rak_krtani.doc

RAK KRTANI I GARDŁA DOLNEGO

(Plan seminarium)

              Rak krtani jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w obrębie głowy i szyi. Rozwój choroby obserwuje się znacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwykle w między 50-60 rokiem życia. Rak gardła dolnego omawiany jest zwykle wspólnie z rakiem krtani ze względu na bliskie sąsiedztwo anatomiczne, podobne objawy kliniczne i zasady postępowania terapeutycznego.

1.      Epidemiologia. Polska należy do krajów o największej w Europie zapadalności na raka krtani (11,8 zachorowań na 100 000 mężczyzn). Jednocześnie obserwuje się, że 60 % chorych z rakiem krtani rozpoczyna leczenie w znacznie zaawansowanym okresie choroby, co w istotny sposób wpływa na jego wyniki. Udokumentowanymi czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na raka krtani są palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu.

2.      Anatomia topograficzna krtani i gardła dolnego. Rak krtani jest nowotworem, w którym umiejscowienie nowotworu w obrębie narządu w bardzo istotny sposób wpływa na wybór metody leczenia i rokowanie. Na potrzeby klasyfikacji klinicznej krtań dzieli się na 3 piętra: nadgłośnię, głośnię i podgłośnię. W obrębie gardła dolnego rozróżnia się: okolicę zapierścienną, ścianę tylną (przylegającą do powięzi przedkręgowej) oraz zachyłki gruszkowate.

3.      Regionalne węzły chłonne szyi dzieli się na VII regionów (poziomów). Podział ten powstał dla celów klasyfikacji onkologicznej przerzutów i jest zaakceptowany dla systemu TNM 2001. Regionalnymi węzłami chłonnymi w raku krtani są węzły II, III, IV i VI regionu węzłowego szyi.

4.              Proces kancerogenezy, stany przedrakowe. Kancerogeneza jest długotrwałym i wieloetapowym procesem przekształcenia się komórek prawidłowych w komórki nowotworowe. Do stanów przedrakowych krtani zalicza się zwykle: leukoplakię, pachydermię i brodawczaka płaskonabłonkowego dorosłych. Rozpoznanie stanu przedrakowego stawia się na podstawie obrazu klinicznego, badania w mikrolaryngoskopii z weryfikacją mikroskopową patologicznie zmienionych i pobranych do badania tkanek. Zasadniczą cechą histopatologiczną wskazującą na stan przedrakowy jest dysplazja.

5.              Objawy kliniczne   raka krtani i gardła dolnego wynikają z czynności obu narządów i ich położenia anatomicznego. Do objawów tych należą:

·         chrypka (raucedo) – pierwszy objaw raka rozwijającego się w piętrze środkowym (głośnia);

·         zaburzenia połykania (dysphagia) lub ból przy połykaniu (odynophagia) są najczęściej  pierwszymi objawami raka piętra nadgłośni i raka gardła dolnego;

·         duszność (dyspnoe) występuje w zaawansowanych nowotworach głośni i nadgłośni, może   być pierwszym objawem raka podgłośniowego;

·         ból ucha (otalgia) jest charakterystyczny dla raków nadgłośni i gardła dolnego.

Chory zgłaszający powyższe objawy nie powinien być leczony przez lekarza ogólnego dłużej niż 2 tygodnie. Wymaga bowiem konsultacji laryngologicznej, oceny laryngoskopowej i wykluczenia lub potwierdzenia nacieku nowotworowego.

6.              Diagnostyka raka krtani i gardła dolnego

              Rozpoznanie raka krtani i gardła dolnego należy do otolaryngologa i opiera się na podstawie:

·         wywiadu chorobowego;

·         badania otolaryngologicznego ze szczególnym uwzględnieniem laryngoskopii pośredniej;

·         dokładnego badania palpacyjnego układu chłonnego szyi, które powinno być uzupełnione badaniem USG;

·         laryngoskopii bezpośredniej w znieczuleniu ogólnym i zwiotczeniu z pobraniem biopsji;

·         oceny wyników badań obrazowych (CT lub MR), wykonywanych w uzasadnionych przypadkach;

·         oceny ogólnego stanu zdrowia chorego, uwzględniającej możliwość przerzutów odległych (szczególnie w rakach gardła dolnego).

