Slajd 1

NIEŻYTY NOSA

SEMINARIUM DLA STUDENTÓW  

Slajd 2

„Nos to najbardziej paradoksalny organ ludzkiego ciała. Ma korzeń do góry, grzbiet do przodu, a skrzydła w dole i najbardziej lubi się pakować w miejsca, które do niego nie należą” (Diffenbach, 1831)  

Slajd 3

Nos stanowi początek drogi oddechowej, dlatego musi spełniać funkcje:

-          nawilżającą – z 40% w przedsionku jamy nosowej do 90% wilgotności względnej w jamie nosowo-gardłowej;

-          oczyszczającą z pyłów – zatrzymuje ponad 95% pyłów;

-          oczyszczającą z gazów – zatrzymuje ponad 99% gazów rozpuszczalnych w wodzie;

-          ocieplającą – potrafi zmienić temperaturę wdychanego powietrza z -20°C na +31°C na odcinku 7 cm;

Slajd 4

-          powonienia (receptory obwodowe węchu);

-          rezonansową (jamy nosa = jamy rezonacyjne);

-          przeciwbakteryjną i przeciwwirusową;

-          estetyczną.

Prędkość przepływu powietrza przez nos waha się od 3 m/s do prędkości huraganu, tj. większej niż 30 m/s (=108 km.h), i średnio przepuszcza 350 litrów powietrza w ciągu 1 godziny.

Większość funkcji nosa możliwa jest dzięki odpowiedniej budowie błony śluzowej jam nosowych. Podstawowe znaczenie mają w tych procesach komórki rzęsate, stanowiące 80% wszystkich komórek błony śluzowej. Pozostałe 20% to komórki kubkowe, odpowiadające wraz z umiejscowionymi w wwarstwie podśluzowej gruczołami za sekrecję śluzu, pokrywającego górny odcinek dróg oddechowych. Do nabłonka przyklejają się zanieczyszczenie wdychane z  powietrzem. Dalsza eliminacja jest możliwa dzięki skoordynowanemu, falistemu ruchowi aparatu rzęskowego, przesuwającemu śluz z zanieczyszczeniem w kierunku nosogardła, skąd są odkrztuszane lub połykane. Duża powierzchnia aparatu rzęskowego i  mikrokosmków (300-400 na powierzchni każdej komórki rzęsatej), zapewnia odpowiednie nawilżenie powietrza przedostającego się do dolnych dróg oddechowych. Specjalny rodzaj unaczynienia tętniczego, o kierunku przepływu krwi przeciwnym do kierunku wdychanych gazów, sprzyja wymianie termicznej. Z kolei obecne w warstwie podśluzowej zatoki żylne mają wpływ na homeostazę cieplną tkanki mózgowej, a także odpowiadają za przepływ powietrza przez jamy nosa (mają swój udział m.in. w reakcjach obrzękowych błony śluzowej). Toczące się w błonie śluzowej nosa procesy immunologiczne odpowiadają za eliminacje patogenów, a pzrypadku patologii o podłozu atopowym – za reakcje uczuleniowe.

Slajd 5

DEFINICJA

Nieżyt nosa (RHINITIS), jest to stan zapalny błony śluzowej nosa, objawiający się jednym lub kilkoma z następujących objawów: uczuciem niedrożności nosa, katarem (wydzieliną), świądem, kichaniem.

Przedstawiona definicja nieżytu nosa opracowana została przez grupę ekspertów Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego podczas Kongresu w Kopenhadze w 1994 roku i zaakceptowana w kolejnych opracowaniach.

Istotnym elementem tej definicji jest zapalny charakter zmian prowadzących do wymienionych objawów chorobowych. Tak zdefiniowane pojęcie nieżytu nosa – Rhinitis, stoi w sprzeczności z częstym stosowaniem tej nazwy w schorzeniach, u podłoża których proces zapalny nie występuje, a jeżeli jest obecny, to jedynie jako zjawisko wtórne, np. w nieżytach polekowych – Rhinitis medicamentosa, czy naczynioruchowych – Rhinitis vasomotorica.

Każdy z wymienionych objawów nieżytów nosa może wystąpić także jako naturalna, fizjologiczna reakcja na zmienne warunki środowiskowe (np. znaczne zapylenie powietrza wywołuje napady kichania, będące reakcją odruchową mającą na celu usunięcie gromadzących się w jamach nosa pyłów; silnie drażniące zapachy mogą powodować wodnisty katar).

