje się jako prawidłowy: choroba jest w remisji. Dowodów na istnienie "schizowirusa" na dzień dzisiejszy nie przedstawiono, istnieją jednakże nie odrzucone ostatecznie podejrzenia dotyczące wirusów neurotropowych (z grupy grypy czy cytomegalii).

Przesłanki neuromorfologiczne

Dotyczą odmienności budowy mózgu. Przesłanki te badane są post mortem oraz w przyżyciowych badaniach TK i MR.

·         W badaniach post mortem stwierdzono, że zmiany u osób chorych na schizofrenię mają charakter raczej ogniskowy niż rozlany i nie można mówić o jakimś swoistym dla schizofrenii umiejscowieniu zmian.

·         W przyżyciowy...