Postepowanie w przypadku podejrzenia ostrej zatorowosci plucnej.doc

Postępowanie w przypadku podejrzenia ostrej zatorowości płucnej
Aktualne (2003) wytyczne British Thoracic Society

na podstawie
British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism
British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group
Thorax, 2003; 58: 470-483
Data utworzenia: 30.09.2004
Ostatnia modyfikacja: 24.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2004/07

Czynniki ryzyka

Zalecenia

·  Badania w kierunku trombofilii należy rozważyć u chorych do 50. roku życia z nawrotem zatorowości płucnej (ZP) oraz u osób z udokumentowaną zakrzepicą żył głębokich lub zatorowością płucną (czyli żylną chorobą zakrzepowo-zatorową - ŻChZZ) w wywiadzie rodzinnym (przebycie potwierdzonej objawowej ŻChZZ przez kilku członków rodziny w więcej niż jednym pokoleniu). [C]

·  Badania w kierunku utajonego nowotworu złośliwego są wskazane tylko w idiopatycznej ŻChZZ, gdy istnieje takie podejrzenie na podstawie obrazu klinicznego, radiogramu klatki piersiowej lub rutynowych badań krwi. [C]

Czynniki predysponujące do ŻChZZ podsumowano w tabeli.

Tabela. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)

Rozpoznanie

Postępowanie diagnostyczne i lecznicze przedstawiono na rysunkach 1-3.

Rys. 1. Algorytm postępowania w przypadku podejrzenia niemasywnej zatorowości płucnej (ZP) bez wykonywania scyntygrafii płuc

Rys. 2. Algorytm postępowania w przypadku podejrzenia niemasywnej zatorowości płucnej (ZP) z wykorzystaniem scyntygrafii płuc

Rys. 3. Postępowanie początkowe w przypadku prawdopodobnej masywnej zatorowości płucnej (ZP)

Obraz kliniczny

Zalecenia

·  U wszystkich chorych z możliwą ZP powinno się ocenić i udokumentować prawdopodobieństwo kliniczne. [C]

·  Przy przyjęciu chorego zawsze należy rozważyć alternatywne przyczyny objawów i poszukiwać ich po wykluczeniu ZP. [C]

U większości chorych z ZP występuje duszność i(lub) zwiększenie częstotliwości oddechów >20/min, nieraz z towarzyszącym bólem opłucnowym i krwiopluciem. Jeśli nie znajduje się innego wytłumaczenia tych objawów (pomocne są w tym radiogram klatki piersiowej i EKG) i stwierdza się u chorego obecność dużego czynnika ryzyka (tab.), to kliniczne prawdopodobieństwo ZP jest duże. Jeśli nie ma innego wytłumaczenia objawów albo jest obecny duży czynnik ryzyka, to prawdopodobieństwo jest pośrednie. Natomiast gdy istnieje inne wytłumaczenie i nie występuje żaden duży czynnik ryzyka - to prawdopodobieństwo ZP jest małe. Ocena klinicznego prawdopodobieństwa ZP jest istotna dla dalszego postępowania z chorym (p. rys. 1 i 2).

Dimer D

Zalecenia

·  Oznaczenie dimeru D we krwi powinno się rozważyć dopiero po ocenie prawdopodobieństwa klinicznego (p. rys. 1 i 2 - przyp. red.). [B]

·  Nie powinno się wykonywać oznaczania dimeru D u chorych z dużym prawdopodobieństwem klinicznym ZP. [B]

·  Ujemny wynik oznaczenia dimeru D wiarygodnie wyklucza ZP u chorych z małym (test SimpliRED, Vidas lub MDA) i pośrednim (test Vidas lub MDA) prawdopodobieństwem klinicznym; tacy chorzy nie wymagają badań obrazowych w kierunku ŻChZZ. [B]

Oznaczenie dimeru D nie jest rutynowym testem "przesiewowym" do wykrywania ZP. Należy je wykonać tylko wówczas, gdy istnieje uzasadnione podejrzenie ZP. Dimeru D nie powinno się oznaczać w następujących sytuacjach: a) istnieje duże prawdopodobieństwo innego rozpoznania; b) prawdopodobieństwo kliniczne ZP jest duże; c) prawdopodobna jest masywna ZP. Jedynie wynik ujemny ma znaczenie diagnostyczne. Wiarygodnymi testami, których ujemny wynik wyklucza ZP, są: SimpliRED (test aglutynacji), Vidas (ELISA) i MDA (test lateksowy). (Omówienie dostępnych testów do oznaczania dimeru D - p. s. 149 - przyp. red.)

