OŚWIADCZENIE
Ja, ………………………………………….., zamieszkały/a …………………………………… (imię i nazwisko) (adres)
legitymujący/a się dowodem osobistym ……………………….. jestem uprawniony/ado zwolnienia od opłat abonamentowych za używanie odbiorników radiofonicznych i telewizyjnych na podstawie ustawy z dnia 21 kwietnia 2005 roku o opłatach abonamentowych oraz innych ustaw.
…………………………………… ………………………………………
(miejscowość i data) (podpis osoby składającej oświadczenie)
Pouczenie:
Zgodnie z art. 4 ust. 4 ustawy o opłatach abonamentowych osoby korzystające ze zwolnień od opłat abonamentowych obowiązane są zgłosić w placówce operatora publicznego zmiany stanu prawnego lub faktycznego, które mają wpływ na uzyskane zwolnienia, w terminie 14 dni od dnia, w którym taka zmiana nastąpiła.
kasia.kowalska12358