Metody terapeutyczne leczenia otyłości z uwzględnieniem balonów dożołądkowych.pdf

Metody terapeutyczne leczenia otyłości z uwzględnieniem zastosowania balonów dożołądkowych

527

Metody terapeutyczne leczenia otyłości z uwzględnieniem

zastosowania balonów dożołądkowych

MAGDALENA PAWLIK 1 , GRAŻYNA RYDZEWSKA 1,2

1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, kierownik: prof. dr hab. med. G. Rydzew-

ska; 2 Instytut Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego Jana Kochanowskiego, Kielce

Metody terapeutyczne leczenia otyłości z uwzględnieniem

zastosowania balonów dożołądkowych

Pawlik M. 1 , Rydzewska G. 1,2

1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Centralnego Szpi-

tala Klinicznego MSWiA w Warszawie; 2 Instytut Zdrowia Publiczne-

go Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego Jana Kochanow-

skiego, Kielce

Otyłość to przewlekła choroba o charakterze pandemii i jedno z naj-

ważniejszych zagrożeń zdrowotnych. Leczenie otyłości powinno być

wielokierunkowe: niskokaloryczna dieta, zwiększenie aktywności fi-

zycznej, terapia behawioralna, farmakoterapia i czasem leczenie

operacyjne. Balony dożołądkowe to nowa, interesujaca metoda te-

rapeutyczna obarczona niewielkim ryzykiem poważnych powikłań.

Jest ona skuteczna w leczeniu otyłości ciężkiej i zalecana głównie

jako terapia wspomagająca przed operacjami bariatrycznymi.

Therapeutic methods of obesity treatment with intragastris

baloon system

Pawlik M. 1 , Rydzewska G. 1,2

1 Gastroenterology Department, Central Clinical Hospital of Ministry

Of Internal Affairs and Administration, Warsaw; 2 Jan Kochanowski

University of Humanities and Sciences in Kielce, Faculty of Health

Studies

Obesity is a common chronic condition and one of the most serious

public health problem of the 21 st century. The main treatment of the

obesity consist of low-calorie diet, increase of physical activity, be-

havioral therapy, pharmacotherapy and bariatric surgery. The intra-

gastric balloon system is new, interesting therapeutic method with

minimal risk of major complications. It is efficient in reducing weight

in patients with serious obesity and recommended as a weight redu-

cing adjuvant therapy before bariatric surgery.

Słowa kluczowe: leczenie otyłości, balony dożołądkowe

Key words: obesity treatment, intragastric balloon system

Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 155, 527

rodnieniowe układu kostno-stawowego oraz nowotwory złośli-

we endometrium, sutka, jelita grubego, nerki i gruczołu kroko-

wego [8].

Otyłość nie tylko sprzyja powstawaniu, ale również po-

garsza przebieg już istniejących chorób, głównie układu ser-

cowo-naczyniowego. U osób otyłych wzrasta ryzyko urazu

mechanicznego, cięższy jest przebieg infekcji, niewydolno-

ści serca i oddechowej. Otyłość to również problem społecz-

nego napiętnowania i dyskryminacji w świecie, w którym pa-

nuje kult szczupłej sylwetki.

Otyłość jako zjawisko biologiczne towarzyszy ludzkości od

zarania dziejów. Początkowo była traktowana jako symbol

bogactwa, zdrowia (stereotyp „pulchne” dziecko to zdrowe

dziecko obowiązuje do dziś) i wysokiej pozycji społecznej.

Dopiero w XX wieku, dzięki wynikom badań populacyjnych

zaczęto wiązać otyłość z pogorszeniem stanu zdrowia i uzna-

no ją za czynnik ryzyka wielu schorzeń.

Udowodniono również, że nawet umiarkowana redukcja

wagi jest istotna dla profilaktyki i leczenia schorzeń, których

występowanie wiąże się z otyłością. Obecnie otyłość uważa-

na jest za chorobę przewlekłą o bardzo dużym znaczeniu

społecznym. Powszechność występowania problemów z

wagą przybiera charakter epidemiczny, a dotyczy już nie tyl-

ko krajów uprzemysłowionych, ale również rozwijających się.

Według Światowej Organizacji Zdrowia średnia chorobo-

wość z powodu otyłości na świecie wynosi 4,8% w krajach

rozwijających się, 17,1% w krajach średnio rozwiniętych i

20,4% w krajach o najwyższym stopniu rozwoju [6].Badania

epidemiologiczne wskazują, że prawie połowa osób należą-

cych do społeczeństw krajów zachodnich ma nadwagę lub

otyłość. Około 30% dorosłych mieszkańców Stanów Zjedno-

czonych ma BMI>30 kg/m 2 [8].

Polska nie wyróżnia się, niestety, korzystnie na tle pozo-

stałych krajów rozwiniętych. Otyłość, w zależności od płci i

wieku występuje u 12-16% osób, a BMI w granicach 25-29

kg/m 2 aż u 30-40% osób [8].

