ZNIECZULENIE W TORAKOCHIRURGII(1).doc

(78 KB) Pobierz
ZNIECZULENIE W TORAKOCHIRURGII

Znieczulenie w torakochirurgii

 

q               Znieczulenie ogólne

q               Znieczulenie zewnątrzoponowe (TEA)

NAJCZĘSTSZE OPERACJE

§                Lobectomia

§                Pneumonectomia

§                Dekortykacja

§                Tętniak aorty piersiowej

§                Resekcja przełyku

PRZYGOTOWANIE

§                wywiad

§                badanie fizykalne

§                badanie laboratoryjne

§                Zabiegi fizykoterapeutyczne – usunięcie zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego

§                Ćwiczenia oddechowe – przygotowanie do ograniczonej pojemności

§                Wyleczenie zakażeń układu oddechowego

WYWIAD

§                Duszność – częstość, okoliczności, tolerancja wysiłkowa

§                Kaszel – rodzaj, kolor plwociny

§                Palenie papierosów

§                Układ oddechowy (sinica, pałeczkowate palce, oddech – obturacja/restrykcja, dodatkowe szmery oddechowe)

§                Układ krążenia (nadciśnienie w krążeniu płucnym)

BADANIE FIZYKALNE

§                Układ oddechowy (sinica, pałeczkowate palce, oddech – obturacja/restrykcja, dodatkowe szmery oddechowe)

§                Układ krążenia (nadciśnienie w krążeniu płucnym

BADANIA LABORATORYJNE

§                EKG (przerost prawej komory)

§                RTG klatki piersiowej

§                Gazometria krwi tętniczej

§                Testy czynnościowe płuc

TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC

§                Efektywny kaszel gdy VC>3xVT

§                Ryzyko pooperacyjnych powikłań oddechowych gdy VC<2l

§                Wzrost śmiertelności pooperacyjnej gdy FEV1<2l

PREMEDYKACJA

§         Tak jak w innych zabiegach

§         Ewentualnie środek rozszerzający oskrzela (ß2 mimetyk w aerozolu)

§         Redukcja dawki lub zaniechanie u chorych z hipoksją/hiperkapnią

INDUKCJA

§                barbiturany, benzodwuazepiny

§                propofol

§                ketamina (spadek oporu w drogach oddechowych)

§                Anestetyki wziewne (rozkurcz mięśniówki oskrzeli, szybka eliminacja z ustroju)

§                atropina

§                zwiotczenie

PROBLEM ODMY OPŁUCNOWEJ

§                Dawniej próby komór z ujemnym ciśnieniem przy oddechu chorego ciśnieniem atmosferycznym

§                Chory leży na boku – spadnięte płuco znajduje się wyżej- ograniczenie przepływu płucnego

§                Hipoksja powoduje zwężenie naczyń płucnych w płucu niewentylowanym

INTUBACJA

§                Intubacja dooskrzelowa – uniknięcie przejścia zakażenia z chorego płuca do zdrowego, kontrola wentylacji każdego płuca z osobna, możliwość jednostronnego płukania i odsysania drzewa oskrzelowego

§                Rurka dooskrzelowa (Robertshawa, Carlensa, Whitesa, Bryce-Smitha, Salta)

§                Intubacja trudna technicznie

§                Uwaga na wentylację oskrzela płatowego górnego prawego!

MONITOROWANIE

§                O2 wdechowe, CO2 końcowo wydechowe

§                Ciśnienie w drogach oddechowych

§                Gazometria krwi tętniczej

§                ABP, HR, EKG

§                Saturacja

§                Temperatura, stopień zwiotczenia, OCŻ

WYCHODZENIE ZE ZNIECZULENIA I BUDZENIE

§                Pod koniec operacji znieczulenie nerwów międzyżebrowych lub wcześniejsze założenie cewnika ZO

§                atropina i.v. – wysuszenie dróg oddechowych przed ekstubacją

§                Początkowo wentylacja IPPV, następnie ekstubacja

OPIEKA POOPERACYJNA

§                Drenaż jamy opłucnej – bierny (grawitacyjny) lub czynny (ssanie)

§                Zniesienie bólu pooperacyjnego – opioidy i.v., i.m.

§                Ewentualne stopniowe wychodzenie z wentylacji wspomaganej

§                Inhalacje mukolityków, fizjoterapia oddechowa, profilaktyka zakażeń

 

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE (TEA)

PRZECIWWSKAZANIA

§                Brak zgody pacjenta

§                Zaburzenia krzepnięcia

§                Infekcja w miejscu wkłucia

§                Znaczne deformacje kostne w obrębie kręgosłupa

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE (TEA)

§                Anatomiczne różnice znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku lędżwiowym i piersiowym.

§                w odcinku piersiowym igłę wbijamy pod kątem 45°

§                Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej:

        Spadek oporu tłoka w strzykawce

        Metoda wiszącej kropli

§                Cewnik zakładany na wysokości Th4 – Th8 na głębokość 3-5cm

§                Należy pamiętać o próbnej dawce analgetyku

        Mała ilość LA i obserwacja wystąpienia blokady pp

§                bupivacaina i fentanyl podawane w bolusach w stałych odstępach czasowych lub w ciągłym wlewie

§                PCA

POWIKŁANIA

§                Wprowadzenie cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej

§                Bóle głowy, pleców

§                Podanie donaczyniowe analgetyku

§                Ubytki neurologiczne

§                Hipotensja

§                Zatrzymanie moczu

§                Nudności, wymioty

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE C.D.

§                Znieczulenie ogólne zredukowane do ciągłego wlewu propofolu, małych dawek opioidów i kontroli zwiotczenia

§                Powrót świadomości i wydolności oddechowej w 5-15 min po operacji

OPIEKA POOPERACYJNA

§                Leczenie bólu – ciągły wlew do cewnika ZO (PCA)

§                Uruchamianie pacjenta w obrębie łóżka w kilka godzin po zabiegu

§                Usunięcie cewnika w trzeciej dobie

§                W czasie analgezji przewodowej konieczność monitorowania funkcji życiowych (OIT)

LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO

§                TEA (PCA)

§                Systemowe (opioidy, NLPZ, ketamina)

§                Blokada międzyżebrowa

§                Blokada doopłucnowa

LECZENIE SYSTEMOWE

§                Nieopioidowe leki przeciwbólowe (paracetamol, NLPZ)

§                Słabe opioidowee leki przeciwbólowe (kodeina, tramadol, dektropropoksyfen)

§                Silne opioidowe leki przeciwbólowe (morfina, fentanyl)

§                Leki wspomagające (TLPD, Glikokortykosteroidy, leki miorelaksujące)

DRABINA ANALGETYCZNA

§                Nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

§                Słaby opioidowy lek przeciwbólowy + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

§                Silny opioidowy lek przeciwbólowy + nieopioidowyy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

BLOKADA MIĘDZYŻEBROWA

PRZECIWSKAZANIA

§                Brak zgody pacjenta

§                Infekcja w miejscu wkłucia

§                Wrodzone wady i deformacje klatki piersiowej

§                Można znieczulić kilka nerwów międzyżebrowych jednocześnie

§                Podaje się bupiwakainę z adrenaliną

§                Długotrwały efekt wymaga cewnika

POWIKŁANIA

§                Odma opłucnowa – blokadę wykonujemy wyłącznie jednostronnie

§                Częsty problem – zbyt wysoki poziom leku we krwi

BLOKADA DOOPŁUCNOWA

§                Śródoperacyjne założenie cewnika do opłucnej na głębokość 5-6 cm (IV-VII międzyżebrze)

§                Identyfikacja przestrzeni śródopłucnowej na zasadzie spadku oporu tłoka strzykawki

§                Bupiwakaina lub lignokaina z adrenaliną

§                Analgezja przez 2 –12 godzin

PRZECIWSKAZANIA

§                Brak zgody pacjenta

§                Infekcja w miejscu wkłucia

§                Zakażenia i stany zapalne w obrębie klatki piersiowej

§                Zrosty opłucnej

POWIKŁANIA

§                Krwiak

§                Odma opłucnowa

§                Blokada nerwu przeponowego

§                Blokada współczulna

KORZYŚCI DOBREJ ANALGEZJI POOPERACYJNEJ

§                Zniesienie bólu poprawia FRC o 15-20%

§                Zła analgezja

        płytki, szybki oddech; brak kaszlu; nieruchoma, leżąca pozycja

        zaleganie wydzieliny, niedodma, hipoksja, zapalenie płuc

...
Zgłoś jeśli naruszono regulamin