Slajd 6

Dlatego też w wielu opracowaniach podaną definicję uzupełnia się o kryterium czasowe. I tak, aby rozpoznać nieżyt nosa, wymienione objawy powinny trwać przez minimum 1 godzinę dziennie, przez wiele dni w roku.

Slajd 7

Osobnej definicji wymaga alergiczny nieżyt nosa. W zbiorowej pracy przygotowanej we współpracy z WHO Rhinitis alergica zdefiniowano jako: „zespół objawów klinicznych wywołanych przez IgE-zależną reakcję zapalną błony śluzowej nosa na alergen”.

Slajd 8

Część rynologów do nieżytów nosa kwalifikuje również schorzenia nie dotyczące bezpośrednio śluzówki, np. skrzywienie przegrody nosa, czy następstwa złamania rusztowania kostnego nosa. Wobec tych stanów chorobowych proponuje się osobny termin: RYNOPATIA. Jednak na ich podłożu mogą pojawiać się zmiany dające klinicznie i w badaniu mikroskopowym obraz zapalenia błony śluzowej, odpowiadający terminowi „rhinitis”.

W powszechnym użyciu termin rhinitis, któremu odpowiada polska terminologia „nieżyt błony śluzowej nosa”, będąca synonimem „stanu zapalnego błony śluzowej nosa”, jest częściej stosowany niż rynopatia. Dotyczy to także stanów niezapalnych.

PODSTAWY PATOGENETYCZNE KLASYFIKACJI NIEŻYTÓW NOSA

Slajd 10

Klasyfikacja zmian zapalnych błony śluzowej nosa ma uzasadnienie w ich patomechanizmie. Istnieje związek między reakcją alergiczną, niealergiczną reakcją eozynofilową oraz infekcją. Znajomość tych zagadnień pozwala również na właściwe zastosowanie poszczególnych preparatów leczniczych i metod terapeutycznych.

Slajd 11

Mechanizm alergicznego nieżytu nosa

Poprzez układ APC alergen jest prezentowany limfocytom Th2, dzięki czemu dochodzi do uwolnienia: a) IL-4 i IL-3 stymulujących limfocyty B do produkcji IgE oraz b) mediatorów mobilizujących komórkę eozynofilową do migracji w śluzówce i warstwie podśluzowej.

Nadprodukcja przeciwciał IgE i ich połączenie z mastocytem, następnie z alergenem  w ciągu sekund  doprowadza do uwolnienia mediatorów preformowanych. Najważniejszą rolę odgrywa  wśród nich histamina, która łącząc się z receptorem H1 odpowiada za wystąpienie tzw. objawów histaminozależnych takich jak: świąd, kichanie, surowicza wydzielina nosowa.  Może wystąpić także ostre zapalenie spojówek,  pokrzywka, czy alergiczny obrzęk Quinckego. Powyższe objawy  pojawią się gwałtownie, w ciągu 1. do 3. minut po swoistej prowokacji alergenowej. Można je dobrze kontrolować przez zastosowanie leków blokujących receptor H1. Równocześnie rozpoczyna się synteza następnych mediatorów reakcji alergicznej  wydzielanych przez mastocyty, tj. produktów przemiany fosfolipidów błon komórkowych: PAF i powstałych z kwasu arachidonowego HETE, HPETE, prostaglandyn i leukotrienów. LTC4, LTD4, PGD2, PGI2 wraz z neuromediatorem substancją P.  Odpowiadają   one za obrzęk błony śluzowej nosa, klinicznie obserwowany jako występująca w 10-15. minucie od początku reakcji blokada przewodów nosowych.  Swoiste donosowe próby prowokacyjne pokazują, że czas jej trwania zwykle wynosi  30 minut. LTC4 i LTD4 oraz pobudzenie receptorów muskarynowych w układzie przywspółczulnym wzmagają również sekrecję z jam nosowych objawiającą się jako surowiczy katar. 

Oprócz  mediatorów preformowanych i wydzielanych podczas reakcji atopowej, dochodzi do syntezy i uwalniania przez mastocyty, limfocyty Th2, bazofile i komórki epitelialne  cytokin: IL-3, IL-5, IL-10, IL-13, PAF, LTB4, GM-CSF, RANTES itd., które  odpowiadają za podtrzymanie  alergicznego procesu zapalnego. Dzięki nim odbywa się rekrutacja granulocytów kwasochłonnych odpowiedzialnych  za  późna fazę reakcji alergicznej. Eozynofile poprzez toksyczne białka MBP i  ECP niszczą   komórki epitelialne, błonę podstawną, zakończenia nerwowe odpowiedzialne za tonus naczyń krwionośnych, doprowadzając do przesięku, zwiększenia zastoju w naczyniach pojemnościowych, a więc obrzęku błony śluzowej nosa. Znowu pojawia się blokada przewodów nosowych. Towarzyszy jej także nadreaktywność błony śluzowej i utrata powonienia. Ten stan ma charakter chroniczny, utrzymujący się znacznie dłużej, często nawet do 48 godzin po kontakcie z alergenem.   Zaliczany jest do nadwrażliwości typu późnego, komórkowa. Leczeniem z wyboru jest w tym przypadku miejscowa lub ogólna glikortykosteroidoterapia, gdyż glikortykosteroidy odpowiadają za supresję syntezy cytokin, hamują syntezę produktów przemiany fosfolipidów, zmniejszają  ekspresję cząstek  adhezyjnych i produkcję RANTES. W następstwie dochodzi do zmniejszenia nacieków eozynofilowych, co wyraźnie koreluje z ustępowaniem objawów klinicznych fazy późnej.

Podczas infekcji pobudzeniu ulegają limfocyty Th1. Mają one hamujący wpływ na limfocyty Th2, dzięki wydzielaniu INF-g. Z kolei limfocyty Th2 wydzielając IL-10 hamują aktywność limfocytów Th1. Stosowanie immunoterapii swoistej normalizuje stosunek  limfocytów Th2 i Th1.

Slajd 11

Podejrzewa się nie tylko zależność patogenetyczną, ale wręcz współwystępowanie alergicznych, a także nie-IgE zależnych eozynofilowych nieżytów nosa, z  infekcyjnymi nieżytami nosa. Mechanizm powstawania objawów w alergicznych i eozynofilowych stanów zapalnych śluzówki prowadzi do upośledzenia fizjologicznych funkcji jam nosowych, a przede wszystkim: transportu śluzowo-rzęskowego, drożności nosa i prowadzącej do upośledzenia przepływu powietrza, a w konsekwencji funkcji filtracyjnych, nawilżających i odpowiadających za wymianę cieplną jam nosowych.

Slajd 12

Szczególnie zaburzenia drenażu, będące pochodną uszkodzenia transportu śluzówkowego oraz blokada ujść zatok przynosowych, sprzyjają zakażeniom zatok przynosowych. Zaburzenia odpowiedzi immunologicznej dodatkowo sprzyjają tym powikłaniom. Często dołączające się do niealergicznych eozynofilowych postaci nieżytów nosa  polipy nosa wzmacniają patomechanizm rozwoju zapalenia struktur łączących się z jamami nosowymi. Tak dochodzi do powstania zespołu Rhinosinusitis chronica, nierzadko łączącego w sobie znamiona alergii, zapalenia eozynofilowego i nadkażenia bakteryjnego.

Slajd 13

Immunologiczne podstawy rhinosinusitis.

Slajd 14

Biorąc powyższe pod uwagę należy, z patomechanicznego punktu widzenia rozwoju nieżytów nosa, rozróżnić następujące zespoły chorobowe:

n                  alergiczne mediowane przez IgE,    sezonowe  lub całoroczne nieżyty nosa,

            zwane także atopowymi [5]

n                  IgE niezależne, eozynofilowe nieżyty nosa

n                  infekcyjne, zależne od  aktywności limfocytów Th1, nieżyty nosa

KLASYFIKACJA NIEŻYTÓW NOSA

Slajd 15

Zaburzenie funkcji nosa prowadzą do objawów chorobowych sklasyfikowanych w dwie zasadnicze grupy nieżytów:

I.                     zmian zapalnych błony śluzowej nosa.

II.                  niezapalnych odczynów u podłoża, których leży upośledzenie jednej lub więcej funkcji fizjologicznych nosa.