Nadwaga i otyłość wiążą się ze zwiększoną chorobowo-

ścią i umieralnością. Ze względu na epidemiczny charakter

otyłość i jej negatywne zdrowotne konsekwencje powodują

znaczny wzrost wydatków na ochronę zdrowia. O tak dużym

znaczeniu otyłości decyduje fakt, że w istotny sposób zwięk-

sza ona ryzyko wystąpienia szeregu schorzeń.Wśród nich

jest nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, cukrzyca typu 2, cho-

roba niedokrwienna serca, udar mózgu, zespół bezdechu

sennego, stłuszczenie wątroby, kamica żółciowa, zmiany zwy-

DEFINICJA I DIAGNOSTYKA OTYŁOŚCI

Otyłość jest stanem patologicznego zwiększenia ilości tkan-

ki tłuszczowej w organizmie.W warunkach normalnych masa

tłuszczu nie przekracza 18% rzeczywistej masy ciała u doro-

słych mężczyzn i 28% u kobiet. O otyłości mówimy, gdy masa

tłuszczu przekracza 22% masy ciała u mężczyzn i 32% u

kobiet [7].

Dokładne pomiary ilości tłuszczu w organizmie są kosz-

towne i skomplikowane. Metody takie, jak absorpcjometria

podwójnej energii promieni rtg, ważenie hydrostatyczne, ple-

tyzmografia powietrzna, metoda rozcieńczania deuteru i

bromków i metoda rezonansu magnetycznego stosowane są

głównie do potrzeb badawczych [7].

Do celów praktycznych stosuje się więc szereg wskaźni-

ków, które w prosty sposób pozwalają na rozpoznanie otyło-

ści. Do najczęściej stosowanych należą:

– pomiar grubości fałdu tkanki podskórnej,

– wskaźnik masy ciała (body mass index BMI),

– pomiar obwodu brzucha,

– wskaźnik talia-biodra.

Pomiar grubości fałdu tkanki podskórnej jest metodą an-

tropometryczną, wykonywaną przy pomocy kalibrowanego

528

M. Pawlik, G. Rydzewska

cyrkla.W otyłości grubość fałdu tkanki podskórnej nad grze-

bieniem łopatki oraz w okolicy pępka przekracza 15 mm u

mężczyzn i 25 mm u kobiet.Wartość metody jest ograniczo-

na przy znacznej grubości fałdu [7].

Najbardziej rozpowszechnioną metodą rozpoznawania

otyłości jest wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index).

Jest to stosunek masy ciała wyrażonej w kilogramach do

kwadratu wzrostu wyrażonego w metrach. Wskaźnik ten jest

wyższy u osób z nadmierną masą ciała, w przypadku niedo-

boru masy jest niski, u osób z masą prawidłową ma wartość

pośrednią.

Według kryteriów ustalonych przez Światową Organiza-

cję Zdrowia BMI w zakresie 20-25 kg/m 2 oznacza prawidłową

masę ciała, w granicach 25-30 kg/m 2 – nadwagę, powyżej 30

kg/m 2 – otyłość.

Otyłość w zależności od BMI dzieli się na 3 stopnie:

– stopnień1: BMI 30-34,9 kg/m 2

– stopień 2: 35-39,9 kg/m 2

– stopień 3: powyżej 40 kg/m 2 [7].

Wpływ na ryzyko zdrowotne ma nie tylko ilość tkanki tłusz-

czowej, ale również miejscowy jej rozkład. Za metaboliczne

powikłania otyłości (zespół metaboliczny) odpowiedzialna jest

tkanka tłuszczowa trzewna, czyli zgromadzona w obrębie

jamy brzusznej, a nie tkanka tłuszczowa podskórna.Ten typ

otyłości, zwany otyłością brzuszną jest najlepiej definiowany

przy pomocy pomiaru obwodu brzucha i wskaźnika talia-bio-

dra WHR.

Obwód brzucha na poziomie talii większy od 88 cm we-

dług Światowej Organizacji Zdrowia WHO lub większy od 80

cm według International Federation of Diabetes IDF u kobiet

oraz większy od 102 cm według WHO lub od 94 cm według

IDF u mężczyzn pozwala rozpoznać otyłość brzuszną. Wskaź-

nik talia-biodra WHR oznaczamy dzieląc obwód brzucha na

poziomie pępka w centymetrach przez obwód bioder na po-

ziomie kolców biodrowych górnych w centymetrach.

Wartość WHR u mężczyzn nie powinna przekraczać 0,9 ,

u kobiet 0,8 [7].

wagę zmniejszamy również ryzyko ujawnienia cukrzycy u

osób z nieprawidłową tolerancją glukozy [4].

Efekty takie osiągamy nawet przy umiarkowanej redukcji

masy ciała nie przekraczającej 10% wagi wyjściowej.

Podstawowe cele leczenia otyłości to:

– co najmniej zapobieganie dalszemu przyrostowi masy ciała

– zmniejszenie masy ciała

– utrzymanie zredukowanej masy ciała przez dłuższy czas.

Celem maksymalnym jest oczywiście uzyskanie trwałej

normalizacji masy ciała, czyli zmniejszenie BMI poniżej 25

kg/m 2 . Jest on możliwy do osiągnięcia u osób z nadwagą lub

otyłością 1 stopnia, czyli z BMI nie przekraczającym 34,9 kg/

m 2 .W przypadku otyłości stopnia 2 i 3 racjonalne jest założe-

nie celu praktycznego, jakim jest redukcja masy ciała o 10%

wagi wyjściowej. Pozwoli to na spadek ogólnej umieralności

o ponad 20%, a spadek liczby zgonów związanych z otyło-

ścią o ponad 40%. Ciśnienie tętnicze może obniżyć się o 10

mmHg w przypadku rozkurczowego i o 20 mmHg w przypad-

ku ciśnienia skurczowego. Glikemia na czczo u chorych na

cukrzycę typu 2 może obniżyć się aż o 50%, poziom chole-

sterolu całkowitego o 10% z jednoczesnym obniżeniem cho-

lesterolu LDL o 15% , triglicerydów o 30% i wzrostu frak-

cji HDL cholesterolu o8% [10].

