23 ROZDZIA� 2 OG�LNA CHARAKTERYSTYKA PROTEZ STA�YCH 2. OG�LNA CHARAKTERYSTYKA PROTEZ STA�YCH Rehabilitacja protetyczna z u�yciem protez sta�ych ma na celu odtworzenie utraconych tkanek oraz warunk�w umo�liwiaj�cych sprawne funkcjonowanie uk�adu stomatognatycznego. Protezy sta�e musz� wi�c odpowiada� okre�lonym wymogom anatomicz-no-fizjologicznym, aby spe�nia� zadania leczniczo-rehabilitacyj-ne i profilaktyczne. Do protez sta�ych zalicza si� konstrukcje protetyczne trwale umocowane w jamie ustnej pacjenta, uzupe�niaj�ce twarde tkan�ki z�b�w7 naturalnych. Protezy sta�e mog� by� sklasyfikowane jako jednocz�onowe lub wielocz�onowe. Protezy jednocz�onowe uzu�pe�niaj� ubytki tkanek jednego z�ba, nale�� do nich: wk�ady koronowe i koronowo-korzeniowe oraz korony protetyczne. Sta�e wielocz�onowe konstrukcje protetyczne stosowane do odtworze�nia z�b�w utraconych nazywa si� mostami protetycznymi, kt�re sk�adaj� si� z protetycznych koron filarowych lub innych urz�dze� mocuj�cych oraz prz�se� zast�puj�cych z�by utracone. Protezy sta�e umocowane na wszczepach (implantach) okre�la si� odpowiednio jako implantokorony i implantomosty. Protezy sta�e charakteryzuj� si�, w odr�nieniu od innych ro�dzaj�w uzupe�nie� protetycznych, sposobem umocowania w ja�mie ustnej i przenoszenia obci��e� okluzyjnych na pod�o�e oraz rozleg�o�ci� i zasi�giem w jamie ustnej. 2.1. Umocowanie w jamie ustnej Protezy sta�e s� trwale po��czone z z�bami filarowymi za pomo�c� cementu lub innych materia��w czy specjalnych mechanizm�w (np. �ruby), uniemo�liwiaj�cych wyjmowanie ich z jamy ustnej przez pacjent�w. W razie konieczno�ci usuni�cia protezy z jamy ustnej czynno�� t� wykonuje lekarz. Proteza osadzona na cemencie ule�ga w�wczas na og� uszkodzeniu w wyniku, np. rozci�cia koron, wyborowania wk�ad�w itp., natomiast proteza dokr�cana �rub� mo�e by� zdemontowana przez lekarza i za�o�ona ponownie (przy�kr�cane s� cz�sto implantoprotezy). Konieczno�� usuni�cia pro�tezy wynika z post�puj�cych proces�w patologicznych z�b�w fila�rowych, przyz�bia, b�ony �luzowej i wyrostka z�bodo�owego lub wskaza� do zastosowania innej protezy. 2.2. Przenoszenie obci��e� okluzyjnych Wy��czne przenoszenie obci��e� okluzyjnych na wyrostek z�-bodo�owy za po�rednictwem oz�bnej z�b�w filarowych jest kolej�n� cech� wyr�niaj�c� protezy sta�e z grupy innych protez z�bo�wych. W zwi�zku z tym protezy sta�e zalicza si� do tzw. protez oz�bnowych, nie osiadaj�cych. Ten spos�b przenoszenia si�y �u�cia sprawia, �e warunki rozmieszczenia nacisku zwarciowo-zgry-zowego (okluzyjnego) na z�by filarowe s� zbli�one do warunk�w uz�bienia naturalnego. W zwi�zku z tym mo�na niekiedy spotka� okre�lenie protez sta�ych jako tzw. protez 25 fizjologicznych. Uwa��am, �e przymiotnika �fizjologiczny" nie mo�na odnosi� do pro�tezy, gdy� jest to cia�o obce dla organizmu, a wi�c z natury rze�czy tw�r sztuczny, a nie fizjologiczny. 