Nowe trendy w chirurgii bariatrycznej.pdf

Nowe trendy w chirurgii bariatrycznej

539

Nowe trendy w chirurgii bariatrycznej

KRZYSZTOF PAŚNIK, MAREK NAJDECKI, TOMASZ KOZIARSKI, ANDRZEJ KWIATKOWSKI,

JAKUB BRĄGOSZEWSKI

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii, kierownik: płk doc. dr hab. med. K. Paśnik

Nowe trendy w chirurgii bariatrycznej

Paśnik K., Najdecki M., Koziarski T., Kwiatkowski A., Brągoszewski J.

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Klinika Chirurgii Ogól-

nej, Onkologicznej i Torakochirurgii

New trends in bariatric surgery

Paśnik K., Najdecki M., Koziarski T., Kwiatkowski A., Brągoszewski J.

Military Institute of Health Services in Warsaw, Department of Gene-

ral, Oncological and Thoracic Surgery of the Central Clinical Hospi-

tal of the Ministry of National Defense

The surgical treatment of obesity reaches the 50th of last century.

The first operations were based on significant shortening of digesti-

ve tract and were associated with many metabolic disturbances. The

growing epidemic of obesity was the most decisive factor for the

development of bariatric surgery. Because of its high efficacy (80%)

comparing to the conservative treatment (5%), bariatric surgery to-

day is the only effective therapy for morbid obesity.

Surgical procedures can be categorized as restrictive, restrictive-

malabsorptive, malabsorptive and others.

The restrictive operations limit gastric volume. There are Vertical

Banded Gastroplasty (VBG), Adjustable Gastric Banding (AGB) and

Sleeve Resections (SR). The restrictive – malabsorptive are based

on the creation of small gastric pouch or the resection of 4/5 of sto-

mach and the shortening of common digestive tract. There are Ga-

stric bypass (GB), and Biliopancreatic divertion with duodenal switch

(BPD-DS). The malabsorptive procedure (Biliopancreatic divertion

– BPD) are based on resection of 2/3 of stomach and significant

shortening of digestive tract .

The appearance of new bariatric operation such as SR changed the

pattern of treating obesity with BMI > 50 kg/m 2 . The two or three

stage treatment of obesity minimizes the perioperative risk for pa-

tients. Although the great development of bariatric surgery there is

no golden standard. The choice of procedure should be done by

surgeon and patient together.

Początki chirurgicznego leczenia otyłości sięgają lat 50-tych ubie-

głego wieku. Proponowane wtedy operacje były operacjami polega-

jącymi na znacznym skróceniu pasażu przewodu pokarmowego i

wiązały się ze znacznymi powikłaniami metabolicznymi. Narastają-

ca ogólnoświatowa epidemia otyłości miała decydujące znaczenie

dla dalszego rozwoju chirurgii bariatrycznej . Ze względu na wysoką

skuteczność leczenia operacyjnego otyłości (blisko 80%) i niską sku-

teczność leczenia zachowawczego (poniżej 5%) jest ono obecnie

jedną skuteczną metoda terapii otyłości olbrzymiej.

Możemy wyróżnić 4 typy operacji bariatrycznych: restrykcyjne, re-

strykcyjno-wyłączające, wyłączające oraz inne. Operacje restrykcyj-

ne polegają na znacznym ograniczeniu pojemności żołądka Do tej

grupy zaliczamy pionową plastykę żołądka (VBG), założenie regulo-

wanej przewiązki na żołądek (AGB) i rękawową resekcję żołądka (SR).

Operacje restrykcyjno-wyłączające polegają na wytworzeniu w górne

części żołądka zbiornika wielkości ok. 20-30ml lub wycięcie 4/5 żołąd-

ka (zadanie restrykcyjne) oraz zespoleniu jelitowo-jelitowym typu Roux-

Y- o określonej długości pętli alimentacyjnej i enzymatycznej. Do tej

grupy należy ominięcie żołądkowo-jelitowe (GB) oraz wyłączenie żoł-

ciowo-trzutkowe w przełożeniem dwunastnicy (BD-DS) Operacje wyłą-

czające to wyłączenie żółciowo-trzustkowe polegające na wycięciu 2/

3 żołądka oraz znacznym skróceniu przewodu pokarmowego co pro-

wadzi do wyłączenia z pasażu znacznej, określonej długości pętli je-

lita cienkiego.

