Profilaktyka najczęstszych wad wrodzonych i rozwojowych narządu ruchu .doc

owa Pediatria 4/2006, s. 82-85

*Janusz Siarkiewicz, Maciej Karolczak

Profilaktyka najczęstszych wad wrodzonych i rozwojowych narządu ruchu u dzieci

Prophylaxis of the most frequently congenital and developmental postural defects of the musculosceletal system in children

II Katedra i Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Maciej Karolczak

Summary
Author presents the most common frequently congenital and developmental postural defects of the musculosceletal system in neonates, children and adolescents. Current prophylaxis, early diagnostics and treatment are discussed in detail.

Key words: developmental dysplasia of the hip, postural defects, prophylaxis, screening, treatment

Choroby wrodzone i nabyte narządu ruchu u dzieci i młodzieży rozwijają się podstępnie, bezbólowo oraz często jako bezobjawowe pułapki kliniczne. Pozostawione swemu losowi bez wczesnej diagnozy i leczenia pogłębiają się wraz ze wzrostem i pionizacją, doprowadzając następnie do wczesnego wystąpienia zmian wytwórczo-zwyrodnieniowych i w końcu do trwałego kalectwa.

Obecna sytuacja finansowa publicznej służby zdrowia znacznie ogranicza dostępność dziecka do lekarza ortopedy (okres oczekiwania na wizytę wynosi około trzech miesięcy, brakuje lekarzy w żłobkach, przedszkolach i szkołach), stwarzając jednocześnie dogodne podłoże do niekontrolowanego rozwoju schorzeń narządu ruchu. Konsekwencją powyższego procesu jest znaczący wzrost w późniejszym okresie liczby osób kalekich, inwalidów oraz zwiększone koszty niezbędne do leczenia, rehabilitacji i opieki socjalnej.

Celem chociażby częściowego przerwania powyższego błędnego koła chorobowego powinna być profilaktyka i wczesna kompleksowa opieka zdrowotna pacjentów w wieku rozwojowym. Należy zatem dążyć do wczesnego wykrywania i natychmiastowego leczenia najczęściej występujących i przynoszących najwięcej powikłań schorzeń narządu ruchu. U noworodków i niemowląt dotyczy to rozwojowej dysplazji stawów biodrowych, natomiast u dzieci i młodzieży wiodącymi patologiami są statyczne i dynamiczne postacie wad postawy (skrzywienia kręgosłupa, wady stóp, dysfunkcje mięśni).

Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych, czyli rozwojowe zaburzenie w kształtowaniu i rozwoju biodra dziecięcego, występuje w Polsce u około 6% populacji noworodków (z czego 2% stanowią wrodzone zwichnięcia stawów biodrowych), częściej dotyczy dziewczynek i trzykrotnie częściej obejmuje lewy staw biodrowy (4, 14).

Pojawienie się i dalszy rozwój zmian dysplastycznych może wystąpić w okresie wewnątrzmacicznym, podczas porodu oraz w późniejszym dzieciństwie (14). Zmiany dysplastyczne powstają w panewce stawu, w bliższej nasadzie kości udowej lub równocześnie w obu powyższych lokalizacjach. Obejmują elementy kostne, chrzęstne oraz tkanki miękkie okołostawowe.

Anatomiczne cechy biodra noworodkowego i współistniejąca wiotkość torebki stawowej zaburzają zwartość stawu i niejednokrotnie doprowadzają do jego niestabilności – jest to dysplazja fizjologiczna (4). Przy większym nasileniu istniejących zmian dysplastycznych, niewłaściwej pielęgnacji noworodka oraz braku prawidłowej diagnozy i leczenia, dysplazja fizjologiczna z łatwością może przybrać postać dysplazji patologicznej, powikłanej niejednokrotnie podwichnięciami, zwichnięciami i w końcowym okresie utrwalonym kalectwem (16, 19).

Zahamowanie powyższej patologii i eliminacja jej powikłań jest celem działań profilaktycznych. Obejmują one badania kliniczne przesiewowe, których celem jest ustalenie wczesnego prawidłowego rozpoznania i w przypadku stwierdzenia zmian dysplastycznych natychmiastowe wdrożenie optymalnego leczenia (1, 4).