2.3. Rozleg�o�� i zasi�g konstrukcji Protezy ruchome maj� rozbudowan� konstrukcj� w postaci trzonu, p�yty, ��cznik�w, (�uk�w, przerzut�w) itp., tote� zajmuj� stosunkowo rozleg�y teren pola protetycznego. Natomiast pole protetyczne protezy sta�ej obejmuje z�by filarowe, a w przypad�ku most�w nieznaczny odcinek wyrostka z�bodo�owego w obr�bie odtwarzanych z�b�w. U�ywane niekiedy okre�lenia mikroproteza dla protezy sta�ej i makroproteza dla protezy p�ytowej - podkre�laj� wprawdzie kwesti� ich rozmiar�w, nie s� jednak trafne, gdy� nawet najmniejsza proteza stomatologiczna nie mo�e mie� rozmiar�w mi�kroskopowych. Podane wy�ej cechy protez sta�ych mog� by� r�wnocze�nie ich zaletami. Nieznaczna rozleg�o�� konstrukcji i jej trwa�e umocowa�nie na pod�o�u sprzyja szybkiej adaptacji, co przy fizjologicznym sposobie przenoszenia obci��e� zgryzowych stwarza warunki sku�tecznego przywr�cenia sprawno�ci czynno�ciowej narz�du �ucia. Nie bez znaczenia jest tak�e profilaktyczne dzia�anie protez sta��ych wobec powstawania lub pog��biania si� zaburze� w okluzji (zapobieganie przesuni�ciom z�b�w), wobec pr�chnicy (korony os�aniaj�ce), czy parodontopatii (zespolenia z�b�w -w bloki czyn�no�ciowe). Wsp�cze�nie uwa�a si�, �e protezy sta�e stanowi� korzystne roz�wi�zanie terapeutyczne pod warunkiem, �e b�d� stosowane po wnikliwej analizie wskaza� i zgodnie z zasadami sztuki, tak w po�st�powaniu klinicznym, jak i w wykonawstwie laboratoryjnym. ROZDZIA� 3 DIAGNOSTYKA I PLANOWANIE LECZENIA 3. DIAGNOSTYKA I PLANOWANIE LECZENIA Planowanie stosowania protez sta�ych, charakteryzuj�cych si� trwa�ym umocowaniem na filarowych z�bach w�asnych za pomoc� kt�rych s� przenoszone znaczne obci��enia okluzyjne, wymaga szczeg�owej oceny warunk�w og�lnych i miejscowych umo�liwia�j�cej wyb�r rozwi�za� optymalnych. Protezy tego typu s� kon�strukcjami protetycznymi najbardziej zbli�onymi do wymog�w fizjologii narz�du �ucia i ch�tnie akceptowanymi przez pacjen�t�w. W wielu badaniach epidemiologicznych stwierdzono jed�nak, �e nieprawid�owo zaplanowane i �le wykonane uzupe�nie�nia sta�e s� najcz�stsz� przyczyn� uszkodze� jatrogennych, takich jak: zaburzenia czynno�ciowe (w tym parafunkcje), abrazja twar�dych tkanek z�b�w oraz stany patologiczne w przyz�biu. Poprzedzaj�ca planowanie leczenia diagnostyka uk�adu sto-matognatycznego opiera si� na: danych z wywiadu, badaniu miejscowych warunk�w pod�o�a w powi�zaniu z og�lnym sta�nem zdrowia i psychicznymi uwarunkowaniami ze strony pacjenta oraz danych uzupe�niaj�cych uzyskanych na podstawie analizy radiogram�w i analizy modeli diagnostycznych. Specyfik� kierunkowego badania klinicznego pod k�tem pla�nowanego stosowania protez sta�ych om�wiono w rozdziale pierw�szym. W kontek�cie przedstawionych tam danych pragn� dobit�nie wyrazi� pogl�d, i� dla powodzenia leczenia z zastosowaniem protez sta�ych kluczowe znaczenie maj� zagadnienia zwi�zane z oklu-zj� i higien� jamy ustnej. Analizuj�c warunki okluzyjne nale�y oceni� na ile s� one w nor�mie i jakich wymagaj� korekt oraz czy stwierdzone wady lub zabu�rzenia s� wrodzone lub nabyte w wyniku destrukcji uz�bienia albo z przyczyn jatrogennych. Rejestruje si� zw�aszcza wyst�powanie przeszk�d okluzyjnych, tarczek starcia patologicznego, zasi�g po- �lizgu mi�dzy dotyln� pozycj� kontaktow� �uchwy, a pozycj� mak�symalnej interkuspidacji - obserwuj�c przy tym czy po�lizg ten jest doprzedni, czy te� powoduje dewiacj� �uchwy. W trakcie ana�lizy ruch�w �uchwy w kontakcie z�b�w przeciwstawnych nale�y zwr�ci� uwag� na obecno�� lub brak r�wnoczesnego kontaktu po obu stronach �uku z�bowego, szczeg�lnie wnikliwie obser�wuj�c charakter prowadzenia w zakresie z�b�w przednich. Wy�nik tej analizy pozwoli na ocen� w jakim stopniu planowane leczenie protetyczne prowadzi do odtworzenia prawid�owych warunk�w okluzyjnych. Wa�nym elementem analizy klinicznej pod k�tem planowa�nego stosowania uzupe�nie� protetycznych (zar�wno sta�ych jak i ruchomych) jest ocena wysoko�ci zwarcia (wymia�ru pionowego). Zmniejszonej wysoko�ci zwarciowej towarzysz� po�wik�ania zwi�zane z przemieszczeniem g��w �uchwy i kr��k�w sta�wowych oraz zmienionym przestrzennie po�o�eniem �uchwy z to�warzysz�cymi dolegliwo�ciami b�lowymi twarzy i g�owy. W przy�padkach zmniejszonej wysoko�ci zwarcia wyr�na si�, z kliniczne�go punktu widzenia, tzw. wysoko�� zwarcia zaadaptowan� i nie za�adaptowan�. Pierwszy rodzaj, tj. wysoko�ci zwarciowej zaadapto�wanej i nieznaczne obni�onej wysoko�ci zwarciowej nie wymaga dzia�a� korekcyjnych. Znaczne obni�enie wysoko�ci zwarciowej po�wik�ane ww. objawami (wysoko�� nie zaadaptowana) wymaga zmia�ny przestrzennego po�o�enia �uchwy poprzez odtworzenie bocz�nych stref podparcia, dodatkowo najcz�ciej z dostosowaniem do nowej sytuacji zwarciowej r�wnie� z�b�w przednich. W przypad�kach takich polecam post�powanie etapowe, tj. doprowadze�nie do zmiany przestrzennego po�o�enia �uchwy i podwy�sze�nie wysoko�ci zwarciowej w bocznych strefach podparcia poprzez stosowanie czasowych aparat�w rehabilitacyjnych, a nast�pnie osa�dzenie docelowych uzupe�nie� protetycznych -ju� w nowej i za�akceptowanej przez pacjenta sytuacji okluzyjnej. 31 W ocenie bocznego przemieszczenia �uchwy w zwarciu nie na�le�y kierowa� si� wy��cznie obserwacj� linii pionowej przebiegaj��cej mi�dzy powierzchniami przy�rodkowymi siekaczy. Niepokry-wanie si� linii pionowej mi�dzy siekaczami g�rnymi i dolnymi niekoniecznie jest objawem translacji �uchwy, cz�sto jest to wynik przesuni�� w z�bach przednich do kt�rych dochodzi m.in. w wy�niku utraty z�b�w w innych odcinkach �uku szcz�ki lub �uchwy. W planowaniu sta�ych uzupe�nie� protetycznych, zw�aszcza most�w, przenosz�cych dodatkowe obci��enia okluzyjne na z�by filarowe, du�e znaczenie maj� wyniki bada� gnatodynamo-metrycznych i obserwacji klinicznych pacjent�w u�ytkuj�cych pro�tezy sta�e przez d�ugi czas. Potwierdzono, �e zdrowe przyz�bie ka��dego z�ba podczas normalnych czynno�ci narz�du �ucia nie jest obci��ane maksymalnie. Oznacza to, �e przyz�bie zdrowego pa�cjenta dysponuje pewn� rezerw� fizjologiczn�, kt�r� mo�na wykorzysta� w planowaniu rozmieszczenia protez sta��ych. Przy uwzgl�dnieniu zasad r�wnowagi si� przekazywanych na z�by filarowe (liczba z�b�w filarowych, obci��enia osiowe) i umie�j�tnym wy korzy staniu owej rezerwy fizjologicznej przyz�bia z�b�w pojedynczych, grup z�bowych lub ca�ego �uku z�bowego - mo�na protezie sta�ej zapewni� d�ugotrwa�� sprawno�� funkcjonaln�, bez obawy o destrukcj� przyz�bia z�b�w filarowych i przeciwstawnych. Nieodzownym dla diagnostyki protetycznej uzupe�nieniem badania klinicznego jest analiza modeli diagno�stycznych. Podstaw� prawid�owego wykorzystania metody analizy modeli diagnostycznych jest jednak ich odpowiednie usta�wienie przestrzenne, zbli�one do warunk�w naturalnych w jamie ustnej pacjenta. Mo�na je odtworzy� na podstawie pomiar�w uzy�skanych za pomoc� �uku twarzowego i p�ytek zgryzowych, przy usta�wieniu modelu �uchwy w dotylnej pozycji kontaktowej. ...
Siwusen