Dążąc do redukcji wagi u osób otyłych możemy ponadto

ograniczyć inne powikłania otyłości: usprawnić możliwości

poruszania się chorych i poprawić ich tolerancję wysiłku,

zmniejszyć obciążenie dotyczące układu kostno-stawowego,

poprawić gojenie ran czy wyeliminować bezdech senny [10].

Optymalnie cele te powinny być osiągane przez bezpiecz-

ne i powolne działania, co eliminuje ryzyko powikłań wywo-

łanych przez metody terapeutyczne.

W każdym przypadku leczenie otyłości powinno obejmo-

wać zmianę stylu życia, czyli zastosowanie diety ubogoener-

getycznej, zwiększenie aktywności fizycznej oraz terapię

behawioralną. Takie skojarzone postępowanie, trwające co

najmniej 6 miesięcy powinno być zawsze zastosowane przed

podjęciem decyzji o innych formach terapii.

Zalecana jest redukcja masy ciała o 10% wagi wyjściowej

w czasie 6 miesięcy. Optymalne jest takie prowadzenie tera-

pii, aby zapewnić utratę masy ciała na poziomie 2-4 kg na

miesiąc. Dopiero po kilkumiesięcznym utrzymywaniu wagi

mniejszej o 10% niż wyjściowa należy planować dalsze od-

chudzanie [4].

Podstawa leczenia otyłości to osiągnięcie ujemnego bi-

lansu energetycznego poprzez jednoczesne zmniejszenie

liczby spożytych kalorii i zwiększenie wydatku energetycz-

nego.

Leczenie dietetyczne jest podstawową metodą terapeu-

tyczną. Inne formy terapii, takie jak farmakoterapia czy le-

czenie chirurgiczne jedynie ją uzupełniają.U każdego chore-

go należy dążyć do indywidualnego dostosowania diety do

jego potrzeb z uwzględnieniem wieku, płci, należnej masy

ciała i aktywności fizycznej.

Jeśli nieskuteczne są niefarmakologiczne metody postę-

powania (leczenie dietą i aktywnością fizyczną) zaleca się

ich uzupełnienie (nie zastąpienie!) poprzez farmakoterapię i

w wybranych przypadkach leczenie operacyjne.

ETIOLOGIA OTYŁOŚCI

Na rozwój otyłości wpływ ma wiele czynników genetycznych

i środowiskowych. Nie zidentyfikowano dotychczas główne-

go genu lub mutacji, które bezpośrednio odpowiadałyby za

rozwój otyłości [4]. Dziedziczeniu podlegają mechanizmy re-

gulujące apetyt, określające reaktywność organizmu na skład-

niki pożywienia, w tym rodzaj reakcji termoregulacyjnej, wy-

datkowanie energii na podstawową przemianę materii, wraż-

liwość tkanek na insulinę [9].

Bardzo istotny dla powstania otyłości jest dodatkowy

wpływ czynników środowiskowych. Uwarunkowania cywili-

zacyjne, rozwój przemysłowy i wzrost dobrobytu kojarzy się

ze zwiększeniem produkcji żywności i rozpowszechnieniem

diety wysokokalorycznej. Wzrasta dostępność taniej żywno-

ści złej jakości o zbyt dużej wartości energetycznej( wzrost

zawartości tłuszczu i spadek węglowodanów złożonych i błon-

nika) z jednej strony, a ograniczeniu ulega ilość wykonywa-

nego wysiłku fizycznego z drugiej. Takie przekształcenie sty-

lu życia prowadzi do ujawnienia tych genetycznie uwarunko-

wanych mechanizmów, które prowadzą do nadmiernego gro-

madzenia tkanki tłuszczowej.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE OTYŁOŚCI

Farmakologiczne leczenie otyłości należy rozważyć u cho-

rych ze wskaźnikiem masy ciałą BMI powyżej 30 kg/m 2 lub

BMI przekraczającym 27 kg/m 2 ze współistniejącymi dodat-

kowymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczynio-

wego, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipide-

mina [2,3].

Farmakoterapia powinna być włączona, gdy typowe kom-

pleksowe leczenie niefarmakologiczne (dieta niskoenergetycz-

na, zwiększona aktywność fizyczna, modyfikacja zachowań)

okazało się nieskuteczne, tj. utrata masy ciała w ciągu 3-6

miesięcy leczenia była mniejsza niż 5% wagi początkowej[3].

CZY WARTO LECZYĆ OTYŁOŚĆ?

Otyłość jest chorobą, która wiąże się ze zwiększoną choro-

bowością i śmiertelnością i z tego powodu wymaga leczenia.

Dowiedziono, że utrata masy ciała redukuje ryzyko sercowo-

naczyniowe poprzez korzystny wpływ na wartości ciśnienia

tętniczego i poziom lipidów. Prowadzi również do spadku

poziomu glikemii i pozwala na zmniejszenie dawki leków prze-

ciwcukrzycowych u chorych na cukrzycę typu 2. Redukując

Metody terapeutyczne leczenia otyłości z uwzględnieniem zastosowania balonów dożołądkowych

529

Oczekiwane korzyści ze stosowanego leku powinny prze-

wyższać ryzyko działań niepożądanych.

