Naczyniowe choroby OUN
Patomechanizm:
· 2,5 % wagi ciała to mózg
· 15% krwi przepływa przez mózg/ minutę
· 20% energii ( związków energetycznych z krwi) zużywa mózg, u dzieci do 50%
· przepływ minutowy wynosi 58 ml/100g/ min,u dzieci 100ml/100g/min
· objawy pojawiają się gdy przepływ jest mniejszy niż 35-40 ml/100g/min
Jeśli niedokrwienie trwa:
· 10sek – utrata przytomności
· 45sek.- zaburzenia EEG
· 3 min- uszkodzenie kory
· 9 min- komórki umierają całkowicie (śmierć)
1. Jeśli niedrożność naczynia doprowadzi do spadku przepływu < 10 ml/100g/min wtedy powstaje zawał mózgu. W ognisku zawałowym obserwuje się: A) deficyt glukozy i tlenu. B) zaburzenia funkcjonowania pompy Na/K. C) wzrost poziomu mleczanów. D) wzrost pCO2. E) wzrost średnicy naczyń krwionośnych. W miarę trwania niedokrwienia następuje porażenie naczyń (vasoparalisis), podkradanie śródczaszkowe (zjawisko wzrostu przepływu w ognisku niedokrwiennym), (zasadowica pojawiająca się w wyniku hiperwentylacji lub leki mogą powodować skurcz naczyń).
2. Mimo udrożnienia naczynia nie dochodzi do powrotu przepływu (prawdopodobnie z powodu obrzęku śródbłonka). Zaburzenia energetyczne w tym czasie powodują: A) nieprawidłowego działania kanałów jonowych(Wzrost i-Ca 2+). B)aktywację genów wczesnej odpowiedzi, uwalniania cytokin, adhezji leukocytów do śródbłonka. B) napływu granulocytów. C) aktywacja genów późnych. D) powstanie ogniska zawałowego.
Obszar umiarkowanego niedokrwienia(„PENUMBRA”)(= strefa półcienia)
· Przepływ krwi (CBF)-10-20 ml/100g/min
Jeśli w 3 godzin nie dokonamy udrożnienia naczynia to penumbra ® ognisko zawałowe (te 3 godziny to tzw. okno terapeutyczne)
Etapy zawału mózgu:
1. 15-90 sek.:
· ↓ATP
· ↑i- Ca2+
· wyrzut Glu
2. 3-5 min
· aktywacja genów wczesnych
· uwalnianie cytokin
· adhezja do śródbłonka
3. 6-24 godz.
1. napływ granulocytów
2. aktywacja genów późnych
3. nekroza, apoptoza, obrzęk
Definicja udaru:
ZESPÓŁ OBJAWÓW OGNISKOWYCH POJAWIAJĄCYCH SIĘ NAGLE I TRWAJĄCYCH WIĘCEJ NIŻ DOBĘ, POWSTAŁYCH W WYNIKU ZABURZEŃ KRĄŻENIA (KRWAWIENIA LUB NIEDOKRWIENIA).
UDARY SĄ 3. PRZYCZYNĄ ZGONÓW, ORAZ 1. PRZYCZYNĄ TRWAŁEGO INWALIDZTWA.
1. TIA-krótkotrwały incydzent z objawami ogniskowymi trwający maxymalnie 24 godz
2. Udar:
a. Krwotoczny(nadciśnienie tętnicze, krwawienia z malformacji naczyniowych)
b. Niedokrwienny(zatorowy, zakrzepowy, hemodynamiczny)
3. krwawienie podpajęcze (najczęściej na tle tętniaków i innych malformacji naczyniowych, często czynnikiem bezpośrednio wpływającym jest nadciśnienie tętnicze).
PRZYCZYNY:
U dorosłych to są najczęstsze przyczyny udarów
· Nadciśnienie tętnicze
· Miażdżyca
· Zatory sercopowochodne
Inne:
· tętniaki.
· zapalenia tętnic.
· urazy.
· po angiografii.
· migrena.
· choroby krwi.
· choroby infekcyjne doprowadzające do stanów zapalnych w obrębie śródbłonka i całej ściany naczyń.
Leki i substancje chemiczne:
· DŚA
· amfetamina i jej pochodne
· alkohol
· antykoagulanty
Zawał mózgu w chorobach serca.
1. ostatnia łąka(zawał pogranicza ukrwienia) w przebiegu np. zawału serca
2. zatorowy(z migotania przedsionków, wad zastawkowych)
Mechanizm:
· ↓przepływu(rzutu serca)
· ciśnienia w końcowych odcinkach krążenia
· perfuzji
· zawał typu „ostatnia łąka”
UWAGA: nie wolno szybko zbijać wysokiego ciśnienia ponieważ może wystąpić w ty mechanizmie zawał mózgu.
Podział udarów niedokrwiennych:
· odwracalny(cofanie się objawów po około 3 tygodniach)
· postępujący
· dokonany
Lokalizacyjny podział udarów:
· półkulowy
· podkorowy
· pniowy
czynniki ryzyka udarów zapadalność × większa
wiek>50 lat 5-20×
przebyty udar 4,5-9,8×
choroby serca 12-17×
papierosy 6×
genetycznie 4
cukrzyca 3-4×
dyslipidemie ok. 3×
Udar mózgu należy różnicować z:
· masywnym krwawieniem śródmózgowym maskowanym
· krwawiący tętniak/malformacja(małe)
· przewlekły krwiak podtwardówkowy
· zakrzepica żył i zatok opony twardej
· guzy mózgu pierwotne(glejak wielopostaciowy), i wtórne- przerzuty(czerniak, ca. piersi, ca. oskrzeli)
· porażenie po napadzie padaczkowym
· zapalenie mózgu
· migrena z objawami ogniskowymi
· zatrucia
· urazy
· SM
· objawy konwersyjne
Badanie w udarze:
· neurologiczne!
· Internistyczne
· Dno oka
· CT
· EKG
· USG naczyń dogłowowych
· Angio-MRI
· ob., morfologia, mocz ogólne
· potem:
o lipidogram
o krzepnięcie
o serologia
o hormony
Czynniki wpływające na obraz udaru:
I. charakter udaru:
a) niedokrwienny
b) krwotoczny
Możliwe pomyłki wynikają z obecności:
· obrzęku
· skurczu naczyń w okresie krwawienia
II. lokalizacja ogniska:
a) okolice nieme klinicznie(czoło, obszary parasagitalne, prawa skroń u osoby praworęcznej- półkuli niedominującej)
b) diaschiza- uszkodzenie jednego obszaru mózgu daje objawy dysfunkcji półkuli przeciwnej móżdżku
c) rozległość i umiejscowienie strefy towarzyszącego obrzęku
III. rozległość uszkodzenia.
Czynniki modyfikujące udar u różnych ludzi:
1. obecność dużego obrzęku(lub nie)
2. penumbra
3. diaschiza
4. zmienność osobnicza koła Wilisa
5. różny stopień miażdżycy
6. przebyty wcześniej już udar
7. współistnienie innych chorób
Przebieg udarów:
v zgony około 25%
v trwała niepełnosprawność 30-40%
v znaczna/ pełna poprawa max 30% ale raczej dużo mniej
Ryzyko udaru jest duże gdy:
¨ TIA
¨ miażdżyca
¨ Migotanie przedsionków
¨ Przebyty udar
¨ Kombinacje:
§ TIA+ udar przebyty
§ TIA+migotanie
§ TIA+ miażdżyca
§ Itp.
Ogólnomedyczne powikłania udarów:
1. krążeniowo- oddechowe:
Ø pogłębienie istniejących chorób
Ø choroby wywołane przez udar- zaburzenia rytmu serca, obrzęk neurogenny płuc
Ø zatory tętnic płucnych
Ø ...
psychUW