Antoni Krzeski,

Zapalenia zatok przynosowych: klasyfikacja i definicje

Zapalenia zatok przynosowych (ZZP) stanowią poważny problem zdrowotny, którego częstość występowania stale wzrasta. Przyjmuje się, że w Stanach Zjednoczonych ZZP występuje częściej niż zapalenie stawów czy nadciśnienie tętnicze. Jest to choroba o bogatej symptomatologii, a dolegliwości z nią związane odbijają się negatywnie na jakości życia chorych i mogą znacząco upośledzać ich codzienne funkcjonowanie. Pomimo upływających lat etiologia i patogeneza ZZP nie są do końca poznane, a istniejące teorie są tematem licznych dyskusji. Obowiązuje zgodna opinia, że nie ma pojedynczego czynnika sprawczego, który w pełni mógłby wyjaśnić wszystkie objawy patologiczne choroby oraz różnorodność jej obrazu klinicznego.

Brak powszechnie zaakceptowanych definicji poszczególnych rodzajów ZZP powoduje trudności podczas porównywaniu wyników dostępnych badań. Coraz większa ilość danych, którymi dysponujemy, zamiast systematyzować naszą wiedzę o tej chorobie najczęściej rodzi jedynie kolejne pytania i wątpliwości. Opracowanie schematów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego jest w związku z tym bardzo trudne i podlega stałej modyfikacji. Dodatkowym utrudnieniem jest fakt, że ZZP jest schorzeniem interdyscyplinarnym, którego diagnostyką i leczeniem zajmują się obok laryngologów również alergolodzy, immunolodzy, pulmonolodzy, interniści i lekarze rodzinni.

KLASYFIKACJA  ZAPALEŃ  ZATOK  PRZYNOSOWYCH

Od wielu lat w Stanach Zjednoczonych regularnie powoływane są multidyscyplinarne grupy robocze, których zadaniem jest opracowanie standardów postępowanie w zapaleniu zatok przynosowych. W wyniku prac grupy roboczej (Rhinosinusitis Task Force – RSTF) powołanej przez The American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery w 1996 roku stworzono obowiązującą do dziś klasyfikację ZZP oraz robocze definicje, które miały być punktem wyjścia dla prac kolejnych paneli dyskusyjnych. Ustalenia RSTF opracowali i opublikowali Lanza i Kennedy w 1997 r. Określenie sinusitis (zapalenie zatok przynosowych) zastąpiono terminem rhinosinusitis (zapalenie błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych) jako lepiej oddającym naturę zmian zapalnych i zakaźnych, z jakimi mamy do czynienia. Uczyniono tak, ponieważ zapalenie zatok przynosowych niezmiernie rzadko występuje bez jednoczesnego zapalenia błony śluzowej jam nosa (rhinitis) i najczęściej jest przez tę patologię poprzedzone. Należy jednak zwrócić uwagę, że intencją autorów nie było połączenie nieżytu nosa (rhinitis) z zapaleniem zatok przynosowych (sinusitis) w jedną patologię, a jedynie zaznaczenie związku pomiędzy nimi. Rhinosinusitis i rhinitis różnią się od siebie zarówno pod względem diagnostycznym, jak i terapeutycznym, pomimo że objawy i dolegliwości z nimi związane mogą być podobne.

RSTF ustaliła listę głównych i dodatkowych objawów klinicznych pozwalających na rozpoznanie ZZP. Przedstawiono je w tabeli I:

Tabela I: Objawy przewlekłych zapaleń zatok przynosowych wg RSTF (1996)

      Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych

Na podstawie występowania objawów klinicznych oraz czasu trwania choroby wyróżniono następujące postacie zapaleń zatok przynosowych:

- ostre zapalenie zatok przynosowych;

- podostre zapalenie zatok przynosowych;

- przewlekłe zapalenie zatok przynosowych;

- nawracające ostre zapalenie zatok przynosowych;

- zaostrzenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych.

Symptomatologię i czas trwania poszczególnych postaci ZZP przedstawiono w tabeli II. W klasyfikacji tej pominięto całkowicie czynnik etiologiczny ze względu na złożoność mechanizmów patofizjologicznych i brak ich pełnego zrozumienia, zwłaszcza w odniesieniu do przewlekłej postaci choroby. Od tego momentu zaczęto odstępować od poglądu, że przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (PZZP) można zawsze wytłumaczyć blokadą ujść zatok i przetrwałą infekcją bakteryjną. Zauważono, że ta postać ZZP ma znaczącą komponentę zapalną, która może być wywołana niezależnie lub łącznie przez wiele różnych czynników.

Tabela II              Klasyfikacja zapaleń zatok przynosowych (RSTF 1996)

Ze względu na niezwykłość przewlekłych zapaleń zatok przynosowych, powołana w styczniu 2002 roku kolejna grupa robocza ograniczyła swoją pracę do tych właśnie postaci ZZP. Tym razem działalność grupy była finansowana przez Sinus and Allergy Health Partnership (SAHP).

Opublikowane w 2003 r. wnioski z prac komisji zostały zaaprobowane przez The American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, The American Academy of Otolaryngic Allergy oraz The American Rhinologic Society. Biorąc pod uwagę utrzymujące się kontrowersje na temat etiologii i patofizjologii PZZP postanowiono zdefiniować to schorzenia w możliwie jak najprostszej formie, która pozwoliłaby osiągnąć zgodne stanowisko i mogła być z powodzeniem stosowana zarówno w praktyce klinicznej, jak i w pracach badawczych.

Przewlekłe zapalenia zatok przynosowych określono jako grupę schorzeń o różnej etiologii wynikających z obecności przetrwałego procesu zapalnego w obrębie błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych, które utrzymują się przez co najmniej 12 tygodni.

Choroba ta rozwija się w mechanizmie wieloetapowego, złożonego procesu zapalnego, w wyniku którego dochodzi do rozwoju różnego rodzaju nieżytów błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych. W obrazie morfologicznym stwierdza się zmiany zapalne w strukturach nabłonka błony śluzowej, błony podstawnej, komórek podstawnych i gruczołów, podścieliska oraz w ścianach kostnych zatok.

SAHP określiła również czynniki ogólne, miejscowe i środowiskowe jednoznacznie związane z PZZP. Do czynników ogólnych zaliczono: alergię, zaburzenia układu odporności, czynniki genetyczne i wrodzone, zaburzenia transportu śluzowo-rzęskowego oraz zaburzenia endokrynologiczne. Za znaczące czynniki miejscowe uznano: odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosa, nabyte zaburzenia transportu śluzowo-rzęskowego, zmiany nowotworowe. Natomiast z czynników środowiskowych wymieniono: drobnoustroje (wirusy, bakterie, grzyby), chemikalia, zanieczyszczenia, dym, leki, urazy oraz zabiegi chirurgiczne.

STRATEGIA  BADAŃ  KLINICZNYCH

W ostatnich latach zapalenia zatok przynosowych są postrzegane coraz szerzej jako poważny interdyscyplinarny problem zdrowotny. W 2004 r. w organizowanie grupy roboczej zaangażowało się pięć amerykańskich towarzystw naukowych: The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, The American Academy of Otolaryngic Allergy, The American Academy of Otolaryngology Head And Neck Surgery, The American College of Allergy, Asthma and Immunology oraz The American Rhinologic Society. W dwudniowej konferencji wzięło udział 30 ekspertów z różnych dziedzin medycyny (otolaryngologii, alergologii, immunologii, chorób zakaźnych i radiologii). Osiągnięto porozumienie co do definicji i strategii badań klinicznych dotyczących czterech rodzajów zapalenia zatok przynosowych:

- ostrego (bakteryjnego) ZZP;

- przewlekłego ZZP bez polipów;

- przewlekłego ZZP z polipami;

- „klasycznego” grzybiczego alergicznego ZZP.

Dla każdej z wymienionych postaci ZZP określono charakterystyczne objawy kliniczne, kryteria diagnostyczne, metody monitorowania postępu badań klinicznych oraz metody oceny stopnia nasilenia dolegliwości i oceny jakości życia. Podsumowanie opracowanych definicji oraz wytycznych dla badań klinicznych przedstawiono w tabeli III.

Tabela III              Uzgodnione definicje zapaleń zatok przynosowych z wytycznymi do prowadzenia badań klinicznych