Proponowane cechy idealnego leku przeciwotyłościowego to:

– długotrwała redukcja masy ciała o co najmniej 10%,

– dobra tolerancja i brak poważnych działań niepożądanych,

– możliwość zastosowania w różnych grupach wiekowych,

– niski koszt terapii,

– znany mechanizm działania (obniżenie łaknienia, zwięk-

szenie wydatku energetycznego),

– po odstawieniu nie wywołuje efektu „yo-yo”,

– przynosi wymierne korzyści kliniczne poprzez wpływ na

współistniejące w otyłości choroby i czynniki ryzyka kar-

diometabolicznego [1,3].

Do przewlekłego stosowania dopuszczone są obecnie trzy

leki:

– działające przez ośrodkowy układ nerwowy : sibutrami-

na, rimonabant

– działający obwodowo orlistat.

Europejska Agencja ds. Leków (EMEA, European Medi-

cines Agency) uważa, że skuteczny lek przeciotyłościowy

powoduje trwałą redukcję masy ciała o 10% większą niż pla-

cebo oraz wpływa korzystnie na gospodarkę węglowoda-

nową, lipidową i podstawowe parametry układu krążenia (1).

Niestety, stosowane obecnie leki wykazują szereg poważ-

nych działań niepożądanych, a ich skuteczność i trwałość

efektu nie spełniają wymogów oczekiwanych przez EMEA.

czczo lub z pierwszym posiłkiem. Dawkę można zwiększyć

do 15 mg na dobę, jeśli w ciągu 4 tygodni nie ma oczekiwa-

nej odpowiedzi, czyli spadku masy ciała o 2 kg. Jeśli po 4

tygodniach stosowania dawki 15 mg na dobę nie dochodzi

do zmniejszenia masy ciała o co najmniej 2 kg leczenie nale-

ży przerwać.

Lek jest przeciwwskazany u osób z zaburzeniami psy-

chicznymi, nadciśnieniem płucnym i tętniczym źle kontrolo-

wanym, chorobami układu sercowo-naczyniowego, zaburze-

niami rytmu serca, jaskrą, guzem rdzeniastym nadnerczy,

niewydolnością nerek i wątroby.Nie powinien być stosowany

u osób poniżej 18 rż, ciężarnych i karmiących.

Może wywoływać interakcje z solami litu, lekami antyde-

presyjnymi, przeciwmigrenowymi, erytromycyną i ketokona-

zolem.

Sibutramina wywołuje liczne działania niepożądane, w tym

również istotne, takie jak zaburzenia rytmu serca i wzrost

ciśnienia tętniczego.

Rimonabant jako wybiórczy antagonista receptora CB1

stwarza nowe możliwości terapeutyczne.

Odkrycie, jak ważną rolę w regulacji pobierania pokarmów

i utrzymaniu homeostazy energetycznej organizmu odgrywa

endogenny układ kannabinoidowy stało się podstawą do za-

stosowania tego nowego leku w leczeniu otyłości – rimona-

bantu (nazwa handlowa Acomplia). Endogenne kannabino-

idy zwiększaja łaknienie, działają przeciwwymiotnie i regu-

lują motoryką przewodu pokarmowego. Mają wpływ na me-

tabolizm węglowodanów i tłuszczów oraz ich magazynowa-

nie. Pobudzenie kannabinoidowego receptora CB1 pobudza

apetyt, szczególnie na potrawy słodkie i smaczne.

Badania nad wybiórczym antagonistą receptora CB1, ja-

kim jest rimonabant dowiodły, że u osób otyłych leczonych

rimonabantem dochodziło do istotnej, długoterminowej reduk-

cji masy ciała. Jednocześnie obniżał się poziom glukozy, tri-

glicerydów i cholesterolu LDL [1, 11, 14, 15].

Lek podawany jest doustnie w dawce 20 mg jeden raz na

dobę, przed śniadaniem. Został zarejestrowany w 2006 r. jako

środek uzupełniający leczenie dietetyczne i ćwiczeniami fi-

zycznymi u osób dorosłych z BMI powyżej 30 kg/m 2 lub BMI

powyżej 27kg/m 2 i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka

chorób układu sercowo-naczyniowego (np. cukrzyca typu 2,

dyslipidemia). Lek jest przeciwwskazany u dzieci , młodzie-

ży, ciężarnych i karmiących, u osób z ciężkim uszkodzeniem

wątroby i nerek, z epizodem ciężkiej depresji w wywiadach

lub aktualnie leczonych przeciwdepresyjnie.

Najczęściej występujące działania niepożądane to nudo-

ści i wymioty, a przede wszystkim zmiany nastroju z objawa-

mi depresji [1].Lek był dopuszczony do stosowania na tere-

nie Unii Europejskiej od 2006 r. natomiast w październiku

2008r został wycofany ze sprzedaży. FDA (Amerykańska

Agencja do spraw Leków i Żywności) nie zgodziła się na do-

puszczenie leku do stosowania na terenie USA.

