deklaracja-Wyrażam chęć zostania potencjalnym dawcą szpiku.rtf

DEKLARACJA

Wyrażam chęć zostania potencjalnym dawcą szpiku

Wymagany wiek od 18 do 50 lat

Imię __________________________ Nazwisko ________________________ wiek__________

Kod _____________ Miejscowość__________________________ woj. ___________________

Ul. ______________________________ nr ________ m. _________ tel. ___________________

e-mail ________________________________PESEL __________________________________

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych przez Fundację Urszuli Jaworskiej, ul. Międzynarodowa 61 03-922 Warszawa zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r., art. 23, ust. 1, pkt. 1 oraz na przekazywanie ich w formie zakodowanej do rejestrów dawców szpiku w kraju i za granicą.

                                                                                                                _______________________________

                                                                                                                              miejscowość, data, podpis

Oświadczam, że nie chorowałem(am) na żadną z wymienionych chorób:

-aktywna lub przebyta poważna choroba układu krążenia

-skłonność do patologicznych krwawień(zaburzenia krzepnięcia)

-nawracające omdlenia lub napady drgawkowe

-poważne aktywne, przewlekłe lub nawracające choroby układu pokarmowego

-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby układu oddechowego

-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby układu moczowo-płciowego i nerek

-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby układu immunologicznego

-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby metaboliczne i  układu endokrynnego

-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby krwi i układu krwiotwórczego

-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby skóry (łuszczyca)

-poważne aktywne, przewlekłe lub powracające choroby układowe np. kolagenozy

-cukrzyca

-choroby nowotworowe

-choroby zakaźne- żółtaczka typu B i C i HIV

-zagrożenie gąbczastym zwyrodnieniem mózgu (TSE)

-kiła

-nie przepisane przez lekarza leki stosowane mięśniowo lub dożylnie

-zachowania seksualne podwyższające ryzyko zakażenia poważnymi chorobami przenoszonymi przez przetoczenie   

krwi

-zaburzenia psychiczne zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych

-ksenoprzeszczep

________________

podpis