Multimodalny_Dok_Przew_PL.doc

1. Nadawca

2.Numer listu przewozowego/dokumentu transportowego

3. Strona  1

    (łącznie   ....  stron)

4. Numer nadawcy

5. Numer spedytora

6. Odbiorca

7. Przewoźnik (wypełnia przewoźnik)

DEKLARACJA NADAWCY

Niniejszym oświadczam, że zawartość tej przesyłki została prawidłowo i w całości opisana poniżej za pomocą prawidłowej nazwy przewozowej oraz, że jest prawidłowo sklasyfikowana, opakowana, oznakowana i zaopatrzona w nalepki, jak również, że pod każdym względem właściwie przygotowana do transportu, zgodnie z obowiązującymi przepisami międzynarodowymi i krajowymi.

8. Przesyłka ta mieści się w zakresie ograniczeń ustalonych  dla (skreślić jeśli nie dotyczy):

9. Dodatkowe informacje dotyczące manipulowania ładunkiem

SAMOLOTÓW PASAŻERSKICH I TOWAROWY

TYLKO SAMOLOTÓW TOWAROWYCH

10. Samolot / numer lotu i data

11. Port / miejsce załadunku

12. Port / miejsce rozładunku

13. Miejsce przeznaczenia

14. Opis przesyłki    * Ilość i rodzaj sztuk przesyłki     Opis  towaru     Masa brutto (kg)     Masa netto (kg)      Objętość (m3)

* DLA TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH: należy podać: oficjalną nazwę przewozową, klasę, nr UN, grupę pakowania (jeśli dotyczy) oraz inne dane zgodnie z wymaganiami przepisów międzynarodowych i krajowych.

15. Numer kontenera   / Nr rejestracyjny  pojazdu

16. Numer  plomby

      (plomb)

17. Typ i wielkość kontenera / pojazdu

18. Tara (kg)

19. Całkowita masa brutto (kg)

CERTYFIKAT PAKOWANIA KONTENERA / POJAZDU

Niniejszym oświadczam, że towary opisane powyżej zostały zapakowane / załadowane  do ww. kontenera / pojazdu zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami **

WYMAGANE  JEST WYPEŁNIENIE I PODPISANIE PRZEZ OSOBĘ ODPOWIEDZIALNĄ ZA PAKOWANIE / ZAŁADUNEK W ODNIESIENIU DO ŁADUNKÓW ZNAJDUJĄCYCH SIĘ

W KONTENERZE / POJEŹDZIE

21. POTWIERDZENIE  ODBIERAJĄCEGO

Odebrano ww. ilość sztuk przesyłki / kontenerów / przyczep              w stanie właściwym zgodnie z wykazem, z wyjątkiem:

Uwagi odbierającego:

20. Nazwa przedsiębiorstwa

Nazwa przewoźnika

Numer rejestracyjny pojazdu

Podpis i data

22. Nazwa przedsiębiorstwa (NADAWCY PRZYGOTOWUJĄCEGO TEN

DOKUMENT)

Nazwisko / stanowisko deklarującego

Nazwisko stanowisko deklarującego

Miejsce i data

PODPIS KIEROWCY

Miejsce i data

Podpis deklarującego

Podpis deklarującego

1. Nadawca / Wysyłający

2. Numer dokumentu przewozowego

3.  Strona  1

    (łącznie  .... stron)

4. Numer nadawcy

5. Numer spedytora

14. Opis przesyłki      * Ilość i rodzaj sztuk przesyłki     Opis  towaru     Masa brutto (kg)     Masa netto (kg)    Objętość (m3)

* DLA TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH: należy podać: właściwą nazwę przewozową, klasę, nr UN, grupę pakowania (jeśli dotyczy) oraz inne dane zgodnie z wymaganiami przepisów międzynarodowych i krajowych.