Agnieszka Mraz
Marta Łata
fizjoterapia III rok
gr. 3
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO U OSÓB STARSZYCH
Zmiany w układzie oddechowym u osób starszych:
1. wzrost sztywności klatki piersiowej,
2. zmiany morfologiczne oskrzeli,
3. utrata masy i/lub osłabienie mięśni oddechowych,
4. zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej,
5. uposledzenie reaktywności ośrodkowego układu nerwowego,
6. nieprawidłowaodpowiedź immunologiczna.
Omówione choroby układu oddechowego:
1. zatorowość płucna,
2. rak płuca,
3. zaburzenia oddychania podczas snu – obturacyjny bezdech senny,
4. przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP),
5. gruźlica,
6. zapalenie płuc.
Zatorowość płucna
Choroba wywołana przez zator lub zatory zamykające światła naczyń w krążeniu mniejszym.
Etiologia
Najczęstszą przyczyną zatoru płucnego jest skrzeplina, rzadziej będzie to zator tłuszczowy lub ciało obce. Podwójne ukrwienie tkanki płucnej powoduje, że zator płucny rzadko kończy się zawałem płuca. Aby do tego doszło, oprócz zatoru, musi również mieć miejsce niewydolność krążenia.
Jeśli materiał zatorowy nie ulegnie szybkiemu rozpuszczeniu pod wpływem endogennych lizyn, przerywa dopływ krwi do dalej położonych naczyń. Zaburzenie krążenia upośledza wytwarzanie substancji czynnej powierzchniowo i doprowadza do niedodmy płuca. Ta część płuca źle opróżnia się z wydzieliny i może być zalążkiem zapalenia płuc. Jeśli zator był dodatkowo zakażony, może być przyczyną ropnia płuc. Najczęstszym źródłem zatorów są żylaki kończyn dolnych. Często mogą również powstawać zatory po przebytych operacjach i zabiegach chirurgicznych, po przebytym zawale serca, szczególnie gdy zwleka się z uruchamianiem chorego.
Rozpoznawanie zatorowości płucnej
Autopsyjne badania wykazują, że około 20% przypadków zatorowości płucnej kończących się śmiercią jest rozpoznawanych klinicznie. Ocenia się, że w Polsce rocznie ma miejsce ok. 20 tys. przypadków zatorowości płucnej, a wiele z nich pozostaje nierozpoznanych lub rozpoznanych niewłaściwie.
Kliniczne objawy zatorowości płucnej
Najczęściej występuje duszność i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym. Może występować ból zamostkowy, krwioplucie, kaszel, gorączka, sinica, zasłabnięcie, a czasem objawy sugerujące zakrzepicę żylną. Ważne jest uwzględnienie czynników ryzyka. Najczęściej ostateczne rozpoznanie zatorowości nie jest możliwe na podstawie samego badania podstawowego i wymaga badań dodatkowych.
Diagnostyka
Metody obrazowe
1. RTG. W przypadku zatorowości może to pokazać powiększenie sylwetki serca, płyn w opłucnej, uniesienie przepony, niedodmę, rzadziej zubożenie rysunku płuc, obrzęk płuc, zawał płuca.
2. arteriografia płucna. Już w jednorazowej projekcji można stwierdzić ubytki w przepływie lub całkowite jego zamknięcie. Ujemny wynik jednoznacznie pozwala na odstąpienie od leczenia przeciwkrzepliwego.
3. scyntygrafia płuc. Często wynik ten jest niediagnostyczny i trzeba się opierać na innych badaniach.
4. tomografia komputerowa, szczególnie jako angio-TK lub spiralna tomografia komputerowa jest bardzo obiecującym badaniem.
5. ultrasonografia dopplerowska u pacjentów z podejrzeniem zatorowości jest bardzo przydatna ze względu na możliwość rozpoznania zakrzepicy żył kończyn dolnych. badanie EKG w przypadku zatorowości płucnej wykaże wydłużenie odstępu P-Q i blok przedsionkowo-komorowy II°.
6. badanie echokardiograficzne
Badania laboratoryjne
Najważniejszym badaniem laboratoryjnym w diagnostyce zatorowości jest oznaczenie stężenia D-dimerów. Jego prawidłowe stężenie całkowicie wyklucza możliwość świeżego procesu zakrzepowego.
Leczenie i zapobieganie
Wczesne uruchamianie po zabiegach, zawale serce pozwala na zmniejszenie ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej i zatoru płucnego. Również leczenie zakrzepowego zapalenia żył, chirurgiczne leczenie żylaków, profilaktyka przeciwzakrzepowa po epizodach zakrzepowo-zatorowych, daje zmniejszenie ryzyka zatoru.
Leczenie można podzielić na:
1. zachowawcze, nakierunkowane na rozpuszczenie zatoru za pomocą leków trombolitycznych, lub pozwolić na samoistne rozpuszczenie się skrzepu przy obniżeniu krzepliwości krwi po użyciu leków przeciwzakrzepowych
2. inwazyjne, czyli chirurgiczne, stosowane u chorych w cięższym stanie (tych którzy przeżyli ostrą fazę zatoru), z dużymi zatorami.
Rak płuca
Inna, niekiedy stosowana nazwa rak oskrzela. Jest to najczęstszy nowotwór złośliwy, na który umiera rocznie na całym świecie 1,3 mln osób. Jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka u mężczyzn i jest na 2. miejscu pod tym względem u kobiet.
Obecny stan wiedzy wkazuje na to, że największy wpływ na ryzyko zachorowania na raka płuca ma długoterminowe narażenie na wdychane karcynogeny, a zwłaszcza dym tytoniowy. Wydaje się, że w rzadkich przypadkach zachorowań na raka płuca u osób, które nigdy nie paliły do zachorowania dochodzi najczęściej przez połączenie czynników genetycznych oraz ekspozycji na bierne palenie. Poza tym radon oraz zanieczyszczenie powietrza, także mają wpływ na powstawanie raka płuca. Czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka płuca jest narażenie zawodowe na szkodliwe substancje m.in.:
1. palenie tytoniu
2. azbest
3. chrom
4. arsen
5. krzemionkę
6. radon
7. węglowodory aromatyczne
8. promieniowanie jonizujące
9. zanieczyszczenie środowiska, a zwłaszcza powietrza
10. czynniki dziedziczne
Głównymi objawami choroby przy rozpoznaniu są: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej i krwioplucie.
Objawy podmiotowe
Objawy raka płuca pojawiają się często dopiero w zaawansowanym stadium choroby.
Objawy związane z naciekaniem oskrzeli, tkanki płucnej i innych struktur klatki piersiowej:
1. przewlekły kaszel (najczęstszy objaw)
2. duszność
3. ból w klatce piersiowej
4. krwioplucie
5. powtarzające się zapalenie płuc
6. zespół żyły głównej górnej
7. zespół Hornera (przy guzie Pancoasta)
8. zaburzenia rytmu serca (świadczą o naciekaniu serca)
chrypka (związana z naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego)
Objawy przerzutów odległych:
1. objawy przerzutów do kości - ból kości, złamania patologiczne
2. objawy przerzutów do mózgu - ból głowy, drgawki, zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia, niedowłady, zaburzenia osobowości
objawy przerzutów do wątroby - ból brzucha, nudności, spadek masy ciała, żółtaczka Objawy w badaniu przedmiotowym
1. osłuchowe i opukowe cechy niedodmy, nacieku, płynu w jamie opłucnowej
2. powiększenie węzłów chłonnych
3. powiększenie wątroby
4. nieprawidłowości w badaniu neurologicznym
5. palce pałeczkowate
6. cechy wyniszczenia
Podstawą rozpoznania jest ocena histopatologiczna wycinków guza pobranych, na przykład, podczas bronchoskopii.
Leczenie i rokowanie zależy od typu histologicznego raka oraz stopnia klinicznego zaawansowania i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje się przede wszystkim metody operacyjne, radioterapię i chemioterapię. Efekty leczenia raka płuca są niezadowalające i najważniejsze znaczenie w zmniejszeniu śmiertelności z jego powodu ma zwalczanie nałogu palenia tytoniu i innych zagrożeń środowiskowych.
Zaburzenia oddychania podczas snu – obturacyjny bezdech senny
W Polsce nie jest znana dokładna liczba osób chorujących na obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS). Na podstawie badań przeprowadzonych w innych krajach wydaje się, że na OBPS choruje około 2 proc. kobiet i 4 proc. mężczyzn.
Pierwsze przeprowadzone w Polsce badania w grupie około 600 osób powyżej 40 r.ż. wykazały obecność zaburzeń oddychania podczas snu u znacząco większej liczby badanych - u ponad 11 proc. (w tym 8,7 proc. stanowili mężczyźni, a 2,5 proc. kobiety). Rozbieżności w częstości występowania OBPS wynikają z przyjęcia różnych kryteriów diagnostycznych.
OBPS jest chorobą, którą rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia podczas snu 5-15 przerw w oddychaniu w ciągu godziny, trwających dłużej niż 10 sekund.
Liczbę bezdechów i spłyceń oddechu podczas 1 godziny snu, trwających powyżej 10 sekund określamy jako wskaźnik AHI (Apnea Hypopnea Index). Przerwy w oddychaniu, czyli bezdechy występujące w czasie snu u chorych na OBPS, spowodowane są mechanicznym zamknięciem dróg oddechowych.
Do zaburzenia drożności dochodzi najczęściej na poziomie środkowej gardła. W czasie snu obniża się napięcie mięśni, w wyniku czego ściany górnych dróg oddechowych zbliżają do siebie. Wartość AHI przyjmowana przez różne ośrodki waha się od 5 do 15/godz. i to tłumaczy różną częstość występowania zespołu w poszczególnych badaniach epidemiologicznych. W większości ośrodków akademickich w Polsce za wartość diagnostyczną przyjmowany jest wskaźnik AHI > 10.
Objawy nocne i dzienne
· Obturacyjny bezdech podczas snu nierozerwalnie wiąże się z towarzyszącym mu chrapaniem; dotyczy ono niemal 100 proc. chorych na OBPS. Chrapanie (dźwięki oddechowe wywołane drganiem miękkich części gardła) jest zjawiskiem bardzo częstym: występuje u około 30 proc. mężczyzn i 15 proc. kobiet w średnim wieku. Samo chrapanie nie oznacza choroby. Jednak chrapanie głośne i nieregularne, w pozycji siedzącej oraz w czasie krótkiej drzemki - sugerują chorobę.
· Warto też podkreślić, że średnie natężenie dźwięku wydawanego przez osobę chrapiącą (ok. 50 decybeli, a u połowy dużo wyższe) znacznie przekracza dopuszczalne normy hałasu (do 30 dB).
· Najbardziej charakterystycznym objawem OBPS, stanowiącym kryterium rozpoznania, są jednak bezdechy. Ich konsekwencją jest obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej, zwiększenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, obniżenie pH krwi oraz obniżenie saturacji krwi tętniczej.
· Objawy chorobowe możemy podzielić na objawy nocne i dzienne. Do objawów nocnych, poza głośnym chrapaniem oraz bezdechami, zaliczyć należy częste wybudzenia, niespokojny sen, trudności w zasypianiu, pobudzenie ruchowe podczas snu, nadmierną potliwość, częste oddawanie moczu w godzinach nocnych.
· Objawy dzienne, wynikające z niewyspania, to uczucie zmęczenia po przebudzeniu, bóle głowy, wysychanie śluzówek jamy ustnej, bóle gardła, nadmierna senność, nadmierna drażliwość, osłabienie funkcji poznawczych, skłonność do reakcji depresyjnych.
· Na podstawie licznych obserwacji klinicznych stwierdzono, że istnieje ścisły związek między występowaniem bezdechów podczas snu a występowaniem chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego.
· U chorych na OBPS stwierdza się często różne postaci zaburzeń rytmu pracy serca, takie jak rytm przyspieszony (tachykardii) i zwolniony (bradykardia). Najczęściej obserwuje się pobudzenia dodatkowe pochodzenia nadkomorowego i komorowego.
· Często też występują różnego stopnia zaburzenia przewodzenia, zahamowania zatokowe i bloki przedsionkowo-komorowe. U znacznego odsetka chorych obserwujemy wzrost systemowego ciśnienia tętniczego, a u części również wzrost ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym.
· Nadmierna aktywacja układu współczulnego wpływa na wahania przepływu krwi przez ośrodkowy układ nerwowy oraz rozbicie struktury snu. Wartość ilorazu szans wystąpienia udaru mózgu dla grupy z wartością AHI >11 wynosi 1,5. Niektórzy autorzy oceniają częstość występowania OBPS u chorych po udarze na ponad 50 proc.
· U chorych na OBPS częściej niż w ogólnej populacji stwierdza się również zaburzenia hormonalne i metaboliczne.
· Trzeba też pamiętać o bardzo groźnych następstwach OBPS, które wynikają z przewlekłego niedotlenienia tkanek, jak np. zaostrzenie przewlekłej niedokrwiennej choroby serca, zawał serca czy udar mózgu. Chorzy ci mają znacznie gorszą jakość życia oraz charakteryzują się większym wskaźnikiem śmiertelności.
· Znaczące niedotlenienie może obniżać saturację krwi tętniczej poniżej 50 proc. Często chorzy na OBPS mają podobne objawy jak osoby przebywające w warunkach wysokogórskich, gdzie z powodu mniejszej gęstości powietrza mniejsze jest stężenie tlenu (często spada nawet do 45 proc.).
· Osoby z bezdechem sennym, pomimo że na sen poświęciły dużo czasu, budzą się zmęczone, skarżą się na uczucie wyczerpania, niechęć do pracy oraz czynności wymagających skupienia i uwagi. Często zasypiają wbrew własnej woli podczas oglądania telewizji, czytania książki czy gazety, a czasem nawet podczas posiłku czy rozmowy. Bardzo niebezpiecznym, nie tylko dla chorego, ale dla innych osób, jest jego zasypianie podczas pracy, zwłaszcza wymagającej szczególnej precyzji czy koncentracji (np. podczas prowadzenia pojazdów.
Rozpoznanie OBPS nakazuje poszukiwanie usuwalnych przyczyn zespołu. Chorego zawsze należy skonsultować także z laryngologiem w celu wykluczenia przyczyn anatomicznych OBPS i ewentualnie chirurgicznej korekcji stwierdzonych nieprawidłowości.
Lekkie postaci OBPS, po konsultacji z protetykiem, można leczyć za pomocą indywidualnie dobieranych aparatów ortodontycznych, zmieniających położenie języka i żuchwy.
Podstawowym postępowaniem zachowawczym jest leczenie za pomocą wytworzenia dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych przy użyciu aparatu n-CPAP. Pozwala to na przywrócenie drożności dróg oddechowych, powodujące ustępowanie bezdechów i normalizację utlenowania krwi tętniczej.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) (ang. COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease, łac. Morbus obturativus pulmonum chronicum)
Choroba charakteryzująca się zwykle postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, związanym z nieprawidłową odpowiedzią zapalną ze strony układu oddechowego na szkodliwe pyły i gazy z jakimi chory ma do czynienia w ciągu swojego życia. Najczęstszą przyczyną POChP jest narażenie na dym tytoniowy.
POChP jest jednym z najważniejszych problemów i wyzwań dla współczesnej medycyny. Choć z nazwy mało znana przeciętnemu człowiekowi, stanowi jedną z głównych przyczyn przewlekłej chorobowości i umieralności na świecie (zajmuje 4-5 miejsce wśród najczęstszych przyczyn zgonów).
Czynniki ryzyka, przyczyny choroby
Najważniejszym, udowodnionym bezsprzecznie czynnikiem ryzyka POChP jest palenie papierosów oraz w mniejszym stopniu tytoniu w innej postaci (fajka, cygara). Palenie tytoniu stanowi przyczynę ponad 90% przypadków POCHP. Innymi czynnikami ryzyka są: narażenie na dymy i gazy przemysłowe, zanieczyszczenie środowiska, mała masa urodzeniowa, częste zakażenia układu oddechowego w dzieciństwie. Część przypadków ma podłoże genetyczne i związana jest z niedoborem α1-antytrypsyny.
Objawy
1. kaszel
2. przewlekłe odkrztusznie plwociny
3. duszność - na początku choroby tylko podczas wysiłku
Choroba jest nieuleczalna lecz jej wczesne wykrycie pozwala zahamować jej rozwój. Podstawowym i dość prostym badaniem pozwalającym stwierdzić stan płuc jest badanie spirometryczne.
Gruźlica (tuberkuloza, suchoty dawniej)
Choroba zakaźna ludzi i zwierząt (przede wszystkim bydła), wywoływana przez kilka gatunków mikobakterii.
Postacie
Mikroorganizmy wywołujące gruźlicę, prątki, atakują różne narządy, przede wszystkim płuca (ze względu na obecność tlenu i wysokie ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla w tym narządzie), znacznie rzadziej skórę, układ kostny, układ płciowy, ośrodkowy układ nerwowy, węzły chłonne i inne. Znane są także przypadki gruźlicy wielonarządowej.
Czynnik etiologiczny
Gruźlicę człowieka wywołują prątki ludzkie (Mycobacterium tuberculosis nazywane też Mycobacterium tuberculosis hominis), zwane prątkami Kocha na cześć niemieckiego bakteriologa Roberta Kocha, który wyizolował bakterię w 1882 roku. Znacznie rzadziej zdarzają się zakażenia M. bovis, M. avium lub M. microtti. Zakażenie poszczepienne może u osób z osłabioną odpornością wywołać szczep BCG (atenuowany M. bovis). Patogenny dla bydła jest przede wszystkim prątek bydlęcy (M. bovis). Wszystkie te gatunki określa się wspólną nazwą Mycobacterium complex - prątki właściwe. Prątki wrażliwe są na popularne środki czyszczące, promienie nadfioletowych (giną w świetle słonecznym), temperaturę.
Droga szerzenia
Do zakażenia zazwyczaj dochodzi przez układ oddechowy, rzadziej innymi drogami. Źródłem zakażenia jest prątkujący chory na płucną postać gruźlicy. Do zakażenia dochodzi najczęściej w źle wentylowanych budynkach. Stosunkowo duża ilość prątków potrzebna jest do wywołania choroby. W większości przypadków organizm człowieka potrafi sam obronić się przed rozwojem zachorowania.
Zakażenie człowieka drogą jelitową występuje bardzo rzadko. Spowodowane jest spożyciem mleka, które zawiera prątki bydlęce Mycobacterium bovis.
Znane są przypadki infekcji przez skórę. Dotyczą one pracowników zajmujących się zwierzętami (lekarze weterynarii, rolnicy).
Gruźlica należy, z powodu możliwości zakażenia się od zwierząt, do chorób odzwierzęcych (zwanych również: antropozoonozami lub zoonozami).
Objawy i rozpoznawanie
Objawy kliniczne występujące w przebiegu choroby to chudnięcie, gorączka, a w przypadku gruźlicy płucnej także długotrwały kaszel oraz (występujące coraz rzadziej) w zaawansowanej postaci odpluwanie plwociny z krwią. Na podstawie symptomów klinicznych nie można rozpoznać choroby, w przypadku gruźlicy płucnej nasuwają one tylko podejrzenie schorzenia. Podobnie diagnostyka radiologiczna (RTG klatki piersiowej) gruźlicy płuc nie może stanowić definitywnego rozpoznania (nie zawsze da się odróżnić obraz gruźlicy od podobnych zmian chorobowych w płucach). Przy stosowaniu prób tuberkulinowych należy wziąć pod uwagę występowanie wyników zarówno fałszywie dodatnich, jak i ujemnych. Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania gruźlicy jest diagnostyka mikrobiologiczna, np. preparat bezpośredni plwociny (BK) i hodowla na pożywkach.
W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby zachorowań na tę chorobę. Pierwotne objawy gruźlicy nie są mało charakterystyczne, podobne do objawów grypowych. Bardziej zaawansowana postać gruźlicy daje zmiany w płucach w postaci nacieków gruźliczych, widocznych na zdjęciach radiologicznych. Gruźlica może dotyczyć także kości, opon mózgowo-rdzeniowych, nerek oraz przewodu pokarmowego.
Leczenie
· leczenie lekami przeciwgruźliczymi - podstawowy typ leczenia. Stosuje się w nim długotrwałą (zazwyczaj trwającą 6 miesięcy) kurację kilkoma (trzema lub czterema) antybiotykami przeciwprątkowymi. Ma to na celu zabicie prątków o specyficznych cechach (np. gwałtownie rozmnażających się, utajonych w gruzełkach itp.), a także zapobiega wytworzeniu lekooporności. W leczeniu gruźlicy stosuje sie leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu: etambutol, izoniazyd, antybiotyki ansamycynowe; oraz leki przeciwgruźlicze drugiego rzutu: streptomycynę, wiomycynę, cykloserynę, kwas aminosalicylowy. Za kryterium podziału na leki pierwszego i drugiego rzutu przyjęto skuteczność i toksyczność.
· leczenie operacyjne w niektórych przypadkach
· leczenie klimatyczne - stosowane od starożytności
Czynniki ryzyka
Zwiększone ryzyko wystąpienia gruźlicy dotyczy: chorych na AIDS, narkomanów, alkoholików, osób z osłabioną odpornością zależną od limfocytów T, bezdomnych i niedożywionych, imigrantów, osób po 65 roku życia. Oprócz tych wszystkich, do reinfekcji predysponują: długotrwała immunosupresja, stosowanie terapii kortykosteroidami, cukrzyca, chłoniaki, pylica.
...
SEJSMIK