Orlistat to uwodniona pochodna endogennej lipostatyny

wytworzonej przez Streptomyces toxycitrini. Wprowadzony

jako lek stosowany w leczeniu otyłości w 1998 r, od 2007 r.

dopuszczony w Stanach Zjednoczonych Ameryki do sprze-

daży odręcznej. Mechanizm działania polega na długotrwa-

łym, odwracalnym hamowaniu działania lipaz żołądkowo-je-

litowych. Dochodzi do zmniejszenia hydrolizy tłuszczu po-

karmowego (triglicerydów) do przyswajalnych kwasów tłusz-

czowych i monoacylogliceroli. Z kałem wydalone zostaje około

30% spożytego tłuszczu, który nie uległ wchłonięciu [1,2,15].

Orlistat praktycznie nie wchłania się z przewodu pokar-

mowego, jego działanie ogranicza się więc do światła prze-

wodu pokarmowego.W badaniach klinicznych redukcja masy

ciała ponad 10% przy zastosowaniu orlistatu w dawce 3 x

120 mg wahała się od 14,6% do 41% [1].Obserwowano

zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego i LDL, zmiej-

szała się ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Zmniejszeniu masy

ciała towarzyszy wzrost insulino-wrażliwości i obniżenie pod-

wyższonego poziomu glukozy.

Przeciwwskazaniem do stosowania orlistatu jest chole-

staza, cechy uszkodzenia wątroby, kamica żółciowa, zabu-

rzenia wchłaniania.

Lek podaje się 3 razy dziennie w dawce 120 mg łącznie z

głównymi posiłkami zawierającymi tłuszcze.

Działania niepożądane ulegają nasileniu po spożyciu po-

siłku bogatego w tłuszcze i dotyczą przewodu pokarmowe-

go. Należą do nich bóle brzucha, wzdęcia, parcie na stolec,

biegunka tłuszczowa, plamienie tłuszczowe z odbytu. Upo-

śledzeniu może ulec wchłanianie witamin rozpuszczalnych

w tłuszczach (A, D, E, K), co może wymagać ich suplemen-

tacji. Ze względu na bezpieczeństwo, lek może być stosowa-

ny zarówno u dorosłych jak i dzieci [1,15].

CHIRURGICZNE LECZENIE OTYŁOŚCI

U osób z otyłością 3 stopnia, czyli BMI przekraczającym 40

kg/m 2 dotychczas wymienione metody leczenia zwykle są

nieskuteczne. Rozważyć należy wówczas leczenie chirurgicz-

ne. Uznawane jest ono obecnie za najskuteczniejszą meto-

dę leczenia otyłości olbrzymiej.

Chirurgia bariatryczna wpływa korzystnie na redukcję

masy ciała oraz ustąpienie towarzyszących patologii. Docho-

dzi również do poprawy jakości życia i społecznych zacho-

wań [13]. Zabieg operacyjny pozwala na redukcję masy ciała

poprzez takie zmiany w przewodzie pokarmowym, które pro-

wadzą do ograniczenia spożycia, trawienia lub wchłaniania

pokarmów. Zabiegi restrykcyjne, czyli ograniczając spożycie

pokarmów polegają na wykonaniu plastyki żołądka lub opa-

sania żołądkowego. Prowadzą do wczesnego uczucia syto-

ści poposiłkowej.

Sibutramina jest lekiem o działaniu ośrodkowym. Hamu-

je wychwyt zwrotny serotoniny, noradrenaliny i w mniejszym

stopniu dopaminy. Zwiększa to uczucie sytości bez hamo-

wania sygnałów regulujących apetyt. Być może ma również

wpływ na termogenezę [1, 3, 11, 15].

Leczenie sibutraminą może powodować spadek masy cia-

ła przekraczający 10% u 30-40% osób, które nie chorują na

cukrzycę [1].Spadkowi towarzyszy niewielkie obniżenie stę-

żenie cholesterolu i triglicerydów. Stosowana przez 2 lata

umożliwia utrzymanie spadku masy ciała [1,15 ].

Działanie sibutraminy jest zależnie od dawki. Zalecana

dawka początkowa wynosi 10 mg na dobę podawane na

530

M. Pawlik, G. Rydzewska

Zabiegi ograniczające trawienie i wchłanianie pokarmów

polegają na ominięciu pewnych części przewodu pokarmo-

wego. Zwykle łączone są z operacjami na żołądku . Najczę-

ściej wykonywane to wyłączenie żołądkowe (RYGB, Roux-

en-Y-gastric bypass) i wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD,

biliopancreatic diversion) [5,13].

Powszechnie akceptowanym wskazaniem do leczenia

chirurgicznego otyłości są osoby dorosłe ze wskaźnikiem

masy ciała BMI powyżej 40kg/m 2 lub powyżej 35 kg/m 2 z to-

warzyszącymi patologiami takimi, jak: choroba niedokrwien-

na serca, cukrzyca typu 2, zespół bezdechu sennego, nadci-

śnienie tętnicze, dyslipidemia. Dodatkowym czynnikiem prze-

mawiającym za celowością leczenia operacyjnego jest nie-

skuteczność dotychczas stosowanych modyfikacji dietetycz-

nych i leczenia farmakologicznego [12, 13].

