euroformular_CZ,DE,EN,FR.pdf

(161 KB) Pobierz
51786242 UNPDF
Záznam o dopravní nehodě
Není přiznáním odpovědnosti, slouží k dokumentaci průběhu nehody za účelem rychlejšího vyřízení náhrady škody.
Vyplní řidiči obou vozidel
1. Datum nehody
Hodina
2. Místo (ulice, č. domu resp. kilometrovník)
Stát
3. Zranění?
ne
ano
4. Jiná škoda na jiných
5. Svědci (jméno, adresa, telefon – spolujezdce podtrhnout)
5a. Policejně šetřeno
ne
vozidlech než A a B
předmětech
ano
ne
ano
ne
ano
Kým
Vozidlo A
12. Okolnosti nehody
Vozidlo B
K upřesnění nákresu označte křížkem
odpovídající políčka – nehodící se škrtne *
6. Pojištěný (jméno a adresa)
A
B
6. Pojištěný (jméno a adresa)
1
* parkovalo / stálo
1
2
* rozjíždělo se / otevřené dveře
2
Telefon / e-mail
Plátce DPH?
ne
ano
3
* zaparkovávalo / zastavovalo
3
Telefon / e-mail
Plátce DPH?
ne
ano
vyjíždělo z parkoviště,
soukromého pozemku, polní cesty
vjíždělo na parkoviště,
soukromý pozemek, polní cestu
7. Vozidlo
MOTOROVÉ VOZIDLO
4
4
7. Vozidlo
MOTOROVÉ VOZIDLO
PŘÍPOJNÉ VOZIDLO
5
5
PŘÍPOJNÉ VOZIDLO
Tov. značka, typ
Tov. značka, typ
Rok výroby
6
vjíždělo na kruhový objezd
6
Rok výroby
Registrační značka
Registrační značka
7
jelo na kruhovém objezdu
7
Registrační značka
Registrační značka
Stát registrace
Stát registrace
Stát registrace
Stát registrace
8
najelo zezadu při jízdě stejným
směrem ve stejném pruhu
8
8. Pojistitel
8. Pojistitel
Adresa pobočky
9
jelo souběžně v jiném jízdním pruhu
9
Adresa pobočky
10
měnilo jízdní pruh
10
Číslo poj. odpovědnosti
Číslo zelené karty
Hraniční pojištění platné do
Číslo poj. odpovědnosti
Číslo zelené karty
Hraniční pojištění platné do
11
předjíždělo
11
12
odbočovalo vpravo
12
Je vozidlo pojištěno havarijně?
Je vozidlo pojištěno havarijně?
ne
ano
13
odbočovalo vlevo
13
ne
ano
Pojistitel
Pojistitel
14
14
9. Řidič
Příjmení
Jméno
Adresa
couvalo
9. Řidič
Příjmení
Jméno
Adresa
15
vjelo do protisměru
15
16
přijíždělo zprava
(na křižovatce)
nedalo přednost v jízdě,
nerespektovalo červenou na semaforu
Udejte počet označených políček
Nezbytné podepsat oběma řidiči
16
Telefon / e-mail
Číslo řidičského průkazu
Skupina Vydal
10. Označte šipkou body
vzájemného střetu
17
17
Telefon / e-mail
Číslo řidičského průkazu
Skupina
Vydal
10. Označte šipkou body
vzájemného střetu
13. Nákres / plánek nehody
Označte: 1. silnice, 2. směr jízdy vozidel A a B, 3. postavení vozidel v okamžiku střetu,
4. dopravní značky, 5. jména ulic
A
B
11. Viditelná poškození
11. Viditelná poškození
14. Poznámky
A
15. Podpisy řidičů
B
14. Poznámky
A
B
Po podpisu a oddělení listů nelze již údaje měnit.
51786242.001.png
Verkehrsunfallbericht
Stellt kein Verantwortungsgeständnis dar, dient zur Dokumentierung des Unfallhergangs zwecks schnellerer Abwicklung.
von beiden Fahrern auszufüllen
1. Unfall
Uhrzeit
2. Ort (Straße, Hausnummer, evtl. Kilometerstein) Staat
3. Verletzungen
nein
ja
4. Andere Schäden an anderen
5. Zeugen (Name, Anschrift, Telefon – Mitfahrende unterstreichen)
5a. polizeilich ermittelt
nein
Fahrzeugen als A und B Gegenständen
nein
ja
ja
nein
ja
von wem:
Fahrzeug A
12. Umstände des Unfalls
Fahrzeug B
Zur Präzisierung der Skizze
ankreuzen Sie enstprechenden Felder
– nicht Zutreffendes streichen *
6. Versicherter (Name und Anschrift)
A
B
6. Versicherter (Name und Anschrift)
1
* parkte / hat gestanden
1
2
* fuhr an / offene Tür
2
Telefon / E-mail
Mehrwertsteuerzahler? nein
ja
3
* war beim Parken / Anhalten
3
Telefon / E-mail
Mehrwertsteuerzahler? nein
ja
verließ
Parkplatz / Privatgrundstück / Feldweg
fuhr auf ein(en) Parkplatz /
Privatgrundstück / Feldweg ein
7. Fahrzeug
KRAFTFAHRZEUG
4
4
7. Fahrzeug
KRAFTFAHRZEUG
GLIEDERFAHRZEUG
5
5
GLIEDERFAHRZEUG
Fahrzeugmarke
Fahrzeugmarke
Baujahr
6
fuhr in ein Kreisverkehr ein
6
Baujahr
Amtl. Kennzeichen
Amtl. Kennzeichen
7
befuhr ein Kreisverkehr
7
Amtl. Kennzeichen
Amtl. Kennzeichen
Land der Zulassung
Land der Zulassung
Land der Zulassung
Land der Zulassung
8
fuhr auf bei Fahrt in derselben
Richtung in derselben Spur
8
8. Versicherer
8. Versicherer
Anschrift der Außenstelle
9
fuhr parallel in einer anderen Fahrspur
9
Anschrift der Außenstelle
10
wechselte die Fahrspur
10
Haftpflichtversicherung Nr.
Grünen Karte Nr.
Grenzversicherung gültig bis
Haftpflichtversicherung Nr.
Grünen Karte Nr.
Grenzversicherung gültig bis
11
überholte
11
12
bog nach rechts ab
12
Ist das Fahrzeug kaskoversichert?
nein
Ist das Fahrzeug kaskoversichert?
nein
ja
13
bog nach links ab
13
ja
Versicherer
Versicherer
14
14
9. Fahrer
Familienname
Vorname
Anschrift
fuhr rückwärts
9. Fahrer
Familienname
Vorname
Anschrift
15
fuhr in die Gegenrichtung
15
16
kam von rechts
(auf der Kreuzung)
räumte nicht Vorfahrt ein,
respektierte Rotlicht nicht
Anzahl der bezeichneten Felder angeben
Unbedingt von beiden Fahrern zu unterzeichnen
16
Telefon / E-mail
Führerscheinnummer
Gruppe ausgestellt von
10. Bezeichnen Sie die Stelle der
gegenseitigen Kollision mit Pfeil
17
17
Telefon / E-mail
Führerscheinnummer
Gruppe
ausgestellt von
10. Bezeichnen Sie die Stelle der
gegenseitigen Kollision mit Pfeil
13. Unfall-Skizze bzw. -Plan
Bezeichnen Sie: 1. Straße, 2. Fahrrichtung der Fahrzeuge A und B, 3. Stellung der
Fahrzeuge im Augenblick der Kollision, 4. Verkehrsbeschilderung, 5. Strassennamen
A
B
11. Sichtbare Beschädigungen
11. Sichtbare Beschädigungen
14. Bemerkungen
A
15. Unterschriften der Fahrer
B
14. Bemerkungen
A
B
Nach der Unterzeichnung und der Abtrennung der Blätter dürfen keine Angaben mehr geändert werden.
51786242.002.png
Traffic Accident Report
This is no admission of liability; it is mere documentation of the accident to facilitate the processing of the claim.
To be filled out by the drivers of both vehicles
1. Date of the accident
Time
2. Place (street, house number, kilometer mark) Country
3. Injury
no
yes
4. Other damages
5. Witnesses (name, address, telephone – underline the name
5a. Police investigation done
no
vehicles other than A and B other tangible items
no
of your passenger)
yes
yes
no
yes
By whom
Vehicle A
12. Circumstances of the accident
Vehicle B
For further details, cross-check boxes as applicable
– scratch the non-applicable *
6. The Insured (name, address)
A
B
6. The Insured (name, address)
1
* was parked / standing
1
2
* was starting / door open
2
Telephone / e-mail
VAT payer?
no
yes
3
* was parking / was stopping
3
Telephone / e-mail
VAT payer?
no
yes
was leaving a parking lot,
private lot, field road
was entering a parking lot,
private lot, field road
7. Vehicle
MOTOR VEHICLE
4
4
7. Vehicle
MOTOR VEHICLE
TRAILER
5
5
TRAILER
Vehicle make, type
Vehicle make, type
Year of Manufacture
6
was entering a traffic circle
6
Year of Manufacture
Registration plate No.
Registration plate No.
7
was driving in a traffic circle
7
Registration plate No.
Registration plate No.
Country of registration
Country of registration
rammed into the back of the vehicle
going in the same direction
and in the same lane
was driving in the same direction
in another lane
Country of registration
Country of registration
8
8
8. The Insurer
8. The Insurer
Branch Address
9
9
Branch Address
10
was changing lanes
10
Liability policy number
Green card number
Cover abroad valid untill
Liability policy number
Green card number
Cover abroad valid untill
11
was taking over
11
12
was turning right
12
Vehicle covered under Casco policy?
no
Vehicle covered under Casco policy?
no
yes
13
was turning left
13
yes
Insurer
Insurer
9. Driver
Surname
Name
Address
14
reversing
14
9. Driver
Surname
Name
Address
15
was driving in opposite direction
15
16
was approaching from the right
(on an intersection)
failed to give the right of way,
failed to make a stop at red light
Specify number of cross-checked boxes
Must be signed by both drivers
16
Telephone / e-mail
Driver’s licence number
group issued by
10. Mark collision point with arrow
17
17
Telephone / e-mail
Driver’s licence number
group
issued by
10. Mark collision point with arrow
13. Sketch/drawing of the accident
Mark the follows: 1. road, 2. ride direction of vehicles A and B, 3. position of vehicles
of impact, 4. traffic signs, 5. names of streets
A
B
11. Visible damage
11. Visible damage
14. Comments
A
15. Drivers’ signatures
B
14. Comments
A
B
After signing and separating sheets, the entered data may no longer be changed.
51786242.003.png
Constant de l’accident de la route
Il ne sert pas ` définir la responsabilité, il sert ` documenter le déroulement de l’accident pour le but d’une indemnisation plus rapide du dommage. A remplir par les deux conducteurs des véhicules
1. Date de l’accident
Heure
2. Lieu (rue, n° de l’immeuble borne kilometrique) Pays
3. Blessé(s)
non
oui
4. Dégats sur les véhicules autres que
ˇ
5. Témoins (noms, adresses, n° de téléphone – souligner les passangers
5a. Fait l’objet d’une enquete de police
non
ˇ
les véhicules A et B
sur les objects
des véhicules concernés)
oui
non oui
non oui
Menée par
Véhicule A
12. Circonstances de l’accident
Véhicule B
Pour préciser le croquis, mettre une croix dans
chacune des cases utiles – barrer la mention inutile *
6. Assuré (nom et adresse)
A
B
6. Assuré (nom et adresse)
1
* véhicule en stationnement / ` l’arret
ˇ
1
2
* quittait un stationnement /
ouvrait une porti`re
2
Téléphone / e-mail
Assujetti ` la T.V.A.?
3
* prenait un stationnement / s’arretait
ˇ
3
Téléphone / e-mail
Assujetti ` la T.V.A.?
non
oui
non
oui
7. Véhicule
VÉHICULE ` MOTEUR
4
sortait d’un parking, d’un lieu
privé, d’un chemin de terre
s’engageait dans un parking,
un lieu privé, un chemin de terre
s’engageait sur une place
` sens giratoire
roulait sur une place
` sens giratoire
heurtait ` l’arri`re, en roulant dans
le meme sens et sur une meme file
roulait dans le meme sens
et sur une file différente
4
7. Véhicule
VÉHICULE ` MOTEUR
REMORQUE
5
5
REMORQUE
Marque, type
Marque, type
Année de construction
6
6
Année de construction
N° d’immatriculation
N° d’immatriculation
7
7
N° d’immatriculation
N° d’immatriculation
Pays d’immatriculation
Pays d’immatriculation
Pays d’immatriculation
Pays d’immatriculation
8
8
8. Assureur
ˇ
ˇ
8. Assureur
9
ˇ
9
Adresse de l’agence
Adresse de l’agence
10
changeait de file
10
N° de contrat
N° de carte verte
Assurance frontali`re valable jusqu’au
N° de contrat
N° de carte verte
Assurance frontali`re valable jusqu’au
11
doublait
11
12
virait ` droite
12
ˇ
ˇ
Les dégats matériels au véhicule sont-ils assurés
par le contrat?
Les dégats matériels au véhicule sont-ils assurés
par le contrat?
non
oui
13
virait ` gauche
13
non
oui
Assureur
Assureur
9. Conducteur
Nom
Prénom
Adresse
14
reculait
14
9. Conducteur
Nom
Prénom
Adresse
15
empiétait sur une voie réservée
` la circulation en sens inverse
15
16
venait de droite (dans un carrefour)
16
Téléphone / e-mail
N° du permis de conduire
catégorie émis par
10. Indiquer par une fl`che les points
de choc entre les véhicules
17
n’avait pas observé un signal
de priorité ou un feu rouge
Indiquer le nombre de cases cochées
A singer obligatoirement par les deux conducteurs
17
Téléphone / e-mail
N° du permis de conduire
catégorie
émis par
10. Indiquer par une fl`che les points
de choc entre les véhicules
13. Croquis / situation au moment de l‘accident
A indiquer: 1. la route, 2. le sens de la circulation des véhicules A et B, 3. position des véhicules
au moment du choc, 4. signalisation routi`re, 5. noms des rues
A
B
11. Dégats apparents
ˇ
11. Dégats apparents
ˇ
14. Observations
A
15. Signatures des conducteurs
B
14. Observations
A
B
Apr`s la signature et la séparation des feuilles de l’exemplaire, les données ne peuvent plus etre modifiées.
ˇ
51786242.004.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin