plut. pchor. Piotr Świniarski
gr. 4 3RS
Data pisania: 26.02.2002r.
Dane personalne:
Imię i Nazwisko: Bogdan Mączyński
Płeć: Mężczyzna
Data urodzenia: 27.10.1938r.
Wiek: 64 lata
Adres zamieszkania: ul.Ejsmonda 6/34, Łódź.
Narodowość: Polska.
Zawód: Emerytowany oficer policji.
Miejsce zatrudnienia: Emeryt.
Stan cywilny: Żonaty.
Data rozpoczęcia obserwacji: 25.02.2002r.
Data ukończenia obserwacji:........ ................
Główne skargi chorego.
Chory odwiedził swojego lekarza pierwszego kontaktu i po badaniu kontrolnym na glukometrze (wynik: 800 mg%) został skierowany do szpitala na potwierdzenie wyników badania. Od ok.3 m-cy chory uskarżał się na narastającą suchość w jamie ustnej, skutkiem czego wypijał coraz większe ilości płynów (ok.6-8 l dziennie). Pacjent odczuwał także zmęczenie podczas dnia.
Wywiad dotyczący obecnej choroby.
Pacjent od 3 m-cy odczuwa silne pragnienie i suchość w jamie ustnej, który się bez przerwy utrzymywały mimo picia dużych ilości płynów. Pragnienie to nasilało się wraz z czasem. W związku z suchością w jamie ustnej chory miał problemy z mówieniem. Dla poprawy wydzielania śliny, chory kilka razy dziennie ssał cukierki. Ilość wydalanego moczu była adekwatna do ilości spożywanych płynów. Ogarniała go niechęć do pracy, był ociężały i podsypiający. Pacjent cierpiał w tym okresie na brak apetytu – schudł ok.8 kg. Chory ok.7 dni temu stwierdził nagłe pogorszenie wzroku (nosił już okulary – nadwzroczność starcza). Nie przyjmował w związku z tymi dolegliwościami żadnych leków ani nie zasięgał porady specjalistycznej.
Bezpośrednio przed przyjęciem do szpitala wg. chorego objawy nie nasilały się. Chory został skierowany do szpitala przez lekarza pierwszego kontaktu po niewiarygodnie wysokim wyniku badania glukometrycznego ( 800 mg%). Chory oprócz w/w dolegliwości nie zgłaszał żadnych innych( także bólowych).
Należy dodać, że pacjent cierpi na nadciśnienie tętnicze – stwierdzone u niego przed 16 latami. Chory został wówczas hospitalizowany przez okres 7 dni z powodu nagłego podwyższenia ciśnienia (RR 240/160) i zaburzeń świadomości (utrata przytomności?). W związku z tą choroba chory po pobycie w szpitalu przyjmował leki tylko w przypadku stwierdzenia podwyższenia ciśnienia krwi. Chory nie pamięta jakie to były leki. Od 5 lat chory 1-2 w m-cu narzeka na sztywność karku i związany z tym ból głowy. Gdy objawy pojawiały się chory brał leki kupione w aptece bez recepty (normosan?). W dniach gdy chory dużo chodził, zauważał u siebie obrzęki kończyn dolnych.
Wywiady dotyczące dolegliwości ogólnych oraz dolegliwości ze strony poszczególnych narządów.
Dolegliwości ogólne:
Od 3 m-cy chory skarży się na narastające osłabienie. Od tego czasu następował systematyczny spadek masy ciała – ok.8 kg. Dreszcze i poty nie występowały, gorączki nie stwierdzał.
Dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia:
Chory oddycha przez nos, nie stwierdzał krwawień z nosa. Chrypka, ani kaszel nie występował. Duszności nie stwierdza się. Bóle w klatce piersiowej nie występują. Pacjent nie stwierdza nadmiernego bicia i kołatania serca.
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego
Chory skarży się na upośledzone łaknienie. Wypija nadmierną ilość płynów (ok. 8 l.).W przebiegu dolegliwości stwierdzał narastającą suchość w jamie ustnej. Nie skarży się na krwawienie z dziąseł. Nie odczuwa wstrętu do mięsa i tłuszczów. Pacjent nie cierpi na utrudnienia związane z połykaniem. Nie stwierdza nudności, wymiotów, zgagi, bólów jamy brzusznej. Chory nie cierpi na wzdęcia brzucha, przelewania i kruczenia. Oddaje stolce regularnie w ilości, barwie i konsystencji prawidłowej.
Dolegliwości ze strony układu moczowego
Pacjent nie skarży się na żadne bóle w okolicach lędźwiowych. Oddaje normalne objętości moczu. Wygląd moczu prawidłowy.
Dolegliwości ze strony układu nerwowego
Chory nie skarży się na bóle i zawroty głowy. Śpi normalnie. Stan pamięci prawidłowy. Nadpobudliwość nerwowa niewielkiego stopnia.
Dolegliwości ze strony układu ruchu
Nie stwierdza bólów w okolicy stawów, ruchy w stawach i kręgosłupie nie ograniczone. Bóle kości nie występują.
Dolegliwości ze strony skóry
Świąd, poty, przeczulica skóry, wykwity nie występują.
Dolegliwości ze strony układu płciowego
Chory od 10 lat cierpi na niemoc płciową. Nie leczy się z tego powodu.
Wywiady dotyczące przeszłości chorego
Pacjent z zawodu jest oficerem policji. Przez pierwsze 10 lat była to praca w ruchu (służba patrolowa), następne 20 lat praca biurowa, siedząca z nie regulowanym czasem pracy(oficer operacyjny).
Choroby przebyte
1964r. – zabieg usunięcia migdałków, 3 tyg. pobyt w szpitalu.
1970r. – usunięcie wodniaka jądra, 2 tyg. pobyt w szpitalu.
1975r. – rozpoznanie kamieni żółciowych, 3 tyg. pobyt w szpitalu.
1979r. - zakażenie półpaścem, 1tydz. w szpitalu.
1986r. – podczas pobyt w szpitalu z powodu symphatectomii prawostronnej( 2 tyg.) stwierdzono Hypertensio arterialis et Arteriosclerosis obliterans.
1988r. – Stwierdzono Cholecystis calculosa et Varices haemorhoidales. Operacja odwołana z powodu zbyt wysokiego ciśnienia tętniczego krwi chorego. 3 tyg. pobyt w szpitalu. Do teraz nie doszło do odwołanej operacji. Chory leczył się pijąc sok z cytryny, oliwkę z oliwek, zioła.
1993r. – usunięcie naczyniaka zlokalizowanego na czole.
1998r. – hospitalizowany z powodu krwawych stolców i bólów w śródbrzuszu. Rozpoznanie: żylaki odbytu, kamica żółciowa, nadciśnienie tętnicze (zmiany w gałce ocznej II st.).
Tryb życia chorego
Chory odżywia się regularnie, spożywa pokarm w prawidłowych ilościach, czasami dojada. Dba o jakość pokarmu (nie tłuste). Diety specjalnej nie stosuje. Pije regularnie kawę. W czasach aktywności zawodowej często pił alkohol i palił papierosy (przez 40 lat ok. 1 paczka dziennie). Stosuje leki kupione w aptece bez recepty, zioła. Leki te stosował przy napadach nadciśnienia. Warunki mieszkaniowe chorego są dobre, mieszka na 1 piętrze.
Wywiady dotyczące chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu
Ojciec pacjenta zmarł śmiercią nagłą (zatrucie gazem), zaś matka zmarła z powodu udaru mózgu. Chorowała na cukrzycę. Pacjent nie posiada rodzeństwa. Jedyny syn choruje na nadciśnienie tętnicze.
I I. B D A N I E P R Z E D M I O T O W E
Badanie stanu ogólnego:
Chory przytomny, w dobrym kontakcie słowno-logicznym, pobudzony ruchowo w niwielkim stopniu. Położenie ciała dowolne. Wyraz twarzy pogodny. Mowa swobodna. Budowa ciała prawidłowa, typu silnego. Stan rozwoju mięśni prawidłowy. Stanu odżywienia nadmierny. Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej nieprawidłowe (otyłość brzuszna).
Skóra
Zabarwienie skóry prawidłowe. Ucieplenie w miejscach symetrycznych prawidłowe. Napięcie i sprężystość skóry prawidłowa. Wilgotność skóry nieprawidłowa – skóra sucha, łuszcząca się na kończynach dolnych. Obrzęki obecne na stopach i podudziach po dłuższej aktywności ruchowej, niebolesne, miękkie obejmujące całe stawy skokowe. Ucieplenie skóry w okolicy objętej obrzękiem wzmożone. Wykwity skóry nieobecne. Blizna pooperacyjna po sympatektomii prawostronnej długości około 20 cm, kształtu linii prostej, położona w prawym śródbrzuszu (od linii sutkowej prawej) i sięgająca do prawego podżebrza w linii pachowej przedniej. Odleżyny, nacieki, guzy nieobecne. Widoczne krążenia oboczne krwi w skórze kończyn dolnych, zlokalizowane na przedniej stronie podudzi.
Węzły chłonne
Węzły chłonne karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym, pachwinowe niewyczuwalne. Skóra nad węzłami niezmieniona.
Ogólna ciepłota ciała mierzona pod pachą: 36,6 stopni Celsjusza.
Wzrost: 182 cm
Waga ciała istotna: 102 kg
Waga ciała należna: 80 kg
Głowa i szyja:
Czaszka: niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Wgłębień, guzów i blizn nie stwierdza się.
Twarz: symetryczna, punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku.
Oczy: powieki górne i dolne bez zmian, szpary oczne równe, średnio szerokie. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Ruchomość gałek ocznych prawidłowa. Objawy Graefego, Kochera, Mobiusa, Stelwaga ujemne. Źrenice średnio szerokie okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawienie.
Uszy: małżowiny uszne wykształcone prawidłowo.
Słuch: nie upośledzony, wyrostek sutkowy niebolesny przy ucisku.
Nos: symetryczny, drożny.
Jama ustno-gardłowa: cuchnięcia z ust nie stwierdza się. Błona śluzowa różowa, wilgotna, bez popękań. Owrzodzeń, wybroczyn, pleśniawek nie stwierdza się.
Stan uzębienia: Chory posiada nieliczne zęby naturalne, w większości wyleczone, trzy próchnicze. Posiada protezę zębową, której nie nosi. Ropnie około zębowe nie występują.
Język: symetryczny, prawidłowej wielkości, wilgotny. Przy wysuwaniu nie zbacza, nie drży, jest bez popękań, owrzodzeń, pleśniawek. Migdałki podniebienne nie powiększone.
Szyja: symetryczna, prawidłowo ruchoma.
Tarczyca: nie powiększona, prawidłowej wielkości, spoista, niebolesna przy ucisku. Ślinianka przyuszna nie zmieniona, nie bolesna przy ucisku.
KLATKA PIERSIOWA
Oglądanie i obmacywanie: klatka piersiowa wysklepiona prawidłowo, międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe słabo zaznaczone. Kąt między łukami żebrowymi rozwarty. Rozszerzalność i ruchomość klatki piersiowej prawidłowa. Objaw powłóczenia klatki piersiowej nie obecny.
NARZĄD ODDECHOWY
Oglądanie: tor oddychania brzuszny. Liczba oddechów: 16. oddech Cheyna-Stokesa, Kussmaula i Biota nie obecny.
Obmacywanie: drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych.
Opukiwanie orientacyjne: odgłos w 4 międzyżebrzu po obu stronach na zew. od linii środkowej obojczykowej, w 6 międzyżebrzu w linii środkowej pachowej, w środku okolic nadgrzebieniowych, w środku lewej i prawej połowy okolicy międzyłopatkowej, w liniach łopatkowych na poziomie 2 palce poniżej dolnych kątów łopatek i w środku okolic nadobojczykowych jawny.
W opukiwaniu szczegółowym występują dolne granice płuc w pozycji pionowej:
płuco prawe :
-w linii mostkowej prawej 5 żebro, linia środkowoobojczykowa 6 żebro, pachowa środkowa górny brzeg 7 żebra, łopatkowa 10 międzyżebrze, przykręgowa wyrostek kolczysty Th 11
płuco lewe :
-w linii pachowej środkowej 9 żebro, łopatkowej 10 żebro, przykręgowej wyrostek kolczysty Th 11
W miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Obecność zmian osłuchowych pod postacią rzężeń trzeszczeń szmerów i tarcia opłucnej nie stwierdza się.
Układ krążenia:
Uwypukleń i widocznego tętnienia w okolicy rzutu serca na przednią ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe lekko zaznaczone, wyczuwalne, pokrywalne opuszką jednego palca. Mruk koci niewyczuwalny. Dołek jarzmowy oraz sercowy nie tętnią .
Serce :
Opukiwanie:(granice stłumienia bezwzględnego):
granica prawa - lewy brzeg mostka od 4 do 6 żebra, górna - dolny brzeg 4 chrząstki żebrowej, lewa - od 4 chrząstki żebrowej do 5 przestrzeni międzyżebrowej między linią przymostkową a środkowoobojczykową,; * (granice stłumienia względnego): granica prawa - 0,5 cm. na zewnątrz od prawego brzegu mostka, górna - 3 międzyżebrze, lewa - 1 cm. do wewnątrz od lini środkowoobojczykowej.
Osłuchiwanie :
Czynność pracy serca miarowa o częstości 80 na minutę. Tony serca dobrze słyszalne, dźwięczne, przerwy między tonami zachowane prawidłowo. Tonów dodatkowych oraz szmerów patologicznych nie stwierdza się .
Naczynia krwionośne :
Tętnienie tętnic obwodowych prawidłowe. Tętno na obu tętnicach promieniowych wyczuwalne o częstości 80 na minutę miarowe, zgodne z częstością pracy serca. Napięcie tętna i wypełnienie na tętnicach promieniowych jednakowe. Tętno tętniczkowe nieobecne. Ciśnienie tętnicze krwi: 150/90 mm Hg. Fala tętna poza ścianą tętnic niewyczuwalna. Wypełnienie żył prawidłowe. Stwierdza się żylaki odbytu i podudzi.
JAMA BRZUSZNA:
Brzuch symetryczny, wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej. Napięcie powłok brzusznych prawidłowe , przy obmacywaniu bolesności uciskowej nie stwierdza się. Punkt Mc Burneya niebolesny, oporów patologicznych nie stwierdza się.
Wątroba niewyczuwalna, ukryta pod prawym łukiem żebrowym. Oporu patologicznego nie stwierdzono. W okolicy rzutu pęcherzyka żółciowego na przednią ścianę jamy brzusznej zapalnych zmian nie stwierdza się, objaw Murphy`ego ujemny. Objaw Chełmońskiego i chełbotania ujemny.
Śledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu.
W okolicy rzutu trzustki na przednią ścianę jamy brzusznej bolesności uciskowej, oporów patologicznych i wzmożonego napięcia powłok nie stwierdza się.
Esica, okrężnica zstępująca i kątnica niewyczuwalne, niebolesne przy obmacywaniu. Objaw Rovsinga ujemny. Odgłos opukowy w symetrycznych okolicach jamy brzusznej bębenkowy. Przy osłuchiwaniu perystaltyka jelit zachowana średniożywa. Uwypukleń i obrzęków okolic lędżwiowych nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pęcherz moczowy niewyczuwalny ponad spojeniem łonowym.
Kończyny:
Nie stwierdza się skrzywienia kręgosłupa, w czasie ruchów prawidłowo ruchomy. Kończyny górne i dolne bez wad rozwojowych. Ruchomość czynna i bierna stawów kończyn górnych i kończyn dolnych zachowana; nie stwierdza się utrudnienia w ruchach. Nie stwierdza się osłabienie odruchów ze ścięgien Achillesa, osłabienia czucia na stopach oraz zmniejszenie siły mięśniowej w stawach skokowych.
ROZPOZNANIE WSTĘPNE:
Diabetes mellitus.
Hypertensio arterialis.
Obesitas.
1) morfologia krwi
2) poziom cukru w surowicy na czczo i lipidogram ,
3) badania enzymatyczne i jonowe- monitorowanie prawidłowej gospodarki jonowej i głównych enzymów organizmu ,
4) badanie moczu ,
5) USG serca
6) Rtg klatki piersiowej
7) EKG i pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
8) konsultacja okulistyczna
9) konsultacja chirurga naczyniowego
10) bilans płynów
Diabetes mellitus insulinnondependentus cum obesitae.
Hypertensio arterialis II stopnia.
Cardiomiopatia circulotiae chronicae relativae.
Cholecystis calculosa chronica.
Arteriosclerosis obliterans.
Konsultacje w poradni diabetologicznej i chirurgii naczyniowej.
levisss