Leczenie operacyjne obarczone jest szeregiem powikłań,

związanych zarówno z samym zabiegiem operacyjnym, jak

zsunięcie się opaski żołądkowej, powiększenie zbiornika

utworzonego z proksymalnej części żołądka, perforacja

żołądka, nieszczelność zespoleń, przetoki żołądkowo- jeli-

towe jak i żywieniowych: niedożywienie energetyczne czy

białkowe, zespół złego wchłaniania, odwodnienie, niedokrwi-

stość. Występować mogą nudności i wymioty, uporczywa

biegunka [12]. Leczenie to może się również okazać nie-

skuteczne, tj. nie doprowadzić do spadku masy ciała. Du-

żym ryzykiem obarczone jest również znieczulenie do za-

biegu operacyjnego.

Narastająca w lawinowy sposób epidemia otyłości, rów-

nież olbrzymiej prowadzi do rozwoju chirurgii bariatrycznej,

doskonalenia techniki operacyjnej oraz coraz lepszego po-

znania mechanizmów odpowiedzialnych za efekty leczenia

chirurgicznego otyłości, w tym enterohormonalnych i ośrod-

kowych. Umożliwi to rozszerzenie wskazań do leczenia chi-

rurgicznego chorych z zespołem metabolicznym czy cukrzycą

typu 2, ale bez otyłości.

–

hormonalne: zmiany w aktywności hormonów przewodu

pokarmowego i neuropeptydów mających wpływ na kon-

trolę łaknienia i opróżnianie żołądkowe.

Zakładanie i usuwanie balonu jest przeprowadzane z

użyciem gastrofiberoskopu w czasie sedacji prowadzonej

przez anestezjologa. Po założeniu balonu występuje uczu-

cie sytości wyraźnie zaznaczone przez pierwsze tygodnie

terapii, a następnie stopniowo ustępujące w ciągu kilku mie-

sięcy, co wraz z wyraźnym dyskomfortem po spożyciu obfit-

szego posiłku (bóle brzucha, uczucie rozpierania, nudności,

wymioty) ułatwia przestrzeganie diety ubogoenergetycznej,

dając szansę na wypracowanie nowych nawyków żywienio-

wych w czasie sześciomiesięcznego okresu leczenia. Bez-

pośrednio po założeniu balonu powszechnie występują ob-

jawy nietolerancji (bóle brzucha, nudności, wymioty), czasem

o znacznym nasileniu. Ustępują one zwykle po kilku dniach i

bardzo rzadko są powodem wczesnego usunięcia balonu.

Poza objawami wczesnej nietolerancji balonu mogą wystę-

pować podobne objawy związane ze spożyciem obfitszego

posiłku. Obserwowano również owrzodzenia żołądka, zwią-

zane prawdopodobnie z mechanicznym uciskiem na ściany

żołądka, liczne nadżerki błony śluzowej żołądka oraz zapa-

lenie przełyku. Ryzyko tych powikłań zmniejsza się dzięki

stosowaniu inhibitorów pompy protonowej przez cały okres

leczenia.

Poważne powikłania są opisywane w czasie stosowania

tej metody leczniczej. Najistotniejsze jest przemieszczenie

nieszczelnego balonu, który uległ opróżnieniu, poza żołądek.

Możliwe jest spontaniczne wydalenie balonu w sposób natu-

ralny, ale opisywane są również przypadki wywołanej w ten

sposób niedrożności mechanicznej, wymagającej leczenia

operacyjnego. Ryzyko tego powikłania rośnie, jeśli balon

pozostaje w żołądku ponad 6 miesięcy i ma objętość ponad

700 ml. Ryzyko niedrożności mechanicznej jest większe u

chorych z wcześniej przebytymi operacjami brzusznymi.

Opisywano również przypadki perforacji żołądka, wymaga-

jące laparotomii. Rzadko spotykane są przypadki kontami-

nacji bakteryjnej płynu wypełniającego balon. Zakażona za-

wartość balonu, jeśli wydostanie się do światła przewodu

pokarmowego, na przykład w czasie opróżniania balonu przy

jego usuwaniu lub w razie jego nieszczelności wywołać może

objawy infekcji z gorączką i biegunką. Opisywano również

przypadki zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia) i przejścio-

wej niewydolności nerek.

Nie można również zapominać o możliwości powikłań

sedacji anestezjologicznej koniecznej zarówno przy zakła-

daniu, jak i usuwaniu balonu. Może dojść do zaburzeń rytmu

i niewydolności oddechowej, istnieje również ryzyko zachły-

śnięcia zalegającą treścią pokarmową-ten rodzaj powikłania

dotyczy procedury usunięcia balonu.

BALONY DOŻOŁĄDKOWE W LECZENIU OTYŁOŚCI

W latach dziewięćdziesiątych XX wieku rozpoczęto stoso-

wanie nowej metody leczenia otyłości, łączącej elementy

postępowania zachowawczego i zabiegowego: endoskopo-

wo zakładany do żołądka balon wypełniony płynem.