Scyntygrafia płuc

Zalecenia

·  Można rozważyć wykonanie scyntygrafii płuc jako pierwszego badania obrazowego (p. rys. 2 - przyp. red.), jeśli są spełnione następujące warunki: a) istnieje możliwość wykonania go na miejscu, b) radiogram klatki piersiowej jest prawidłowy, c) nie współistnieje istotna objawowa choroba serca lub płuc, d) do opisu wyniku badania używa się wystandaryzowanych kryteriów, e) po uzyskaniu wyniku niediagnostycznego zawsze zostanie wykonane dalsze badanie obrazowe. [B]

·  Jeśli scyntygram płuc jest prawidłowy, można wiarygodnie wykluczyć ZP [B], natomiast część wyników związanych z dużym prawdopodobieństwem ZP jest fałszywie dodatnich [B].

Ultrasonografia żył głębokich kończyn dolnych

Zalecenia

·  U chorych ze współistniejącymi klinicznymi objawami zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) ultrasonografia żył głębokich kończyn dolnych jako wstępne badanie obrazowe często wystarcza do potwierdzenia ŻChZZ. [B]

·  Na podstawie prawidłowego wyniku pojedynczego badania ultrasonograficznego żył głębokich kończyn dolnych nie można wykluczyć subklinicznej postaci ZŻG. [B]

Ponieważ u 70% chorych z potwierdzoną ZP występuje proksymalna ZŻG, USG żył głębokich kończyn dolnych wykonuje się przy podejrzeniu ZP:
  a) jako badanie wstępne u osób z klinicznymi objawami ZŻG;
  b) jako badanie wstępne u wszystkich chorych w celu ograniczenia wykonywania badań obrazowych płuc;
  c) po badaniach obrazowych płuc, szczególnie scyntygrafii, jeśli ich wyniki są niejednoznaczne.

Uzasadnienie rozważenia USG żył głębokich kończyn dolnych u chorych z podejrzeniem ZP stanowi fakt, że przy ujemnym wyniku tego badania leczenie przeciwkrzepliwe w celu zapobiegania nawrotom może nie być konieczne (p. komentarz I, pkt 2 - przyp. red.).

Konwencjonalna angiografia tętnic płucnych

Konwencjonalną angiografię tętnic płucnych w celu rozpoznania ZP wykonuje się obecnie bardzo rzadko, z powodu ograniczonej dostępności tego badania i ryzyka powikłań z nim związanych oraz możliwości wykorzystania do tego celu metod nieinwazyjnych.

Tomografia komputerowa tętnic płucnych

Zalecenia

·  Tomografia komputerowa tętnic płucnych (angio-TK) jest obecnie zalecanym pierwszym badaniem obrazowym płuc u chorych z podejrzeniem niemasywnej ZP. [B]

·  Chorzy z ujemnym wynikiem angio-TK dobrej jakości nie wymagają dalszych badań diagnostycznych ani leczenia ZP. [A]

Po wykluczeniu ZP możliwe jest dzięki angio-TK rozpoznanie rzeczywistej przyczyny objawów. Główną wadą angio-TK w porównaniu z konwencjonalną angiografią tętnic płucnych jest mniejsza szansa uwidocznienia zatorów tętnic podsegmentowych. Coraz więcej danych wskazuje na to, że u chorych, u których na podstawie angio-TK wykluczono ZP, można bezpiecznie zaniechać leczenia przeciwkrzepliwego (p. komentarz I, pkt 3 - przyp. red.). U chorych z dużym prawdopodobieństwem klinicznym i ujemnym wynikiem angio-TK można rozważyć wykonanie dalszych badań obrazowych w kierunku ŻChZZ (USG żył kończyn dolnych, konwencjonalna angiografia naczyń płucnych).

Echokardiografia

Echokardiografia pozwala rozpoznać masywną ZP, natomiast w pozostałych przypadkach pewne rozpoznanie ZP rzadko jest możliwe. Badanie przezprzełykowe zwiększa dokładność diagnostyczną echokardiografii przez lepsze uwidocznienie zatoru w tętnicy płucnej lub w sercu oraz można je wykonać w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, ale inne korzyści w porównaniu z badaniem przez ścianę klatki piersiowej są znikome, a dostępność ograniczona.

Obrazowanie w trybie pilnym

Zalecenia

·  Angio-TK lub echokardiografia pozwalają wiarygodnie rozpoznać masywną ZP. [B]

·  Badanie obrazowe należy wykonać w ciągu 1. godziny w przypadku podejrzenia masywnej ZP i najlepiej w ciągu 24 godzin w przypadku podejrzenia niemasywnej ZP. [C]

Leczenie

Leczenie wspomagające obejmuje tlenoterapię, a u niektórych chorych także analgezję. U chorych z hipotonią powszechnie stosuje się środki zwiększające objętość osocza i leki o dodatnim działaniu inotropowym.

Tromboliza i embolektomia

Zalecenia

·  Tromboliza jest leczeniem pierwszego wyboru w masywnej ZP [B] i można ją stosować, opierając się na samym obrazie klinicznym (p. rys. 3 - przyp. red.) w sytuacji zagrażającego zatrzymania czynności serca [B]; zaleca się wstrzyknięcie (bolus) 50 mg alteplazy [C].

·  Postępowanie inwazyjne (rozkawałkowanie skrzepliny i wszczepienie filtru do żyły głównej dolnej) należy rozważyć, jeśli dany ośrodek dysponuje odpowiednim sprzętem i doświadczonym zespołem. [C]

·  Nie powinno się stosować trombolizy jako leczenia pierwszego wyboru w niemasywnej ZP. [B]

Ponieważ ryzyko poważnego krwawienia związane z leczeniem trombolitycznym jest 2 razy większe niż w przypadku leczenia samą heparyną, obecnie przeważa pogląd, że trombolizę powinno się zarezerwować dla chorych z klinicznie masywną ZP. Prawdopodobieństwo masywnej ZP jest duże, jeśli występują: wstrząs lub hipotonia, niewyjaśniona hipoksja i poszerzenie żył szyjnych; często stwierdza się także rytm cwałowy prawokomorowy.

W przypadku zatrzymania czynności serca w szpitalu i mocnego podejrzenia masywnej ZP niezwłoczne wstrzyknięcie dożylne 50 mg alteplazy w czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej może uratować życie. Niestety chorzy z pozaszpitalnym zatrzymaniem czynności serca z powodu ZP rzadko przeżywają. Chorym z potwierdzoną masywną ZP, będącym w stanie stabilnym, należy podać alteplazę (tPA) dożylnie w dawce 100 mg w ciągu 90 minut. W porównaniu ze streptokinazą alteplaza jest droższa, ale ma tę zaletę, że nie nasila hipotensji. Streptokinazę podaje się w ZP we wlewie dożylnym w ciągu 2 godzin (1,5 mln IU - przyp. red.). Po 3 godzinach od podania leku trombolitycznego rozpoczyna się leczenie heparyną niefrakcjonowaną, najlepiej w dawce dostosowanej do masy ciała.

W razie bezwzględnych przeciwwskazań do trombolizy (co rzadko bierze się pod uwagę w sytuacji zagrożenia życia) lub gdy tromboliza się nie powiodła, a chory jest w stanie krytycznym, wówczas duże skrzepliny można rozkawałkować mechanicznie za pomocą cewnika wprowadzonego do tętnicy płucnej.

Leczenie przeciwkrzepliwe

Zalecenia

·  Heparynę należy zastosować u chorych z pośrednim lub dużym prawdopodobieństwem klinicznym ZP przed wykonaniem badań obrazowych (p. rys. 1 i 2 - przyp. red.). [C]

·  Podanie heparyny niefrakcjonowanej należy rozważyć: a) jako pierwszą dawkę (bolus), b) w masywnej ZP (jako kontynuację leczenia po trombolizie - przyp. konsultanta [AT]), c) kiedy może być konieczne szybkie zniesienie działania przeciwkrzepliwego. [C]

·  W pozostałych sytuacjach powinno się preferować heparynę drobnocząsteczkową, która cechuje się podobną skutecznością i bezpieczeństwem, ale jest łatwiejsza w stosowaniu. [A]

·  Leczenie doustnym antykoagulantem powinno się rozpocząć niezwłocznie po potwierdzeniu rozpoznania ŻChZZ. [C]

