INTUBACJA – u dzieci (Maciejewski)
Podstawy anatomiczne – górne drogi oddechowe:
- nos
- część nosowa gardła
- część ustna gardła
- część krtaniowa gardła
- jama ustna i żuchwa
- krtań
- tchawica
Problemy:
- skrzywienie przegrody nosa
- powiększony migdałek u dziecka
- zęby (mleczne, starsze osoby, pacjenci ze schorzeniami dziąseł, osoby z wystającymi siekaczami)
Krtań – różnice anatomiczne (wygląd, struktura, lokalizacja):
- światło w kształcie lejka
- najwęższe miejsce – 1cm poniżej strun głosowych w przestrzeni podgłośniowej) = okolica chrząstki pierścieniowatej
- nagłośnia – węższa i dłuższa
- chrząstki krtani – bardziej miękkie i elastyczne
- błona śluzowa podatna na urazy i infekcje – ryzyko obrzęku
- krtań jest wyżej położona w stosunku do dorosłych
Tchawica:
- osoby dorosłe
długość 12-15 cm średnica 1,5-2,5 cm
- dzieci
długość 6 cm średnica 5-8 mm
BLS i ALS odnoszą się do:
1. Utrzymania drożności dróg oddechowych
2. Zastąpienia oddychania
3. Zastąpienia krążenia krwi
Każde działanie poprzedzone jest oceną !!
1. Oceń stan przytomności
2. Wezwij pomoc
3. Udrożnij drogi oddechowe
Najnowsze standardy zalecają udrożnienia dróg oddechowych możliwie w takiej pozycji, w jakiej zastało się poszkodowanego, poszkodowanego układanie na plecach dopiero po stwierdzeniu braku oddychania.
Metody bezprzyrządowe:
- odchylenia głowy do tyłu
- uniesienie żuchwy
- wysunięcie żuchwy
Podejrzenie aspiracji ciała obcego:
- noworodki i niemowlęta: 5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową naprzemiennie z 5 uciskami klp z częstością 20/min
- dzieci dorośli: wykonanie rękoczynu Heimlich – u pacjenta przytomnego (siedzący lub stojący) oraz nieprzytomnego; - ograniczenia: dzieci do pierwszego roku życia, otyli, ciężarne
Metody przyrządowe:
- rurka ustno-gardłowa
- rurka Safara
- rurka Sussex
- rurka Combitube (przełykowo-tchawicza)
- maska krtaniowa
- intubacja ustno-tchawicza
- intubacja nosowo-tchawicza
- worek samorozprężalny
- konikotomia
- tracheotomia
Błędy i niebezpieczeństwa podczas zakładania rurki gardłowej:
- traumatyzacja języka i gardła przy niewłaściwym użyciu rurki
- krwawienie z nosa przy niewłaściwym zakładaniu rurek nosowo-gardłowych
- wciśnięcie języka do gardła i zamknięcie wejścia do krtani
- uszkodzenie siekaczy rurka Guedela
- uszkodzenie wargi znajdujące się między rurką a zębami
- zatkanie językiem zbyt krótkiej rurki
- ucisk przez zbyt długą rurkę okolicy zachyłka gruszkowatego i zamknięcie nagłośnią wejścia do krtani
Metody:
- intubacja przez usta
- intubacja przez nos
Rurki dotchawicze:
- rurka Oxford
- rurka zbrojona Woodbridge’a
- rurka Magilla
- rurka Lasera
Sprzęt do intubacji:
- laryngoskop
- rurki
- prowadnica
- strzykawka – 10ml
- rurka guedela
- lidokaina
- plaster lub bandaż do umocowania rurki
- ssaki i cewniki do odsysania
- rękawiczki
Intubacja przez nos (nosowo-tchawicza):
- intubacja pod kontrola wzroku