Podstawowym sposobem rozpoznania dysplazji stawów biodrowych są badania fizykalne. Wykonywane są one najczęściej przez lekarzy różnych specjalności (lekarzy rodzinnych, pediatrów, neonatologów czy też ortopedów).

Interpretacja powyższych badań u noworodków i niemowląt jest niejednokrotnie bardzo trudna, subiektywna i często może być obarczona omyłkami diagnostycznymi (6, 8). Przyczyną tego jest niejednoznaczny czasokres pojawiania się i zanikania patognomonicznych objawów klinicznych dysplazji. Systematyczne badania fizykalne skierowane na niestabilność i objawy preluksacyjne bioder noworodków i niemowląt (objaw Ortolaniego, Barlowa, ograniczonego odwodzenia, teleskopowy), przyczyniły się wprawdzie do poprawy diagnostyki lecz nie wyeliminowały całkowicie istniejących pułapek.

Jak wynika z piśmiennictwa (3, 7, 8) od około 6%, a nawet do 50% przypadków, dysplazja stawów biodrowych ma przebieg bezobjawowy. W powyższej sytuacji z łatwością może dojść do omyłki diagnostycznej, następstwem której może być zaniechanie leczenia dysplazji lub zbędne rozpoczęcie terapii zdrowego stawu, mogące doprowadzić do powstania martwicy aseptycznej głowy kości udowej (11).

Niejednokrotnie badanie kliniczne uzupełniano badaniem radiologicznym stawów biodrowych. Obecnie powszechnie wiadomo, że rentgenogram wykonany przed czwartym miesiącem życia jest zawodny, gdyż staw biodrowy noworodka zawiera tylko nieliczne elementy kostne. Przeważają w nim natomiast składowe chrzęstne, włókniste i mięśnie, które nie mogą zostać zobrazowane na rentgenogramie. Stosowanie powyższej techniki powodowało niezadawalające wyniki leczenia (10, 15). Dzieci kwalifikowano do leczenia operacyjnego lub zachowawczego raczej na zasadach empirycznych, niż na podstawie istniejących rzeczywistych defektów anatomicznych w stawach biodrowych.

Obecnie w Europie za optymalną metodę diagnostyczną stawów biodrowych uważa się wczesne skriningowe badanie ortopedyczno-ultrasonograficzne według standardów opracowanych przez prof. R. Grafa w 1978 r. (7, 13, 19).

Omawiana procedura Grafa (2, 3, 9, 20) jest obiektywna, nieinwazyjna, powtarzalna i tania. Umożliwia ona:

– podjęcie wczesnej i precyzyjnej diagnostyki rzeczywistych defektów anatomicznych w stawach biodrowych,

– określenie dokładnego deficytu elementów kostnych, chrzęstnych i tkanek miękkich,

– badanie dynamiczne położenia głowy kości udowej względem panewki (stabilność stawu),

– podjęcie wczesnej terapii zachowawczej gwarantującej 100% wyleczeń z całkowicie zachowaną funkcją stawu,

– monitorowanie procesu leczenia,

– eliminacje następstw powikłań,

– eliminacje procedur chirurgicznych,

– znaczne obniżenie kosztów leczenia.

Skojarzone badanie ortopedyczno-ultrasonograficzne powinien wykonywać ortopeda posiadający doświadczenie z zakresu ultrasonograficznej diagnostyki dziecięcego stawu biodrowego. Pierwsze badanie powinno być wykonane na oddziale noworodkowym w pierwszym tygodniu życia dziecka. W przypadku wykrycia niedorozwoju stawu należy natychmiast rozpocząć leczenie zachowawcze i w szóstym tygodniu życia wykonać ponownie badanie selektywno-kontrolne. U dzieci z prawidłowymi stawami biodrowymi, w trzecim miesiącu życia należy wykonać drugie badanie w celu oceny prawidłowości rozwoju stawu, dokonania ostatecznej diagnozy, i uchwycenia ewentualnych nieprawidłowości. Powyższe badania powinien wykonać ortopeda w poradni preluksacyjnej.