·  Docelowa wartość INR powinna wynosić 2,0-3,0; po jej osiągnięciu należy zakończyć leczenie heparyną. [A]

·  Standardowy czas leczenia doustnym antykoagulantem wynosi (p. komentarz I, pkt 5 - przyp. red.):
  - 4-6 tygodni w przypadku przemijających czynników ryzyka [A],
  - 3 miesiące w przypadku pierwszego epizodu o nieustalonej przyczynie [A],
  - co najmniej 6 miesięcy w innych przypadkach [C],
  - ryzyko krwawienia należy rozważyć w kontekście ryzyka nawrotu ŻChZZ [C].

·  Aktualnymi protokołami leczenia ZŻG w domu powinno się objąć także chorych z ZP w stanie stabilnym. [C]

Filtry umieszczane w żyle głównej dolnej

Filtry umieszczane w żyle głównej dolnej stosuje się głównie wówczas, gdy leczenie przeciwkrzepliwe jest przeciwwskazane lub nieskuteczne w zapobieganiu ZP przy istniejącej ZŻG. Obecnie panuje mniej entuzjastyczna opinia na temat ich przydatności w zapobieganiu ZP niż dawniej. Przypuszczalna przewaga filtrów czasowych wymaga potwierdzenia. (P. także Med. Prakt. 3/2004, s. 160-162 - przyp. red.)

Sytuacje szczególne

Ciąża

Należy unikać stosowania doustnych antykoagulantów (w Polsce jest to acenokumarol - przyp. red.) w okresie ciąży, ze względu na ich działanie teratogenne. Leczenie przeciwkrzepliwe w tym czasie powinno polegać na stosowaniu we wstrzyknięciach podskórnych HDCz w dawkach leczniczych lub HNF. Przed porodem HDCz należy zastąpić HNF, której efekt przeciwkrzepliwy łatwiej odwrócić w razie konieczności. Istnieją rozbieżne opinie co do tego, czy należy całkowicie odstawić, czy też wystarczy zmniejszyć dawkę heparyny na 4-6 godzin przed spodziewanym czasem porodu. Zaleca się, by kontynuować leczenie przeciwkrzepliwe przez 6 tygodni po porodzie lub co najmniej przez 3 miesiące po pierwszym epizodzie ZP. (P. także Med. Prakt. 5/2002, supl., s. 19 - przyp. red.)

Nowotwory złośliwe

U chorych na nowotwory złośliwe z nawrotem ZP pomimo odpowiedniego leczenia przeciwkrzepliwego istnieją następujące możliwości postępowania: a) zwiększenie INR do 3,0-3,5 (co dodatkowo zwiększa ryzyko krwawienia); b) włączenie długoterminowego leczenia z użyciem HDCz i kontynuowanie leczenia doustnym antykoagulantem; lub c) wszczepienie filtru do żyły głównej dolnej (wartość tej metody jest obecnie kwestionowana). (P. także Med. Prakt. 4/2004, s. 137 - przyp. red.).

Opracowanie redakcyjne na podstawie tłumaczenia
lek. Agnieszki Gawlewicz-Mroczki
Konsultował prof. dr hab. med. Adam Torbicki
Klinika Chorób Wewnętrznych Klatki Piersiowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Komentarz I

Wytyczne British Thoracic Society dotyczące postępowania w przypadku podejrzenia ostrej zatorowości płucnej - co zrobiłbym inaczej i dlaczego?

To bardzo dobre wytyczne. Jest tam wiele stwierdzeń, które powinni wziąć poważnie pod uwagę zarówno koledzy lekarze, jak i organizatorzy ich pracy - dyrekcje szpitali, NFZ, Ministerstwo Zdrowia. Również dlatego że Wielka Brytania wśród dotychczasowych członków Unii Europejskiej miała bodaj najniższe nakłady na opiekę zdrowotną w przeliczeniu na jednego mieszkańca. Brytyjskie standardy postępowania mogą być dla nas najbardziej realne do osiągnięcia. Z kilkoma zaleceniami jednak nie w pełni się zgadzam.
  1. Uważam, że niepotrzebnie w ogóle dyskutuje się o swoistości zwiększonego stężenia dimeru D w diagnostyce zatorowości płucnej (ZP). Pogłębia to konfuzję w środowisku medycznym, w którym wiele osób powołuje się (niesłusznie!) na podwyższony poziom dimeru D jako objaw ZP. Wartość kliniczną w diagnostyce ZP ma jedynie prawidłowe stężenie dimeru D. Jego wykazanie odpowiednio czułym testem może być pomocne przy podejmowaniu decyzji o niewdrażaniu antykoagulacji u pacjentów bez dużego klinicznego prawdopodobieństwa ZP.
  2. Odstąpienie od antykoagulacji u pacjenta z podejrzeniem ZP na podstawie pojedynczego ujemnego wyniku USG żył kończyn dolnych, dyskutowane jako potencjalne i interesujące kliniczne zastosowanie tej ostatniej metody dla uproszczenia procesu diagnostycznego, byłoby niezwykle ryzykowne. Wielokrotnie obserwowałem chorych z submasywną, a nawet masywną ZP bez uchwytnych ultrasonograficznie zmian w proksymalnych żyłach głębokich. Zwykle był to zapewne wynik przemieszczenia się obecnych tam wcześniej skrzeplin do tętnic płucnych, z pozostawieniem trudniej uchwytnych w USG zmian w żyłach podudzi. Niepodjęcie antykoagulacji sprzyjałoby ich ponownemu szerzeniu się w kierunku żył głównych i stwarzało zagrożenie nawrotem ZP.
  3. Ostrożniej formułowałbym stwierdzenie o bezpieczeństwie odstąpienia od antykoagulacji po ujemnym wyniku angio-TK "dobrej jakości" (co to oznacza?). Kilka z cytowanych prac sugerujących taką strategię miało istotny odsetek pacjentów, którzy nie ukończyli okresu 3-miesięcznej obserwacji. Tak więc - chociaż w przyszłości prawdopodobne - bezpieczne wykluczanie ZP i podejmowanie decyzji o nieleczeniu jedynie na podstawie ujemnego wyniku wielorzędowej angio-TK wymaga jeszcze weryfikacji. Tu właśnie warto się wesprzeć przynajmniej ujemnym wynikiem USG żył.
  4. Stwierdzenie zawarte w tekście wytycznych, że śmiertelność podczas leczenia trombolitycznego chorych z ZP i obecnością skrzeplin w prawostronnych jamach serca była 3-krotnie mniejsza niż podczas terapii samą heparyną, jest oparte na bardzo niedoskonałej pracy będącej zbiorem doniesień kazuistycznych. Niestety śmiertelność w tej dramatycznej sytuacji wydaje się duża bez względu na rodzaj zastosowanego leczenia farmakologicznego. Ponieważ do leczenia heparyną kwalifikowani są jednak chorzy z mniej masywną ZP, to w istocie duża śmiertelność w tej grupie jest szczególnie trudna do zaakceptowania. Uważam jednocześnie, że u chorych z objawami submasywnej lub masywnej ZP z dużą i ruchomą skrzepliną w prawostronnych jamach serca metodą lepszą od trombolizy jest pilna embolektomia.
  5. Brytyjskie zalecenia propagują generalnie krótsze niż stosowane przez nas okresy wtórnej profilaktyki dla wszystkich grup chorych z ZP - związanej z usuwalnym czynnikiem ryzyka, idiopatycznej i nawrotowej. Jest to sprawa dyskusyjna. Istotnie wydaje się, że wtórna profilaktyka jest skuteczna przede wszystkim w okresie jej stosowania, nie zmienia natomiast - bez względu na czas jej trwania - odległego ryzyka nawrotu już po jej zaprzestaniu. Być może oznaczanie stężenia dimeru D lub innych biomarkerów związanych z układem krzepnięcia, bądź też poszukiwanie zmian rezydualnych w układzie żylnym ułatwi i zobiektywizuje tę ważną decyzję u poszczególnych chorych. Na razie prowadzimy wtórną profilaktykę zwykle co najmniej przez 6 miesięcy, nawet po usunięciu czynnika ryzyka, i zwykle co najmniej przez rok w przypadku nieobecności uchwytnych lub usuwalnych czynników ryzyka.

Na zakończenie warto wspomnieć, że jesteśmy w przededniu rejestracji leków przeciwzakrzepowych nowych generacji, których przydatność w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej została już udokumentowana. Zapewne konieczne będą wówcza...