- intubacja na ślepo
- trudności przy intubacji:
1. koniec rurki trafia przed nagłośnię
2. rurka zaczepia o przednie spoidło szpary
3. rurka kierowana jest do przełyku
4. rurka zbacza bocznie do zachyłka gruszkowatego
Powikłania intubacji nosowo-tchawiczej:
- masywne krwawienie z nosa
- uszkodzenia małżowiny nosowej, ściany gardła i migdałków gardłowych
- uciśnięcie trąbki eustachiusza
- wprowadzenie mikroorganizmów z nosa i gardła do drzewa oskrzelowego
Intubacja u dzieci:
- trudniej jest ustawić oś intubacji
- trudniej jest unieść nagłośnię
- głowa i język noworodków są duże, a szyi prawie nie ma
- krtań położona jest wyżej niż u dorosłych, nagłośnia ma kształt litery „U” i jest sztywniejsza
- chrząstka pierścieniowata jest najwęższym miejscem, przez które przechodzi rurka
- rurki bez mankietów uszczelniających lub bez ich wypełniania
- laryngoskop z prostą łyżką
- rozmiar rurki:
Wiek (w latach)
Średnica wew. (w mm) = -------------------------- + 4
4
- rurka o rozmiarze wyliczonym, jedna rurka większa i jedna mniejsza od wyliczonego rozmiaru
Reguła Charriere = reguła określająca rozmiar rurek zbrojonych od 2 roku życia:
18 + wiek (w latach) = rozmiar rurki
Wyposażenie i sprzęt:
- laryngoskop (łyżka ze źródłem światła oraz uchwyt z bateriami)
1. laryngoskop z łyżką zakrzywioną
- przed nagłośnię lepsze przesunięcie języka na bok
- rzadsze uszkodzenia uzębienia
- najczęściej stosowana
- do stosowania w laryngoskopii prawostronnej
2. laryngoskop z łyżką prostą
Rozmiary łyżek Mackintoscha:
- nr 1: dla noworodków i małych dzieci długość 9 cm
- nr 2: dla dzieci długość 10.8 cm
- nr 3: dla dorosłych długość 13 cm
- nr 4: dla dorosłych 15.5 cm
Rozmiary łyżek Millera:
- nr 0: dla wcześniaków długość 7.5 cm
- nr 1: dla małych dzieci długość 10.2 cm
- nr 2: dla dzieci długość 15.5 cm
- nr 3: dla dorosłych długość 19.5 cm
- nr 4: dla dorosłych długość 20.5 cm
Zalety łyżki wygiętej:
1. mniejsza traumatyzacja zębów
2. więcej miejsca w jamie ustnej dla rurki
3. brak możliwości uszkodzenia nagłośni przez ucisk
Zalety łyżki prostej:
1. lepsze ustawienie głośni
2. droga rurki podczas wprowadzania może być lepiej kontrolowana
3. podczas wprowadzania rurki przeważnie nie jest potrzebna prowadnica
W celu uniknięcia uszkodzenia tchawicy, należy wypełnić mankiet jedynie do takiego stopnia, aby nie było przecieku powietrza wokół mankietu.
Aby zmniejszyć ryzyko wywołania uszkodzeń, koniec metalowej prowadnicy nie powinien wystawać dystalnie poza zakończenie rurki.
Trudna intubacja – wywiad i badanie fizykalne:
- Czy istnieją jakieś anomalie twarzy?
- Czy występują wady wrodzone w obrębie głowy i szyi?
- Czy przewody nosowe są drożne?
- Czy ruchomość w stawach skroniowo-żuchwowych jest prawidłowa? (zbyt mała i cofnięta żuchwa?)
- Jak duży jest język?
- Jaki jest stan uzębienia? (chwiejące się zęby, protezy, mostki)
- Czy szyja jest prawidłowo ruchoma?
- Czy pacjent jest otyły?
Trudna laryngoskopia – wg standardów ASA:
- nie można uwidocznić choćby części strun głosowych przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu
Trudna laryngoskopia dotchawicza – wg standardów ASA:
- więcej niż trzy usiłowania intubacje przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu
- intubacja, która zajmuje więcej niż 10 minut
Schorzenia i nieprawidłowości, które mogą być związane z występowaniem trudnej intubacji:
- urazy twarzoczaszki ( rany twarzy, żuchwy lub szczęki, złamania twarzowo-czaszkowe) – zmiana warunków anatomicznych oraz presja czasu wskutek krwotoku i zaburzeń oddychania, ryzyko zaaspirowania krwi lub zawartości żołądka
- oparzenia – obrzęki twarzy, śluzówek jamy ustnej, gardła
- ankiloza stawu skroniowo-żuchwowego, niemożność otwierania ust z innego powodu
- nowotwory
- urazowe ciało obce
- obrzęk krtani
- zapalenie nagłośni
- błonica
- ropień podżuchwowy lub pozagardłowy
- krwawienie i obrzęk w obrębie górnych dróg oddechowych
- rany części szyjnej kręgosłupa
- choroba Bechterewa
- akromegalia
- tężec
Trudna intubacja:
- krótka gruba szyja przy całkowitym uzębieniu
- wystające z jednocześnie występującą szczęką
- ograniczona ruchomość w stawie skroniowo-żuchwowym
- długie wysokie podniebienie z długą, wąską jama ustną
- duża odległość pomiędzy szczytem brody i uzębieniem
- duży język
- ograniczenia w ruchomości szyi
- wady wrodzone w zakresie obszaru intubacji
- rany lub guzy szyi
Skala Mallampatiego:
I widoczne są: podniebienie miękkie, języczek, gardło, a także przednie i tylne zarysy migdałków
II widoczne są: podniebienie miękkie i języczek
III widoczne SA podniebienie miękkie i podstawa języczka (język)
IV nie jest widoczne podniebienie miękkie / widoczny wyłącznie język
Skala Mallampatiego wykazuje wysoka liczbę fałszywie dodatnich wyników. Wartości przewidywalne wynoszą jedynie około 50%. Wartość badania obniża wykonanie próby w pozycji leżącej.
Test Patia – odległość między krtanią a brzegiem żuchwy (od wcięcia tarczowego do bródki = odległość tarczowo-bródkowa):
- 6 cm – odległość prawidłowa
- 6 -6.5 cm – trudna laryngoskopia bezpośrednia, szczególnie jeśli dodatkowo występują wystające zęby, ograniczona ruchomość w stawie skroniowo-żuchwowym i/lub w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa
- < 6 cm – bezpośrednia laryngoskopia nie jest możliwa
Często wyniki Fałszywie pozytywne !!
Odległość mostkowo-bródkowa:
- odległość od górnego brzegu rękojeści mostka do kostnego punktu bródki przy maksymalnie odchylonej głowie
- odległość mniejsza niż 12,5 cm przy pełnym odchyleniu głowy i zamkniętych ustach wskazuje na trudna intubację
Test bardziej czuły i specyficzny niż odległość tarczowo-bródkowa !!
Inne wskaźniki trudnej intubacji:
- Skala Wilsona (skala wieloczynnikowa oceniająca: ciężar ciała, wielkość żuchwy, liczbę zębów, ruchomość głowy i szyi, ruchomość żuchwy – wartość predykcyjna lepsza od skali Mallampati)
- Skala Cormack-Lehane
Ruchomość szyjnego odcina kręgosłupa:
- prawidłowy zakres ruchu zgięcie-prostowanie = 160-90’
- odległość szczyt brody – mostek przy głowie odchylonej maksymalnie do tyłu
- jeżeli odległość szczyt brody – mostek przy głowie maksymalnie odchylonej do tyłu wynosi mniej niż 13,5 = trudna intubacja
Kliniczne objawy niewystarczającej wentylacji:
- sinica
- brak szmerów oddechowych
- brak ruchów klp lub nadbrzusza synchronicznych z prowadzoną wentylacją
- cechy ciężkiej niedrożności dróg oddechowych
- podaż powietrza do żołądka z występującym uwypukleniem się powłok brzucha
- tachykardia, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie akcji serca
Combitube:
Nie może zostać zastosowana w przypadku zaburzeń w obrębie szpary głośni (kurcz krtani, masywny obrzęk, guz, ropień) lub w przypadku niedrożności podgłośniowej.
Zalety:
- łatwa technika stosowania
- niewielki odsetek powikłań
- możliwość prowadzenia wentylacji przy położeniu dotchawiczym i przełykowym
- duża ochrona przed aspiracją, również przy położeniu przełykowym
- możliwa do wykonania przez osobę asystującą
Wady:
- technika na ślepo
- najczęściej położenie przełykowe
- po zastosowaniu częste dolegliwości obszaru gardła
Konikotomia:
Można wykonać dopiero wtedy, gdy zawiodą wszystkie inne działania podejmowane w celu zabezpieczenia dróg oddechowych, oddechowych pacjentowi grozi śmierć przez uduszenie.
Wskazania:
- masywny obrzęk w okolicy ustnej lub dolnej części gardła
- najbardziej nasilona reakcja alergiczna dróg oddechowych w odcinku podgłośniowym
- najcięższe poparzenia twarzy i górnych dróg oddechowych
- uwarunkowane zapalnie zmniejszenie przestrzeni w obrębie górnych dróg oddechowych
Powikłania podczas intubacji:
- uszkodzenie traumatyczno-mechaniczne (uszkodzenie zębów)
- intubacja przełyku
- intubacja oskrzela głównego
- wywołanie odruchów przez laryngoskop i rurkę
- aspiracja
- krwawienie z nosa
- perforacja tchawicy
- oderwanie części gardła
- zwichnięcie chrząstki nalewkowatej
Intubacja przełyku:
Objawy kliniczne:
- wzdęcie okolicy żołądka podczas wprowadzenia wentylacji
- pojawiający się czasami bulgoczący szmer podczas prowadzenia wentylacji
- brak ruchów żeber podczas prowadzenia wentylacji
- narastająca sinica
- przy zbyt późno rozpoznanym powikłaniu: zatrzymanie akcji serca
Kapnometria !!
Intubacja oskrzela głównego:
- asymetryczne ruchy klp
- osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego po jednej stronie
Osłuchiwanie klp !!
Wyzwalanie reakcji odruchowych:
- sympatykoadrenergiczne: wzrost RR, tachykardia, zaburzenia rytmu serca
- z nerwu błędnego: zatrzymanie oddychania, kurcz krtani, spadek RR, bradykardia
- z rdzenia kręgowego: wymioty, kaszel, ruchy tułowia i kończyn
Powikłania po wprowadzeniu rurki:
Niedrożność rurki:
- zagięcie się rurki
- gęsta wydzielina, krew lub ciało obce w rurce,
- przepuklina mankietu uszczelniającego ( wzrost oporu w drogach oddechowych, spadek RR, zatrzymanie krążenia z powodu hipoksji)
- przyciśnięcie dystalnego otworu rurki do ściany tchawicy
Pęknięcie tchawicy
Aspiracja
Maska krtaniowa:
- prosta technika
- stosowana u dzieci
- brak możliwości wykonania błędnej intubacji
- niewielka urazowość górnych dróg oddechowych
- przy trudnej intubacji możliwość prowadzenia wentylacji
- zapewnienie lepszej drożności dróg oddechowych niż maską twarzową
- przeciek przy ciśnieniach oddechowych w trakcie wentylacji > 20 cm H2O
- nie broni przed kurczem głośni
- nie chroni całkowicie przed aspiracją
- spodziewane wystąpienie trudnej intubacji lub trudnych dróg oddechowych
...
Florencja2013