Zapalne nieżyty nosa dzieli się na nieżyty infekcyjne, alergiczne sezonowe i całoroczne oraz na niealergiczne nieżyty eozynofilowe. Szacuje się, że stanowią one 90% wszystkich nieżytów nosa i zatok przynosowych. 

Z kolei, zaburzenia przepływu powietrza przez nos wynikające z wad w konstrukcji rusztowania kostno-chrzęstnego stanowią grupę nieżytów strukturalnych. Nieżyty naczynioruchowe są wynikiem wadliwej pracy układu autonomicznego. Zaburzenia gry naczyniowej powstałe pod wpływem hormonów pozwalają na wyróżnienie grupy nieżytów hormonalnych.

Slajd 16

Klasyfikacja nieżytów nosa

Niekorzystny wpływ stosowanych środków farmakologicznych na błonę śluzową nosa leży u podłoża Rhinitis medicamentosa, czyli tzn. polekowego nieżytu nosa. Nadmierna reakcja na ostre przyprawy odpowiada za nieżyt smakowy (Gustatory rhinitis). Należy również wspomnieć o zespołach zaburzeń oddychania podczas snu, które w znacznej mierze związane są z wadliwym przepływem powietrza m.in. przez jamę nosową i nosowo-gardłową w trakcie spoczynku nocnego.

Nieżyty nosa można również klasyfikować według kryterium cytologicznego lub skuteczności poszczególnych typów zastosowanej terapii. W ostatnim opracowaniu poświęconym alergicznym nieżytom nosa przygotowanym przez ekspertów World Allergy Organization przy współpracy WHO wprowadzono dodatkowo podział przedstawiony w tabeli.

Slajd 17

Z kolei Konsensus dotyczący terapii alergicznych nieżytów nosa przygotowany przez grupę pracującą w ramach Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej -  EAACI dokonał podziału umożliwiającego przedstawienie algorytmu leczenia nieżytów nosa, klasyfikując je pod kątem stopnia ciężkości przebiegu.

Slajd 18

Podział nieżytów nosa ze względu na stopień ciężkości przebiegu (EAACI):

Autorzy konsensusu wprowadzili podział na klinicznie zaawansowane, świadczące o stopniu nasilenia objawów nieżyty alergiczne nosa:

1. Łagodne - objawy nie mają wpływu na codzienne czynności i sen chorego.
2. Umiarkowane - objawy zaburzają sen i codzienne czynności chorego, chory pragnie się

           leczyć.

3. Ciężkie - chory nie jest w stanie normalnie funkcjonować i spać bez leków.
4. Sporadyczne - objawy występują mniej niż 14 dni w sezonowym nieżycie nosa i do

           miesiąca w całorocznym nieżycie nosa

5. Długotrwałe - w sezonowym nie nieżycie nosa chory ma objawy ponad dwa miesiące
6. Częste - objawy występują minimum dwa dni w tygodniu co najmniej przez 3 miesiące

          w roku.

Warto jednak wspomnieć, że klasyfikacja nieżytów nosa może być również oparta o charakterystyczną dla danego schorzenia symptomatologię. Rozróżnia się więc: kichaczy, blokerów i chorych, u których dominuje surowiczy katar, co  odpowiednio związane jest z: alergicznym nieżytem nosa, eozynofilowym, czy przywspółczulnym. Szczegółowo zagadnienie to zostało przedstawione  przy okazji omawiania diagnostyki  różnicowej nieżytów nosa.

ALGORYTM POSTĘPOWANIA  DIAGNOSTYCZNEGO (DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA)

Nieżyty nosa, zgodnie z tym, co przedstawiono powyżej, dzielimy na infekcyjne, alergiczne, eozynofilowe i niealergiczne nieozynofilowe. Wg tej uproszczonej klasyfikacji przebiega diagnostyka różnicowa .

Slajd 19

Uproszczona diagnostyka różnicowa oparta na klasyfikacji nieżytów nosa:

w przewlekłych zapaleniach błony śluzowej nosa na pierwszym miejscu różnicuje się sezonowe i całoroczne nieżyty, potem rozważa inne postacie stanów zapalnych błony śluzowej górnych dróg oddechowych i rynopatie

Slajd 20

Lekarz zajmujący się nieżytami nosa musi znać proste schematy postępowania diagnostycznego różnicujące najczęstsze schorzenia jam nosowych. Zgodnie z powyższą klasyfikacja powinien więc w pierwszej k...