Zasada tej metody terapeutycznej opiera się na obserwa-

cji, że chorzy, w żołądkach których znajdowano bezoary, tra-

cili na wadze. Po wielu latach badań stworzono sztuczny

odpowiednik „bezoaru”, który spełniał wymogi gwarantujące

optymalną skuteczność i bezpieczeństwo. Materiał, z które-

go jest wykonany (elastomer silikonowy) jest wystarczająco

odporny na działanie kwaśnego soku żołądkowego, aby nie

ulec uszkodzeniu w czasie 6 miesięcy terapii. Samozamyka-

jąca się zastawka, widoczna w promieniach X, umożliwia

określenie jego położenia i jednocześnie wypełnienie balonu

płynem. Zwykle stosuje się w tym celu sól fizjologiczną z

dodatkiem błękitu metylenowego. W razie nieszczelności

balonu barwnik zmienia zabarwienie moczu, co jest wcze-

snym objawem tego powikłania, możliwym do zaobserwo-

wania przez pacjenta. Balon wypełnia się płynem w ilości

500-700 ml. Większa objętość zwiększa ryzyko pęknięcia

balony, mniejsza ogranicza jego skuteczność. Wypełniony

balon zajmuje w żołądku określoną objętość, ograniczając

ilość spożywanego pokarmu.

Wskazaniami powszechnie uznanymi do leczenia otyło-

ści balonem dożołądkowym są:

–

otyłość 3 stopnia (BMI powyżej 40 kg/m 2 ), jako przygoto-

wanie do chirurgicznego leczenia otyłości; przedopera-

cyjny ubytek 10-20% wagi wyjściowej zmniejsza ryzyko

znieczulenia, powikłań chirurgicznych, pozwala na lepsze

uwidocznienie pola operacyjnego, zmniejsza ilość konwer-

sji metody laparoskopowej do metody otwartej, skraca

ogólny czas hospitalizacji,

–

otyłość 2 stopnia (BMI powyżej 35 kg/m 2 ) ze schorzenia-

mi towarzyszącymi, również jako przygotowanie do lecze-

nia operacyjnego,

Przypuszczalne mechanizmy działania balonu dożo-

łądkowego wykorzystywane w leczeniu otyłości:

–

mechaniczne: obwodowo powodowane uczucie sytości

poprzez ograniczenie spożywania pokarmu, zmniejsze-

nie objętości żołądka, opóźnienie opróżniania żołądka,

–

otyłość u chorych, którzy nie kwalifikują się do leczenia

operacyjnego z powodu braku zgody lub istotnych prze-

ciwwskazań,

–

neurogenne: centralnie powodowane uczucie sytości po-

przez rozciągnięcie ścian żołądka, co pobudza receptory

nerwu błędnego i ośrodki w mózgu odpowiedzialne za

uczucie sytości,

–

w wybranych przypadkach nadwaga lub otyłość 1 stopnia

jako okresowe uzupełnienie przewlekle prowadzonego

leczenia z zastosowaniem wszystkich innych metod za-

chowawczych.

Metody terapeutyczne leczenia otyłości z uwzględnieniem zastosowania balonów dożołądkowych

531

Należy jednak w każdym przypadku uwzględnić możliwe po-

wikłania, włącznie z ciężkimi (opisywane pojedyncze przy-

padki zgonów), a szczególnie te związane z sedacją wyma-

ganą przy zabiegu endoskopowym. Jak każda metoda le-

czenia otyłości (poza operacyjną) daje jednak najczęściej

efekt przejściowy, szczególnie u osób z otyłością 3 stopnia.

Szczególnie interesujące wydaje się zastosowanie tej meto-

dy u osób przygotowywanych do leczenia operacyjnego oty-

łości, ze względu na możliwość znacznego obniżenia ryzyka

operacji bariatrycznej.

Tabela 1. Własne doświadczenia w zastosowaniu balonów dożołądko-

wych w leczeniu otyłości

Table 1. Own experience in intragastric baloon system in obesity treatment

• leczono 84 osoby: 42 kobiety i 42 mężczyzn

• wiek chorych 17- 71 lat

• czas leczenia 19- 260 dni

• wcześniejsze usunięcie balonu u 7 osób (8,3% leczonych)

• wyjściowa waga przed leczeniem średnio 133,9 kg (228- 84,2)

• wyjściowe BMI przed leczeniem średnio 45,1 kg/m? (71,1- 27,8)

• końcowa waga po leczeniu średnio 117,4 kg (199- 77)

• końcowe BMI po leczeniu średnio 40,5 kg/m? (62,4- 26,7)

• średnia utrata wagi w czasie leczenia 16,5 kg (12,3% wagi wyjściowej)

• zmniejszenie wagi co najmniej o 10% wagi wyjściowej w czasie

leczenia u 43 osób (51,2% leczonych)

PODSUMOWANIE

Leczenie otyłości to bardzo złożony problem. Skuteczne może

być tylko łączne stosowanie kilku metod: zmiana stylu życia,

a w szczególności żywienia, zwiększenia aktywności fizycz-

ne, terapia behawioralna, w wybranych zaś przypadkach far-

makoterapia i leczenie operacyjne. Zastosowanie w tej tera-

pii balonu dożołądkowego stanowi interesującą metodę sta-

nowiącą pomost pomiędzy leczeniem zachowawczym i ope-

racyjnym.W ośrodkach zajmujących się kompleksowym le-

czeniem otyłości powinna być stosowana u osób, u których

nieskuteczność leczenia zachowawczego wskazuje na ko-

nieczność zastosowania radykalnej metody chirurgicznej.

Pozwala na lepsze przygotowanie chorych i zmniejszenie ilo-

ści powikłań operacji bariatrycznych.