Pojawienie się stosunkowo nowej operacji jaką jest rękawowe wy-

cięcie żołądka umożliwiło zmianę taktyki postępowania u chorych z

BMI >50 kg/m 2 . Wprowadzenie dwu lub trzy etapowego leczenia oty-

łości zmniejsza znacznie ryzyko okołooperacyjne.

Nie ma złotej operacji w leczeniu otyłości a o wyborze operacji po-

winni decydować zarówno chory jak i chirurg, który musi przedsta-

wić możliwości chirurgicznego leczenia, a także poinformować cho-

rego, która z nich byłaby najlepsza dla danego chorego.

Słowa kluczowe: chirurgia bariatryczne, otyłość olbrzymia

Key words: morbid obesity , bariatric surgery

Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 155, 539

Chirurgiczne leczenie otyłości sięga lat 50 ubiegłego wieku.

Po raz pierwszy przedstawiono operacje wykonywane w chi-

rurgii bariatrycznej na Kongresie Amerykańskiego Towarzy-

stwa Chirurgicznego w 1954 roku [11]. Proponowane wtedy

operacje były operacjami polegającymi na znacznym skró-

ceniu pasażu przewodu pokarmowego i wykonywane były

przez kilkanaście lat, do połowy lat 70, kiedy to ze względu

na znaczne powikłania metaboliczne odstąpiono od ich wy-

konywania [25]. Jednocześnie trwały poszukiwania nowych

typów operacji, których następstwa metaboliczne byłyby zni-

kome. Do chirurgii bariatrycznej weszły takie operacje jak

ominięcie żołądkowo-jelitowe, operacje podzielenia żołądka

takie jak pionowa plastyka żołądka, czy pionowa plastyka z

użyciem silikonowego pierścienia [16,17,15]. W latach 70-

tych zaproponowano również operację wyłączenia żółciowo-

trzustkowego sp. Scopinaro [24]. Istotnym elementem roz-

woju chirurgii bariatrycznej było wprowadzenie laparoskopii

[12]. Pierwsze operacje laparoskopowe wykonano na począt-

ku lat 90.

CHIRURGICZNE LECZENIE OTYŁOŚCI

Jednakże decydujące znaczenie w rozwoju chirurgii bariatrycz-

nej ma stały wzrost chorych z otyłością. W roku 1996 liczba

otyłych na świecie wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)

wynosiła 256 milinów a prognoza na rok 2030 mówi o 600mln

[19]. Dlatego też w 1998 roku WHO uznaje otyłość za epide-

mię XX wieku i nakazuje jej leczenie. Oczywiście podstawową

metodą leczenia otyłości jest leczenie zachowawcze, ale jej

540

K. Paśnik K. i wsp.

skuteczność oceniana jest na ok. 5% (odległe wyniki leczenia

zachowawczego otyłości) co w porównaniu z wynikami odle-

głymi po wykonaniu operacji bariatrycznej (80% skuteczność)

wydaje się mieć absolutnie decydujące znaczenie w skutecz-

nym leczeniu otyłości [23,7]. Istotą leczenia zachowawczego

powinno być przygotowanie chorego do ewentualnego lecze-

nia operacyjnego i należy przyjąć fakt, że niekierowanie cho-

rego leczonego nieskutecznie zachowawczo i nie poinformo-

wanie go o możliwościach leczenia operacyjnego uznać nale-

ży jako zaniechanie ze strony lekarza. Oczywiście czy pod-

dać się leczeniu operacyjnemu czy nie decyduje chory. Ze

względu na bardzo dobre wyniki odległe, leczenie operacyjne

znajduje coraz więcej chętnych czego najlepszym dowodem

jest wzrost liczby chorych operowanych w USA do 205 tys.

rocznie w 2007 roku [20].

W roku 2004 na konferencji uzgodnień Amerykańskiego

Towarzystwa Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej (ASBS)

uznano, że chirurgiczne leczenie otyłości jest najbardziej

efektywną terapią otyłości olbrzymiej [5]. Wykonywane ope-

racje laparoskopowo i klasyczne są równorzędne jednak z

niewielkim wskazaniem na leczenie laparoskopowe. Zespół

zajmujący się leczeniem powinien być zespołem wielospe-

cjalistycznym w skład którego wchodzą lekarze różnych

specjalności zajmujących się leczeniem otyłości i zespołu

metabolicznego często towarzyszącego chorym otyłym.

Chorzy powinni być poddani wyczerpującym badaniom

medycznym a także w przypadkach koniecznych badaniom

specjalistycznym. Ze względu na coraz częstsze występo-

wanie otyłości olbrzymiej wśród dzieci zdecydowano, że

mogą zostać one poddane leczeniu operacyjnemu w wy-

specjalizowanych ośrodkach.

W Europie w roku 2004 na posiedzeniu Europejskiego

Towarzystwa Chirurgii Endoskopowej (EAES) przedstawio-

no własne kryteria, które pokrywają się w znacznym stopniu

z wytycznymi ASBS jednakże nie ma mowy o leczeniu dzieci

[8]. Leczenie laparoskopowe ma przewagę nad leczeniem kla-

sycznym, a także określono liczbę kontroli pooperacyjnych (w

pierwszym roku 3-8, w drugim 1-4 a następnie 1-2 na rok).

Przedstawiono również zalecenia co do profilaktyki przeciw-

bakteryjnej i przeciwzakrzepowej.

Obecnie wykonywane operacje bariatryczne dzielimy na:

szona możliwość występowania wrzodu żołądka, a brak omi-

nięcia jelitowego powoduje prawie całkowite wyeliminowa-

nie niedoborów witaminowych, jonowych jak i białkowych.

OPERACJE RESTRYKCYJNO-WYŁĄCZAJĄCE

Operacje restrykcyjno-wyłączające polegają na wytworzeniu

w górne części żołądka zbiornika wielkości ok. 20-30ml lub

wycięcie 4/5 żołądka (zadanie restrykcyjne) oraz zespoleniu

jelitowo-jelitowym typu Roux-Y- o określonej długości pętli ali-

mentacyjnej i enzymatycznej.

Operacje restrykcyjno-wyłączające to:

– ominięcie żołądkowo-jelitowe (gastric by-pas -GB)

– wyłączenie żółciowo-trzustkowe z ominięciem dwunastni-

cy (biliopancreatic diversion – duodenal switch, BPD-DS.)

Operacja GB zaproponowana przez E. Masona w roku

1967 została przez lata zmodyfikowana i obecnie jest naj-

częściej wykonywaną operacją. Jej wyniki odległe są bardzo

zachęcające a ubytek nadwagi wynosi ok. 70% EWL [6]. Po

operacji BPD-DS otrzymujemy jeszcze lepsze wyniki sięga-

jące 80% EWL [9]. Godne uwagi jest bardzo dobre ustępo-

wanie cech składowych zespołu metabolicznego po tych ope-

racjach [22,14].

OPERACJE WYŁĄCZAJĄCE

Wyłączenie żółciowo-trzustkowe polegające na wycięciu 2/3

żołądka oraz znacznym skróceniu przewodu pokarmowego

co prowadzi do wyłączenia z pasażu znacznej, określonej

długości pętli jelita cienkiego. Również osiągnięte wyniki co

do ubytku masy ciała jak ustępowanie składowych zespołu

metabolicznego są bardzo dobre [2]. Jednakże ze względu

na dominujące wyłączenie jelitowe chorzy Ci muszą przeby-

wać pod stałą, wieloletnią opieką lekarską.

Pojawienie się w arsenale chirurgicznego leczenia otyło-

ści stosunkowo nowej operacji jaką jest rękawowe wycięcie

żołądka umożliwiło zmianę taktyki postępowania u chorych z

BMI >50 kg/m 2 [21]. Wprowadzenie dwu lub trzy etapowego

leczenia otyłości co prawda naraża chorego na dwa zabiegi

operacyjne jednakże daje większą szansę na bezpieczne

przebycie operacji.

Chorzy z BMI <50 kg/m 2 mogą być leczeni chirurgicznie jed-

noetapowo, czyli można u nich wykonać dowolną operację ba-

riatryczną w zależności od wskazań czy też preferencji chore-

go. Natomiast u chorych z BMI >50kg/m 2 a niektórzy uważają,

że powyżej 60 kg/m 2 należy rozważyć leczenie dwuetapowe

polegające na wykonaniu w pierwszym etapie rękawowego

wycięcia żołądka a w drugim dołączenie wyłączenia jelitowego

finalnie doprowadzając do operacji typu GB lub BPD-DS [18].

Michael Gagner stwierdził, że takie postępowanie daje

większe bezpieczeństwo w przypadku chorych z ASA III/IV

[10]. Wynika to z krótszego czasu operacji, mniejszej utraty,

krwi, niskiego procentu powikłań (0,4% śmiertelność). Po

ubytku masy ciała (60%EWL) ustępują również choroby to-

warzyszące (56% w bezdechu sennym, 67% ustąpienie nad-

ciśnienia tętniczego, 60-70% ustąpienie cukrzycy) a wyko-

nanie drugiego etapu operacji jest znacznie łatwiejsze dla

chirurga i mniej obciążające dla chorego.

Oczywiście należy sobie zadać pytanie co powinno decy-

dować o wyborze rodzaju operacji? Wydaje się, że takie

wskaźniki jak: masa ciała, ogólny stan chorego, wiek, choro-

by towarzyszące, pooperacyjny komfort życia jak i preferen-

cje chorego powinny być brane po uwagę [26].

–

Restrykcyjne

–

Restrykcyjno-wyłączające

–

Wyłączające

–

Inne – wykonywane sporadycznie i nie będą omówione w

tym opracowaniu

OPERACJE RESTRYKCYJNE

Operacje restrykcyjne wykonywane są tylko w obrębie żołąd-

ka. Znacznie ograniczają możliwość spożywania pokarmów

przez chorego, w wyniku chirurgicznego podzielenia lub wy-

cięcia żołądka przy użyciu przewiązki i/lub zszywek metalo-

wych.

Do operacji tych zaliczamy:

– pionową plastykę żołądka (Vertical Banded Gastroplasty

– VBG),

– założenie regulowanej przewiązki na żołądek (Adjustable

Gastric Band – AGB),

– rękawowe wycięcie żołądka (Sleeve resection – SR).

Operacje VBG i ASGB wykonywane są już od wielu lat.

Natomiast od kilku lat została wprowadzona operacja SR,

która zyskała duże uznanie wśród chirurgów jak i chorych ze

względu na bardzo dobre wyniki [1]. Operacja ta polega na

wycięciu 4/5 żołądka z pozostawieniem wpustu, części żołąd-

ka od strony krzywizny mniejszej, części przedodźwierniko-

wej wraz z odźwiernikiem. Mechanizm działania operacji jest

dwutorowy. Podstawowy to ograniczenie możliwości spoży-

wania posiłków, drugi to poprzez wycięcie znacznej części

żołądka zmniejszone jest wydzielanie greliny co powoduje

obniżenie uczucia głodu [13]. Inne zalety tej operacji to zmniej-

PODSUMOWANIE

Pomimo ogromnego postępu w chirurgii bariatrycznej, sto-

sowaniu najnowszych metod operacyjnych jak i nowoczesne-

go spojrzenia na problem chorych z otyłością H. Buchwald

Nowe trendy w chirurgii bariatrycznej

541

stwierdził, że nie ma złotej operacji w leczeniu otyłości, a o

wyborze operacji powinni decydować zarówno chory jak i chi-

rurg, który musi przedstawić możliwości chirurgicznego lecze-

nia, a także poinformować chorego, która z nich byłaby najlep-

sza dla danego chorego [3,4].

12. Kuzmak L. A review of seven years experience with silicon gastric

banding. Obes Surg 1991; 1:403

13. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A et al. Sleeve Gastrectomy

and gastric Banding: Effects on Plasma Grehlin Levels. Obes Surg

2005; 15:1024-1029.