Zaawansowanie nowotworu określa się zgodnie z aktualnie obowiązującą klasyfikacją TNM (American Joint Committe for Cancer Staging – 2001). Klasyfikacja TNM (T-tumor, N-nodulus, M-metastasis) opisuje w uproszczony, ale dość jednolity sposób stopień zaawansowania choroby nowotworowej, który powinien korelować z przebiegiem klinicznym i rokowaniem.

7. Histopatologia   90 % złośliwych nowotworów krtani stanowi rak płaskonabłonkowy o różnym stopniu zróżnicowania. Obecnie obowiązuje trzystopniowy podział (gradacja) wprowadzona przez WHO:

·           I    (G-1) – rak wysoko dojrzały

·           II   (G-2) – rak średnio dojrzały

·           III  (G-3) – rak nisko dojrzały.

      8.              Postępowanie w rakach krtani i gardła dolnego

W leczeniu uwzględnia się chirurgię i radioterapię, jako metody samodzielne lub skojarzone, wzajemnie się uzupełniające. Wybór metody leczenia zależy od:

·         zaawansowania klinicznego nowotworu;

·         obecności przerzutów do węzłów chłonnych szyi;

·         stopnia histopatologicznej dojrzałości nowotworu;

·         stanu ogólnego chorego i jego zgody na proponowane leczenie.

Wczesne raki krtani (I i II stopnia zaawansowania) można leczyć operacyjnie lub za pomocą radioterapii a wyniki leczenia są zbliżone (85-90% wyleczeń).

Zaawansowane raki krtani najczęściej leczone są metodą skojarzoną: operacyjnie (całkowite usunięcie krtani – laryngektomia) a następnie radioterapią. W przypadkach obecności przerzutów do węzłów chłonnych szyi wykonuje się operację radykalnego usunięcia regionalnych węzłów chłonnych szyi, zwaną operacją Crile’a. Raki gardła dolnego, rozpoznawane zwykle w zaawansowanym okresie choroby wymagają rozległych operacji usunięcia krtani, gardła i szyjnej części przełyku z odtworzeniem drogi pokarmowej. Chemioterapia nie jest samodzielną metodą leczenia raka krtani. Skojarzenie chemioterapii i radioterapii jest przedmiotem prób klinicznych, głównie w programach zmierzających do „oszczędzania narządu” lub  w leczeniu paliatywnym.

9.      Głos i mowę po laryngektomii  można uzyskać poprzez wykształcenie głosu przełykowego,

założenie protezki wentylowej oraz zastosowanie protezy głosowej (sztuczna krtań).

10.  Rola lekarza rodzinnego w procesie diagnostycznym i leczniczym chorego z rakiem krtani i gardła dolnego jest bardzo istotna i wymaga znajomości:

·         dolegliwości i objawów raka krtani i gardła dolnego z obligatoryjnym kierowaniem chorych na konsultację otolaryngologiczną, gdy dolegliwości te nie ustępują po 2 tygodniach prowadzonego leczenia;

·         zasad rozpoznawania i leczenia tych nowotworów;

·         powikłań wczesnych i późnych po leczeniu operacyjnym i/lub radioterapii;

·         możliwości rehabilitacji głosu u chorych po laryngektomii;

·         postępowania z chorym po tracheotomii / tracheostomii;

·         zasad systematycznych badań kontrolnych w ośrodku, w którym chory był leczony przez okres co najmniej 5 lat;

·         postępowania paliatywnego w terminalnym okresie choroby nowotworowej.