Do przeciwwskazań leczenia otyłości za pomocą balonu

dożołądkowego należy zaliczyć poniższe stany kliniczne:

–

zapalenie przełyku, żołądka, dwunastnicy,

–

owrzodzenia żołądka, dwunastnicy,

–

nowotwory,

–

choroba Leśniowskiego-Crohna,

–

potencjalne źródło krwawienia lub krwawienie aktywne do

przewodu pokarmowego (żylaki przełyku, żołądka, dwu-

nastnicy),

–

wrodzone lub nabyte nieprawidłowości przewodu pokar-

mowego, na przykład zwężenia, uchyłki przełyku,

PIŚMIENNICTWO

–

bardzo duża przepuklina rozworu przełykowego przepo-

ny (ponad 5 cm),

1. Drzewoski J.: Farmakologiczne leczenie otyłości. – w – Mamcarz

A.(red.): Zespół metaboliczny. Medical Education Sp. z o.o., Warsza-

wa 2008, 45-63.

2. Eckel R.H.: Nonsurgical management of obesity in adults. NEJM, 2008,18,

358: 1941-1950.

3. Pupek-Musialik D., Kujawska-Łuczak M., Bogdański P.: Sibutramina w

leczeniu otyłości. Terapia 2007,9,2,41-46.

4. Pupek-Musialik D., Kujawska-Łuczak M., Bogdański P.: Otyłość i nadwa-

ga – epidemia XXI wieku. Przew. Lek., 2008,1:117-123.

5. Steinbrook R.: Surgery for severe obesity. NEJM, 2004, 11/350: 1075-

1079.

6. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Wprowadzenie: problematyka otyłości w

ujęciu historycznym i współczesnym. – w – Otyłość zespół metaboliczny.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, 15-25.

7. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Kliniczna definicja nadwagi i otyłości. – w

– Otyłość zespół metaboliczny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-

wa 2007, 26-41.

8. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Epidemiologia otyłości. – w – Otyłość

zespół metaboliczny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007,

42-60.

9. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Genetyczne podstawy etiologii otyłości. –

w – Otyłość zespół metaboliczny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War-

szawa 2007, 69-96.

10. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Cele leczenia nadwagi i otyłości. – w –

Otyłość zespół metaboliczny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

2007, 266-267.

11. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Farmakologiczne leczenie otyłości. – w –

Otyłość zespół metaboliczny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

2007, 352-363.

12. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Chirurgiczne leczenie monstrualnej otyło-

ści – operacje bariatryczne. – w – Otyłość zespół metaboliczny. Wydaw-

nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, 364-374.

13. Wyleżał M.: Zespół metaboliczny. Otyłość celem chirurga bariatry. – w –

Mamcarz A.(red.): Zespół metaboliczny. Medical Education Sp. z o.o.,

Warszawa 2008, 555-565.

14. Zahorska-Markiewicz B., Kocełak P.: Rola układu kannabinoidowego w

regulacji poboru pokarmu. Endokryn. Otyłość Zab. Przem. Materii,

2005,1,2,12-17.

15. Zięba R.: Otyłość: przegląd aktualnie stosowanych leków i nowych związ-

ków poddawanych ocenie klinicznej. Postępy Hig. Med. Dośw., 2007,

61,612-626.

–

wcześniej przebyte resekcje żołądka, jelita cienkiego, inne

zabiegi operacyjne, na przykład fundoplikacja,

–

alkoholizm, narkomania, uzależnienia lekowe,

–

choroby psychiczne,

–

leczenie antykoagulantami i lekami uszkadzającymi bło-

nę śluzową żołądka,

–

ciąża i okres karmienia (w przypadku udokumentowania

ciąży balon powinien być usunięty),

–

sytuacje będące przeciwwskazaniem do planowej endo-

skopii górnego odcinka przewodu pokarmowego i sedacji.

W Klinice Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK

MSWiA w Warszawie balony do leczenia otyłości stosowane

są od 2003 r. W latach 2003-2008 leczono 84 osoby (42 ko-

biety i 42 mężczyzn) w wieku 17-71 lat. Balon do leczenia

otyłości zakładano metodą endoskopową w sedacji prowa-

dzonej przez anestezjologa.W czasie całego okresu lecze-

nia zalecano chorym stosowanie diety z ograniczeniem ka-

lorii do 1000 kcal/dobę i inhibitora pompy protonowej. Średni

czas leczenia wynosił 178 dni (19-260 dni).

U większości chorych obserwowano wczesne objawy nie-

tolerancji balonu pod postacią nudności, wymiotów, bólów

brzucha lub dyskomfortu w nadbrzuszu. Dolegliwości te trwały

zwykle 1-2 dni, w sporadycznych przypadkach dłużej (do ty-

godnia). Wcześniejsze usunięcie balonu z powodu powikłań

miało miejsce w 7 przypadkach (8,3%).W 6 przypadkach były

to nudności i wymioty uniemożliwiające odżywianie się cho-

rych, w 1 przypadku- stany gorączkowe niejasnego pocho-

dzenia (podejrzenie kontaminacji bakteryjnej zawartości ba-

lonu i jego nieszczelności).U jednego chorego przy usuwa-

niu stwierdzono obecność opróżnionego balonu, który nie

uległ migracji poza żołądek.

Własne wyniki leczenia otyłości za pomocą balonów do-

żołądkowych przedstawiono w tabeli 1.

Zastosowanie balonów dożołądkowych jako metody do-

datkowej poza dietą podnosi skuteczność leczenia otyłości.

Adres do korespondencji: dr med. Magdalena Pawlik, Klinika Chorób We-

wnętrznych i Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA

02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: