wywiad żywieniowy.doc

DANE OSOBOWE

Imię i nazwisko

BEATA SIJKA

Adres e-mail

BEATECHNIK@INTERIA.PL

DANE PODSTAWOWE

Masa ciała (kg)

96

Wzrost (cm)

171

Wiek

36

Jak długo utrzymuje się obecna masa ciała ?

W WIEKU 22 LAT WAŻYŁAM

59 KG I CAŁY CZAS TYJĘ

Oczekiwana masa ciała ( w przypadku diet odchudzających)

60

WYWIAD OGÓLNY

Stosowane leki, nazwa leku, częstotliwość spożywania 

NIE

Stosowane suplementy, tabletki witaminowe, leki zawierające składniki mineralne i in.- jak długi okres czasu są stosowane, w jakich dawkach dziennie

NIE

Środki przeczyszczające, jak często

NIE

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Zaznacz najlepiej opisujący ciebie prostokąt wpisując pod nim „X”

BARDZO MAŁA

MAŁA

UMIARKOWANA

DUŻA

Nie pracujesz, nie wykonujesz żadnych ćwiczeń, jesteś ciągle w domu, prawie w ogóle się nie ruszasz

w pracy siedzisz prawie cały dzień jeździsz do pracy samochodem, rzadko chodzisz na spacery (raz w miesiącu)

praca nie ma charakteru tylko i wyłącznie  biurowego, do pracy jeździsz samochodem lub autobusem, czasem chodzisz na basen, spacer, rower (raz w tygodniu)

Ciężko pracujesz fizycznie , lub ciągle w pracy chodzisz, dodatkowo czasami spacerujesz, jeździsz na rowerze, na basen (raz w tygodniu)

X

Kwestionariusz służy rozpoznaniu schorzeń i dolegliwości. Stanowi podstawę do tworzenia indywidualnej diety, oceny dotychczasowych nawyków dietetycznych oraz doboru suplementów

ZDJAGNOZOWANE CHOROBY I INNE DOLEGLIWOSCI

WYSTĘPOWANIE

(proszę wpisać

TAK lub NIE)

UWAGI

Bóle głowy

TAK

Podłoże: JAK JESTEM GŁODNA

Nadciśnienie

NIE

Jakie:

Niskie ciśnienie

NIE

Jakie:

Ogólne przemęczenie

TAK

PO POSIŁKACH I CZASEM RANO BUDZĘ SIĘ JUŻ ZMĘCZONA

Bezsenność

NIE

Podłoże:

Przeziębienia

TAK

Jak częste: GŁÓWNIE W OKRESIE ZIMOWYM

Osteoporoza

NIE

Leki:

Schorzenia nerek

NIE

Jakiego typu:

Problemy sercowo-naczyniowe

NIE

Jakiego typu:

Choroba wrzodowa żołądka

NIE

Choroba wrzodowa dwunastnicy

NIE

Choroby przełyku

NIE

Refluks

NIE

Zaparcia

NIE

Jak często wypróżnienia, jakie...