algodystrofia kg.doc

Zespół bark-ręka (algodystrofia kończyny górnej)

Zespół bark-ręka stanowi jedną z postaci klinicznych odruchowej dystrofii współczulnej w obrębie kończyny górnej.

Odruchowymi dystrofiami współczulnymi nazywa się zespół bólu, obrzęku, sztywności i upośledzenia funkcji kończyny powstający w wyniku urazów (czę­sto zupełnie banalnych - zakłucie palca, stłuczenie opuszki, skręcenie ręki oraz - tak częste w starszym wieku - złamania dalszej nasady kości promieniowej itp.). Chociaż bezpośrednie skutki urazu zazwyczaj ustępują bez śladu w miarę upływu czasu, pozostaje jednak dystrofia współczulna.

Zrozumienie złożonej patologii dystrofii współczulnej jest uwarunkowane poznaniem morfologii, kinetyki oraz czynności kończyny górnej w powiązaniu z obręczą kończyny górnej, okolicą szyjną, z działaniem narządów klatki pier­siowej, jak też wyższych pięter układu autonomicznego.

Ryc. Przyczyny bólów barku i bólów z przeniesienia ( w tym zespół bark-ręka): 1 - syringomielia; 2 - nerwiak korzenia; 3 - dyskopatia ze spondylozą i upośledzeniem funkcji korzenia; 4 - guz Pancoasta; 5 - ból rozproszony; 6a - zespół żebra szyjnego; 6b - zespół mm.pochyłych; 7a - żebro I; 7b - obojczyk; 7c - przestrzeń obojczykowo-żebrowa; 7d - tętniak t. podobojczykowej; 8a - m. nadgrzebieniowy; 8b - tendinitis calcarea; 8c - złamanie obojczyka; 8d - uszkodzenie stawu obojczykowo-barkowego; 9 - zapalenie stawu barkowego; 10 - mięsak kości; 11 - zespół wyrostka nadkłykciowego k. ramiennej; 12. epicondylitis radialis; 13-zespół n. pośrodkowego / m. nawrotnego obłego; 14 - zespół kanału nadgarstka; 15 - zespół Sudecka; 16 - kłębczak (wg Mumenthalera, zmodyfik.).

Należy zaznaczyć, że w zdrowym narządzie ruchu niewiele istnieje chorób, w przebiegu których nie tylko nie dochodzi do naturalnego zdrowienia, ale -wbrew dobroczynnemu upływowi czasu - do nasilenia dolegliwości bólowych oraz stałego pogarszania funkcji. Nierzadko, mimo stosowanego leczenia, ustą­pienie dolegliwości w przebiegu odruchowej dystrofii współczulnej równo­znaczne jest z trwałą poważną dysfunkcją, a nawet kalectwem ręki.

Choroba najczęściej występuje u osób powyżej 35 roku życia (głównie w wieku 35-45 lat), a więc w okresie osłabienia mechanizmów przystosowaw­czych układu nerwowego.

Powstanie odruchowej dystrofii współczulnej uzależnione jest od jedno­czesnego zaistnienia u chorego 3 czynników, mianowicie: stałego miejsca bólu, wrodzonej predyspozycji (tzw. skazy) oraz nieprawidłowego utrwale­nia się odruchów współczulnych. W tym miejscu należy wyjaśnić, że poży­teczny w momencie ostrej fazy pourazowej kurcz współczulny - zmniejszenie utraty krwi i zapobieganie obrzękowi - przestaje spełniać swą rolę, w momen­cie kiedy dochodzi do zdrowienia uszkodzonych tkanek. Dlatego to bodziec współczulny wygasa, dając rozszerzenie naczyń potrzebne do procesu napraw­czego. W przypadku odruchowej dystrofii współczulnej bodziec współczulny nie wygasa, a poza tym nie wiadomo, dlaczego nasila się i wywołuje hiperwspółczulny stan w tkankach na obwodzie kończyny. Powstaje niedokrwienie, a to nasila ból, ten zaś z kolei pobudza odruch współczulny i ustanawia „patlogiczny odruch współczulny bólu” to zaś utrwala odruchową dystrofię współczulną całej kończyny.

Prawie wszyscy chorzy wykazują objawy biologicznej małowartościowości czy nieprzystosowania. Nasilenie objawów u poszczególnych chorych jest różne, natomiast wspólne jest to, że zapoczątkowane objawy tworzą błędne koło zazębiających się i wzajemnie uwarunkowanych dolegliwości, których za­ostrzenie niejednokrotnie przynoszą nieprzemyślane działania lecznicze (naj­częściej z dziedziny fizykoterapii).

Bodźce wywołujące proces chorobowy wychodzą z różnych, zmienio­nych chorobowo czy zranionych tkanek. Bodźce te pobudzają receptory ob­wodowe i powodują zaburzenia naczynioruchowe.

Niejednokrotnie pierwszy bodziec patologiczny trwa krótko (np. uraz), ale jednocześnie wystarczająco długo, aby wywołać inny patologiczny bodziec, w wyniku czego utrwala się błędne koło pobudzenia wegetatywnego - np. uszkodzenie nerwu somatycznego powoduje kurcz naczyniowy, ten zaś zabu­rzenia odżywcze, co z kolei nasila ból i obrzęk, które naturalnym porządkiem rzeczy wzmacniają i utrwalają kurcz naczyniowy. Miejscem wyjścia patologicz­nego bodźca mogą być: bolesna blizna, skaleczenie, ukłucie, naciągnięcie więzadeł czy torebek stawowych palców, uszkodzenie nerwów palcowych, stłucze­nia ręki itp.

Ryc. Możliwe bóle barku w przebiegu chorób układowych

Objawy

Choroba objawia się nieproporcjonalnymi do urazu czy choroby dolegliwo­ściami i zmianami obiektywnymi, jak: ból, przeczulica bólowa, obrzęk, sztyw­ność stawowa i przykurcze stawów (zmiany późne), przebarwienie skóry, labilność naczynioruchowa, nadmierna potliwość skóry (z czasem przechodząca w jej zupełne wysuszenie), zaburzenia temperatury ciała (naprzemienne, nadmierne ocieplenie lub oziębienie), zmiany troficzne skóry (zmiana późna) i deformacje paznokci, demineralizacja i zrzeszotnienie kości, a niekiedy guzo­watego typu zmiany zapale rozcięgna dłoniowego.

Najczęstszą przyczyną tego typu odruchowej dystrofii współczulnej są ura­zy barku, obręczy kończyny górnej, szyi i okolicy górnego otworu klatki pier­siowej, rzadziej, ale jednak nie rzadko, urazy na obwodzie kończyny.

Specyfika zespołu bark-ręka polega na tym, że oprócz dolegliwości bólo­wych i ograniczeń ruchów barku istnieje narastająca dysfunkcja samej rę­ki, która objawia się postępującym obrzękiem i sztywnością palców. Nie­kiedy zespół bólu i sztywność dotyczy obydwu kończyn górnych - osoby stare - zaś czynnikiem wywołującym są podawane im długotrwale fenobarbitany czy izoniazyd.

Postacie choroby

Postać pierwotna - czynnikiem etiologicznym w tej postaci są z reguły su­mujące się mikrourazy (zawodowe, sportowe itp.) na podłożu istniejącej osob­niczej nerwowo-naczyniowej wegetatywnej neuropatii (inaczej indywidualna, tzw. stygmatyzacja wegetatywna, usposabiająca do nadmiernej wrażliwości na ból i wzmożonej przez to reaktywności naczynioruchowej, nawet przy zadzia­łaniu bodźców o niewielkim natężeniu i zasięgu).

Postać wtórna - czynnikiem etiologicznym jest odruch. Przyczyną postaci wtórnej zespołu mogą być:

-       choroby kończyny górnej - urazy, zapalenia, zmiany zwyrodnieniowe itp.;

-       choroby szyi - zaburzenia rozwojowe, guzy, zmiany zwyrodnieniowe itp.;

-       choroby narządów klatki piersiowej - choroba niedokrwienia serca, zawał;

-       zaburzenia hormonalne.

Przebieg choroby

Choroba przebiega w 3 etapach: ostry, dystroficzny i zanikowy, przy czym wskutek tych czy innych czynników proces może zatrzymać się na którymś z etapów. Całkowite wyleczenie może mieć miejsce wówczas, jeśli nie doszło do zmian włóknistych w układzie torebkowo-więzadłowych ręki oraz zaawan­sowanych zmian w obrębie mięśni wewnętrznych ręki.

W okresie ostrym występują bóle barku i ramienia oraz bolesny obrzęk i „usztywnienie" obejmujące rękę wraz z palcami - trwa od 3 do 6 miesięcy.

Okres dystroficzny - rozciąga się podobnie w czasie - to okres stopniowe­go ustępowania bólowych dolegliwości i obrzęku z pozostaniem ograniczenia ruchomości ręki i zgięciowego ustawienia palców.

Okres zanikowy - cechuje się zaawansowanymi zmianami odżywczymi rę­ki, ograniczeniem zginania palców i ręki oraz „rozlanymi" bólami barku. Zwra­ca uwagę blade lub sinawe zabarwienie skóry ręki z ogniskami przeczuliny w okolicy stawów międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych.

Wymienione zmiany utrzymują się różnie długo i w miarę upływu czasu stopniowo się cofają, co -jeśli odpowiednio zbiegnie się w czasie - łączone jest z reguły z tym czy innym sposobem leczenia (zazwyczaj objawowe).

Z powodu skomplikowanego nakładania się i zazębiania wielu czynników etiologicznych, rozpoznanie uzależnione jest całkowicie od zebrania dokładne­go wywiadu lekarskiego, uwzględniającego czas pojawienia się poszczególnych objawów w zależności od trybu życia, pory dnia czy nocy, dnia cyklu miesiącz­kowego, pobierania leków oraz stresów psychicznych i fizycznych. Szczególną uwagę zwraca się też na wszelkie incydenty wykraczające poza ramy codzien­nego życia - np. urazy, zabiegi operacyjne, przebyte czy odnawiające się cho­roby.

Główną dolegliwością, najczęściej sprowadzająca chorego do lekarza, jest ból, trzeba zawsze ustalić jego rodzaj i zakres. Już sam typ bólu może z dużą dozą prawdopodobieństwa wskazywać na przyczynę choroby.

Postępowanie

W pewnym sensie leczenie jest podobne bez względu na przyczynę, gdyż chodzi o przerwanie patologicznego łańcucha odruchowego.

W każdym przypadku trzeba szybko wykryć punkty żywej bolesności, jak np. nerwiak, blizna itp. (tzw. trigger points), gdyż to one są początkiem łuku odruchowego, rozpoczynając błędne koło dystrofii.

Przerwanie szkodliwego łuku odruchowego można uzyskać miejscowymi blokadami ksylokainowymi nerwów somatycznych lub blokadą odpowiednich zwojów współczulnych (na wysokości Th1-Th2). Blokady znoszą kurcz naczy­niowy i rozluźniają kurczowo napięte mięśnie oraz obkurczone struktury oko­łostawowe, co umożliwia czynne ruchy ręki (naturalnie, w zakresie na jaki ze­zwalają zmienione mięśnie wewnętrzne ręki).

Dodatni efekt blokady zwojów ma ważne znaczenie diagnostyczne, gdyż do­wodzi celowości ewentualnej sympatektomii. W przypadkach ciężkich dolegli­wości i upośledzenia funkcji rąk zabieg ten jest często konieczny, gdyż bloka­dy przywspółczulne w większości przypadków przynoszą jedynie przejściowe złagodzenie objawów.

Kluczem do leczenia zespołu bark-ręka jest:

-     wykrycie czynnika przyczynowego;

-     ustalenie zajętych struktur anatomicznych;

-     określenie postaci choroby.

Okres ostry choroby

Bez względu na przyczynę choroby, w okresie ostrym zazwyczaj konieczne jest zaniechanie ćwiczeń fizycznych w celu przerwania działania bodźców szkodliwych. Niekiedy konieczne jest unieruchomienie, odpowiednie ułożenie kończyny (z reguły ułożenie przeciwobrzękowe) itp.

Z leków farmakologicznych zastosowanie znajdują leki rozszerzające naczy­nia, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i uspakajające. Miejscowo stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Ciepło jest przeciwwskazane, gdyż zwiększa przemianę materii i zakwa­szenie tkanek, w wyniku czego nasila ból. Pożytek przynosi natomiast krioterapia, która działa znieczulająco (hamowanie współczulne).

Okres dystroficzny i zanikowy

W tych fazach choroby wskazane są zabiegi wywołujące przekrwienie -okłady parafinowe, naświetlania lampą Sollux, kąpiele borowinowe, diatermia krótkofalowa, prądy diadynamiczne itp.

Masaż ręki i palców jest przeciwwskazany, gdyż wzmaga kurcz włośniczek i upośledza ukrwienie kończyny!

Jak tylko można likwiduje się ogniska i zmiany zapalne oraz alergiczne, usu­wa blizny, nerwiaki itp.

1