14. Larrad Jiménez Á; Sánchez Cabezudo C; de Quadros Borrajo P et al.

Course of Metabolic Syndrome following the Biliopancreatic Diversion of

Larrad. Obes Surgery, 2004; 14:1176-1181.

15. Laws H. Standarized gastroplasty orifice. Am J Surg 1981; 141:393-394

16. Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity 1967. Obes res.1996

May;4(3):316-9.

17. Mason EE. Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch Surg 1982;

117:701-706.

18. Mognol P, Chosidow D, Marmuse JP. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy

as an Initial Bariatric Operation for High-Risk Patients: Initial Results in

10 patients. Obes Surg 2005; 15:1030-1033.

19. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO

consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2000;894: p I-XII, 1-253.

20. Rationale for surgery. American Society for Metabolic and Bariatric Sur-

gery, www.asbs.org.

21. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M et al. Early experience with Two-Stage

Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass as an Alternative in the Super-

Super Obese Patient. Obes Surg 2003; 13:861-864.

22. Rossi M, Ferreira Da Silva RB, Alacantara GC Jr. Remission of Metabolic

Syndrome: A Study of 140 Patients Six Montha After Roux-en-Y Gastric

Bypass. Obes Surg 2008; 18:601-606.

23. Salem L, Devlin A, Sullivan SD, Flum DR. Cost-effectiveness analysis of

laparoscopic gastric bypass, adjustable gastric banding, and nonoperative

weight loss interventions. Surg Obes Relat Dis. 2008 Jan-Feb;4(1):26-32.

24. Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D I współ. Two years of clinical expe-

rience with bilio-pancreatic bypass for obesity. Am J Clin Nutr 1980;

33:506-514.

25. Scott HW Jr, Dean RH, Shull HJ i współ. Results of jejeunileal bypassing

two hundred patient with morbid obesity. Surg Gynecol Obstet 1977;

145:661-673.

26. Van Hee RH. Biliopancreatic diversion in the surgical treatment of morbid

obesity. World J Surg 2004; 28:435-444.

PIŚMIENNICTWO

1. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Longitudinal Gastrectomy as a Treat-

ment for the High Risk Super-Obese Patient. Obes Surg 2004; 14:492-497.

2. Baltasar A, Serra C, Perez N et al. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: A

multi Purpose Bariatric Operation. Obes Surg 2005; 15:1124-1128.

3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic

review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-1737.

4. Buchwald H, Williams SE. Bariatric surgery worldwide 2003. Obes Surg

2004; 14:1157-1164.

5. Buchwald H. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery

(ASMBS) 2004. Consensus Conference. Consensus Conference State-

ment Bariatric surgery for morbid obesity: Health implications for patients,

health professionals, and third-party payers. Surg Obes Relat Dis.2005;

1:371-381.

6. DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM et al. Results of 282 consecutive

total laparoscopic gastric bypasses to treat morbid obesity. Ann Surg

235:640-647.

7. Douketis JD, Macie C, Thabane L et al. Systematic review of the long-

term effects and economic consequences of treatments for obesity and

implications for health improvement. Int J Obes (Lond). 2005 Oct;

29(10):1153-67.

8. EAES Guidelines for Endoscopic Surgery Twelve Years Evidence-Based

Surgery in Europe. Sauerland S, Angrisani L, Belachew M et al. The EAES

Clinical Practice Guidelines on Obesity Surgery 2005. Springer Berlin

Heidelberg 2006; 213-257.

9. Gagner M et al. Effects of biliopancreatic diversion with or without duode-

nal switch. Surg Obes and Relat Dis 2005; 1: 49-50.

10. Gagner M, Chu C, Quinn T et al. Two-stage laparoscopic divertion with

duodenal switch: Alternative approach to super-super morbid obesity. Surg

Endosc 2003; 13:861-4

11. Kremen A, Linner J, Nelson C. An experimental evaluation of the nutritio-

nal importance of proximal and distal small intestine. Ann Surg 1954;

140:439.

Adres do korespondencji: płk doc dr hab. med. Krzysztof Paśnik, Wojsko-

wy Instytut Medyczny, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochi-

rurgii 00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128, tel 022-6816-300, email: kpa-

snik@gmail.com

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: