fragmet.pdf

7 Rehabilitacja

Włodzimierz Jarmundowicz, Małgorzata Mraz

Przedmiotem zainteresowania neurochirurgii są choroby i uszkodzenia urazo-

we tak ważnych i szczególnie wrażliwych struktur, jakimi są centralny i obwo-

dowy układ nerwowy. Uszkodzenia w obrębie tych struktur w większości

przypadków odznaczają się zaburzeniami funkcji ruchowych, czuciowych

bądź też zaburzeniami wyższych czynności centralnego układu nerwowego.

Całkowite uszkodzenie komórek lub też włókien nerwowych w obrębie cen-

tralnego układu nerwowego prowadzi do utraty ich funkcji. Prowadzone są ba-

dania nad możliwością indukowania funkcjonalnej regeneracji, zwłaszcza

w obrębie rdzenia kręgowego.

7.1. Anatomia topograficzna

Prawidłowe funkcjonowanie mózgu jako całości w spełnianiu różnych fizjolo-

gicznych zadań uzależnione jest od systemu wzajemnych powiązań anato-

miczno-czynnościowych różnych ośrodków nerwowych. Badania neurofizjo-

logiczne i cytologiczne kory mózgowej wykazały zarówno jej różnice morfo-

logiczne, jak i czynnościowe. Ścisłą lokalizacją czynnościową cechują się

tylko te pola kory mózgowej, do której dochodzą drogi czuciowe lub też

w których rozpoczynają się główne drogi ruchowe. Pola te nazywane są po-

lami rzutowymi. Należy do nich kora ruchowa – znajdująca się w tylnej części

płatów czołowych, kora czuciowa – umiejscowiona w płacie ciemieniowym

bezpośrednio ku tyłowi od bruzdy środkowej mózgu, kora wzrokowa – leżąca

w obrębie przyśrodkowej powierzchni płatów potylicznych, kora słuchowa

– pokrywająca zakręty skroniowe poprzeczne i kora węchowa – położona

w obrębie węchomózgowia. Pozostałe części kory mózgowej są odpowiedzial-

206

w neurochirurgii

ne za scalanie różnych czynności i decydują o ich ostatecznym kształcie.

Szczególne znaczenie mają niektóre pola kory mózgowej znajdujące się w do-

minującej półkuli mózgu. I tak uszkodzenie kory zajmującej tylną część zakrę-

tu czołowego dolnego lewej półkuli mózgu u osób praworęcznych może spo-

wodować zaburzenia polegające na niemożności wykonywania skoordynowa-

nych ruchów, koniecznych do mówienia przy prawidłowym rozumieniu mowy

(afazja ruchowa). Zniszczenie zaś tylnej części zakrętu skroniowego górnego

i środkowego prowadzić może do utraty zdolności rozumienia mowy przy pra-

widłowo zachowanym słuchu (afazja czuciowa). Dokładna znajomość anato-

mii mózgowia oraz funkcji fizjologicznych związanych z poszczególnymi jego

strukturami pozwala na lokalizację uszkodzeń chorobowych bądź też pourazo-

wych, a także wybór dojść operacyjnych.

7.2. Choroby wymagające leczenia chirurgicznego

7.2.1. Choroby i urazowe uszkodzenia mózgowia

Do leczenia operacyjnego chorych na choroby i urazowe uszkodzenia mózgo-

wia najczęściej kwalifikowani są chorzy z powodu:

guzów mózgu;

tętniaków mózgu;

naczyniaków mózgu;

ropni mózgu;

wodogłowia;

krwiaków pourazowych śródmózgowych i zewnątrzmózgowych;

pourazowych wgłobień kości czaszki;

przetok płynu mózgowo-rdzeniowego (nosowych i usznych).

Naturalny rozwój choroby prowadzi do uszkodzenia określonych ośrodków

bądź też dróg nerwowych, co objawia się wystąpieniem niedowładów lub też

porażeń mięśni kończyn o charakterze połowiczym albo z przewagą kończyny

górnej lub dolnej. Towarzyszą im często zaburzenia czucia powierzchownego

i głębokiego, mowy o charakterze afazji ruchowej, czuciowej lub afazji mie-

szanej, apraksji lub agnozji. Wystąpienie objawów bądź też zespołów obja-

wów zależne jest od uszkodzenia określonych struktur mózgowia. Niedowłady

występujące w uszkodzeniach mózgowia mają charakter uszkodzenia central-

nego neuronu ruchowego. Ich cechą szczególną jest występowanie wzmożone-

go napięcia mięśniowego, tzw. spastyczności, z wygórowaniem odruchów fi-

zjologicznych, obecnością odruchów patologicznych Babińskiego, Oppenhei-

207

ma, Rossolimo, Sterlinga i innych. Zwykle w grupach mięśniowych

dotkniętych niedowładem nie stwierdza się zaników mięśniowych. Z czasem

mogą występować zaniki mięśniowe jako zaniki z nieczynności. Ingerencja

operacyjna w obrębie mózgowia również może być przyczyną niedowła-

dów, zaburzeń mowy, zaburzeń równowagi ciała oraz innych objawów

ubytkowych. Ryzyko występowania takich zaburzeń zależy od lokalizacji

zmian patologicznych oraz ich wielkości. Wielu procesom chorobowym mó-

zgu, jak również urazowym uszkodzeniom mózgowia mogą towarzyszyć róż-

nego stopnia zaburzenia świadomości, do nieprzytomności włącznie. W celu

oceny stopnia ciężkości stanu tych chorych opracowano wiele skal, które uła-

twiają codzienną obserwację chorych, jak również umożliwiają dokładne prze-

kazywanie informacji o chorym. Do oceny stanu chorych po krwotokach pod-

pajęczynówkowych z powodu pękniętego tętniaka lub naczyniaka mózgu słu-

ży skala Hunta-Hessa (tab. 7.1).

Tabela 7.1. Skala Hunta-Hessa (HH)

bez objawów lub niewielkie dolegliwości bólowe głowy, zaznaczone obja-

wy oponowe

średnie lub znaczne dolegliwości bólowe głowy, sztywność karku, pora-

żenie nn. czaszkowych (n. III)

III

łagodne objawy ogniskowe, chory podsypiający lub splątany

średnie lub znacznie nasilone objawy ubytkowe (niedowład, afazja), stu-

por

głęboka śpiączka

+ 1 pkt za poważne schorzenia układowe, np. nadciśnienie, cukrzyca, zaawansowana

miażdżyca, lub objawy skurczu w angiografii

Ciężkość stanu chorego po urazie czaszkowo-mózgowym oceniamy naj-

częściej w skali GCS (Glasgow Coma Scale) (tab. 7.2). Do oceny wyników

leczenia operacyjnego oraz powrotu funkcji neurologicznych stosowana jest

najczęściej skala GOS (Glasgow Outcome Scale) (tab. 7.3).

7.2.2. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Kręgosłup i rdzeń kręgowy są ze sobą wzajemnie powiązane zarówno pod

względem anatomicznym, jak i czynnościowym. Dlatego z punktu widzenia

patofizjologii różnych procesów chorobowych i urazowych uszkodzeń oma-

208

Tabela 7.2. 15-punktowa skala śpiączki Glasgow GCS (Glasgow Coma Scale)

Reakcja otwarcia oczu

z samoistna

z na głos

z na ból

z brak reakcji

4 pkt

3 pkt

2 pkt

1 pkt

Najlepsza reakcja słowna

z zorientowany

z splątany

z pojedyncze słowa

z pojedyncze dźwięki

z brak reakcji

z T – zaintubowany (tracheostomia)

5 pkt

4 pkt

3 pkt

2 pkt

1 pkt

Najlepsza reakcja ruchowa (kończyna najsprawniejsza)

z spełnia polecenia

z reakcja obronna

z reakcja zgięciowa prawidłowa

z reakcja zgięciowa nieprawidłowa

z reakcja wyprostna

z brak reakcji

6 pkt

5 pkt

4 pkt

3 pkt

2 pkt

1 pkt

Tabela 7.3. GOS (Glasgow Outcome Scale)

I – zgon

II – pacjent w stanie apalicznym

III – ciężko upośledzony (porażenie, głęboki niedowład)

IV – niewielkie ubytki neurologiczne

V – stan bardzo dobry

wiane są wspólnie. Ocenia się, że rocznie liczba nowych przypadków para-

lub tetraplegii pourazowej wynosi w Polsce 6–35 na 1 milion mieszkańców.

Wśród obrażeń wielonarządowych urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego wy-

stępują w ok. 10% przypadków. W grupie chorych hospitalizowanych z powo-

du złamania kręgosłupa szyjnego stanowią 19,3%, kręgosłupa piersiowego

30%, zaś złamania w odcinku lędźwiowym i kości krzyżowej stwierdzono

w 42,5% przypadków. Objawy uszkodzenia rdzenia występowały w 33% zła-

mań kręgosłupa szyjnego i w 16% kręgosłupa lędźwiowego. W 29% złamań

kręgosłupa lędźwiowego stwierdzono objawy uszkodzenia ogona końskiego.

209

U 38% chorych stwierdzono obrażenia innych narządów. Najczęściej dotyczy-

ły one kończyn (20%) oraz głowy (14%). Opracowanie i rozpowszechnienie

nowoczesnych technik stabilizacji kręgosłupa z użyciem implantów sprawiło,

że znaczne operacyjne ingerencje nie wymagają długotrwałego unieruchomie-

nia chorych w łóżku i umożliwiają ich wczesną rehabilitację.

W Stanach Zjednoczonych w latach 1974–1994 przeciętny pobyt w szpita-

lu chorego z paraplegią został skrócony ze 122 do 53 dni, co w wyraźny spo-

sób wpłynęło na zmniejszenie kosztów leczenia.

7.2.2.1. Dostępy operacyjne

W rozległych uszkodzeniach wykonuje się niekiedy operacje zarówno od stro-

ny przedniej, jak i tylnej, jednoczasowo lub dwuczasowo. Do stabilizacji krę-

gosłupa stosuje się śruby transpedikularne zespolone z odpowiednimi prętami,

protezy trzonów kręgowych w postaci koszyków międzytrzonowych, metalo-

we płytki zespalające trzony, najczęściej zbudowane z tytanu (ryc. 7.1).

Zrost kostny, jako trwałą spondylodezę, uzyskuje się w wyniku zastosowa-

nia przeszczepów kostnych. Rozwój współczesnych metod leczenia operacyj-

nego zmierza do opracowania coraz mniej inwazyjnych metod z użyciem tech-

nik endoskopowych.

O sposobie dojścia operacyjnego do kręgosłupa i rdzenia kręgowego po-

winna decydować rozległość uszkodzenia kręgosłupa i rodzaj ucisku rdzenia

kręgowego. W przypadku uszkodzenia kolumny przedniej kręgosłupa i ucisku

rdzenia kręgowego od przodu należy wybrać dojście przednie od strony trzo-

nów kręgowych (dojście przednie na szyi, dojście drogą torakotomii lub lapa-

rotomii).

Uszkodzenia kolumny tylnej kręgosłupa i ucisk rdzenia kręgowego od stro-

ny tylnej wymagają dojść tylnych od strony łuków kręgowych (ryc. 7.2).

7.2.2.2. Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne urazów kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

wymaga uwzględnienia zarówno aspektów postępowania neurochirurgicznego

(pełna dekompresja struktur nerwowych i naczyniowych kanału kręgowego),

jak i ortopedycznego (stabilizacja kręgosłupa oraz stworzenie warunków do

powstania dobrego zrostu kostnego). W rozważaniach nad wyborem postępo-

wania chirurgicznego należy ocenić następujące czynniki:

210

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: