J. M. Rakowska
Czynniki specyficzne i niespecyficzne w psychoterapii w świetle badań
Wstęp
Niniejsze opracowanie ma na celu odpowiedź na pytanie, czy teoretyczne tezy zapożyczonej z medycyny koncepcji działania psychoterapii znajdują potwierdzenie w wynikach badań nad skutecznością psychoterapii. Zostały wykorzystane w tym celu wyniki wybranych badań z dwóch przeglądów badań nad skutecznością psychoterapii (Rakowska, 2005, 2006).
Czynniki, dzięki którym psychoterapia działa są określane mianem „czynników
specyficznych” i czynników niespecyficznych”. Pierwszy termin oznacza techniki
psychoterapeutyczne specyficzne dla poszczególnych nurtów /szkół psychoterapii różniących
się orientacją teoretyczną. Drugi termin oznacza zmienne występujące w sytuacji psychoterapii, które przyczyniają się do efektywności technik psychoterapeutycznych i mają związek z wiarą w efektywność oddziaływań lub z jakością interakcji z osobą udzielającą pomocy. Są wspólne dla różnego typu profesjonalnych i nieprofesjonalnych oddziaływań mających na celu pomoc. Na określenie czynników niespecyficznych bywa używany jako synonim termin „czynniki wspólne”, co oznacza, że czynniki niespecyficzne są wspólne dla wszystkich podejść psychoterapii. Termin ten sugeruje, że czynniki niespecyficzne są wspólne wyłącznie dla podejść psychoterapii, podczas gdy są one wspólne dla wszystkich relacji pomagania, zarówno profesjonalnych, jak i nieprofesjonalnych. Termin „czynniki niespecyficzne” nie sugeruje takiej konotacji.
Rozdział niniejszy ma następującą strukturę. Pierwszy z podrozdziałów przedstawia koncepcję teoretyczną działania psychoterapii, która dotyczy czynników specyficznych i niespecyficznych. Drugi informuje o sposobie badania czynników specyficznych i niespecyficznych. Treść kolejnych podrozdziałów składa się na odpowiedź na pytanie, czy tezy teoretyczne znajdują potwierdzenie w wynikach badań empirycznych. Trzeci na podstawie wyników badań rozstrzyga, jaki udział w całościowym efekcie psychoterapii mają czynniki specyficzne i niespecyficzne. Czwarty, piąty i szósty informują o wynikach badań nad skutecznością technik psychoterapeutycznych. Podrozdział siódmy, ósmy i dziewiąty dotyczą wyników badań nad czynnikami niespecyficznych. Siódmy koncentruje się na zachowaniach pacjenta i terapeuty w relacji terapeutycznej. Ósmy na roli oczekiwań pacjentów wobec psychoterapii i efektu placebo. Podrozdział dziewiąty dotyczy roli poczucia skuteczności dla przebiegu terapii i utrzymania poprawy. Dziesiąty zajmuje się właściwościami klienta przed terapią, które mają znaczenie dla uzyskania poprawy w psychoterapii i utrzymania jej. Podrozdział jedenasty odnosi się do czynnika pozaterapeutycznego, jakim jest wsparcie społeczne, które ma związek z efektywnością psychoterapii.
Słowa kluczowe: koncepcja działania psychoterapii, czynniki specyficzne , czynniki niespecyficzne, czynniki pozaterapeutyczne
Istotą psychoterapii jest stosowanie technik psychoterapeutycznych. “Psychoterapia polega na świadomym i celowym stosowaniu technik, wyprowadzonych z zasad uznanych teorii psychologicznych, przez osoby wykwalifikowane drogą szkolenia i doświadczenia, aby rozumieć te zasady i stosować te techniki , z intencją pomagania ludziom modyfikować takie osobiste cechy, jak uczucia, postawy, zachowania, które są oceniane przez terapeutę jako nieprzystosowawcze” (Meltzoff i Kornreich, 1970, s.5).
Uzyskiwanie korzyści z psychoterapii jest wyjaśniane za pomocą zapożyczonej z medycyny koncepcji działania leków i efektu placebo (Rozenthal i Frank 1956; Strupp 1970; Butler i Strupp 1986). Analogicznie do działania leków w farmakologii można wyjaśnić działanie technik psychoterapeutycznych. Techniki psychoterapeutyczne tak, jak leki, zawierają specyficzne czynniki, które powodują u pacjentów specyficzne skutki. Poszczególne nurty psychoterapii, które można wyodrębnić na podstawie różnych orientacji teoretycznych używają specyficznych dla tych orientacji technik oddziaływania. Te techniki specyficzne dla orientacji behawioralnej, poznawczej, psychoanalitycznej, humanistycznej i systemowej stanowią czynniki specyficzne psychoterapii. Systematyczna desensytyzacja polegająca na wystawieniu pacjenta na działanie bodźców, które wywołują lęk jest przykładem techniki terapii behawioralnej, a interpretacja postawy pacjenta wobec psychoanalityka jako przeniesionej z relacji z osobami znaczącymi w dzieciństwie jest przykładem techniki psychoanalizy.
Oto inne przykłady technik wywiedzionych z teorii i zakładanego przez te teorie efektu:
TECHNIKA--------------------------------------------- > EFEKT
Bezwarunkowo pozytywne odnoszenie się ----------> Redukcja warunkowej wartości własnej
osoby
Dyskusja nad nieracjonalnymi przekonaniami ------> Racjonalne przekonania
Przewarunkowanie --------------------------------------> Redukcja nieadaptacyjnych zachowań
Interpretacja przeniesienia i oporu---------------------> Wgląd w motywy własnych zachowań
Ponowne przeżycie doświadczenia pierwotnego --- > Odreagowanie
Zalecenie zachowania przeciwnego do pożądanego-> Zachowanie pożądane
Specyficzne składniki leków działają na pacjentów w zależności od charakterystyki ich organizmów i chorób, co implikuje przez analogię, że reakcje pacjentów przejawiających zaburzenia psychiczne na techniki psychoterapeutyczne mogą być modyfikowane przez cechy problemów klinicznych lub cechy osobowości.
W medycynie znany jest efekt niespecyficzny leczenia, zwany efektem placebo, który polega na poprawie stanu na skutek wiary osoby poddanej leczeniu, że lek lub leczenie innego rodzaju działa. We współczesnej medycynie, zwłaszcza w przypadku niektórych chorób, jak np. alergia, efekt placebo rozumiany jako psychologiczny efekt leczenia powstały na podstawie wiary, że leczenie przynosi korzyści, jest uznawany za podstawowy komponent leczenia (Eccles, 2007). Uważa się, że efekt ten może być wzmocniony przez takie czynniki, jak interakcja z lekarzem. Przekonania negatywne mogą stworzyć niespecyficzny efekt niekorzystny zwany efektem nocebo. Za pomocą tej koncepcji wyjaśnia się psychogenne choroby i na jej podstawie planuje się badania w psychoneuroimmunologii. Zrozumienie efektu placebo i nocebo jest uważane za ważne dla praktyki leczenia chorób takich, jak alergia. Badania wskazują, że psychologiczne czynniki mają wpływ na efekt leczenia medycznego w zakresie psychofizjologii i psychoneuroimmunologii, nawet w najbardziej technicznych obszarach medycyny (Scovern, 1999).
Koncepcja niespecyficznego efektu placebo w medycynie zainspirowała teoretyków w zakresie psychoterapii do stworzenia na zasadzie analogii koncepcji czynników niespecyficznych w psychoterapii. Czynniki niespecyficzne w psychoterapii są rozumiane jako zmienne, które przyczyniają się do skuteczności technik psychoterapeutycznych. Efekt placebo może wystąpić we wszystkich nurtach psychoterapii, ponieważ podawana jest informacja , że leczenie jest efektywne lub wyjaśnienie, jak problem powstał i jak może być rozwiązany, co potencjalnie tworzy warunki do wzbudzenia oczekiwania poprawy. We wszystkich podejściach istnieje potencjalna możliwość osobistego wpływu psychoterapeuty. Techniki psychoterapeutyczne są stosowane w kontekście relacji między pacjentem i terapeutą i w niej uzyskują znaczenie. W tym sensie relacja jest podstawowym środkiem oddziaływania i tworzenia poprawy (Butler i Strup, 1986). W interwencjach medycznych względnie jasny jest podział między naturą interwencji farmakologicznej lub chirurgicznej a towarzyszącym tej interwencji nastawieniu w postaci zniechęcenia lub nadziei, oczekiwaniom, interakcjom społecznym. W leczeniu psychologicznym w odróżnieniu od medycznego, trudno jest koncepcyjnie odróżnić efekt techniki od efektu placebo, z którym jest skojarzony.
Na podstawie przeglądu badań nad psychoterapią Lambert (1992) wyróżnia oprócz czynników specyficznych i niespecyficznych, czynniki pozaterapeutyczne jako mające udział w całościowym efekcie poprawy funkcjonowania u osób poddanych psychoterapii. Autor ten arbitralnie ocenia, że zróżnicowanie w zakresie efektu psychoterapii można przypisać w 40% zmiennym dotyczącym osoby klienta i innych pozaterapeutycznych czynników, jak siła ego lub wsparcie społeczne, itp; w 30% - relacji terapeutycznej, ...
psychUW