Postępujące kostnienie mięśni - Puszczewicz.pdf - Jeszcze Bardziej Różne,Kompletnie Nieklasyfikowalne Rzeczy,Które Nie Wiem Skąd Mam - ABCneuropsychologia

OPISY PRZYPADKÓW

Postępujące kostnienie mięśni

Opis przypadku

Fibrodysplasia ossificans progressiva: case report

Mariusz Puszczewicz, Aleksandra Kołczewska, Irena Zimmermann-Górska, Dominik Majewski,

Agnieszka Ogrodowicz

Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań

Streszczenie : Postępujące kostnienie mięśni to rzadko występująca genetycznie uwarunkowana choroba tkanki

łącznej. Istota choroby polega na ektopowym wytwarzaniu mas kostnych w tkance łącznej śródmięśniowej

i okołomięśniowej, w ścięgnach oraz torebkach stawowych. W artykule opisano przypadek 33-letniej chorej

z rozpoznaniem postępującego kostnienia mięśni. Chora urodziła się z wrodzonymi wadami palców rąk i stóp,

a w wieku 10 lat wystąpił u niej obrzęk tkanek miękkich w okolicy lewej łopatki z ich następowym kostnieniem.

Choroba postępowała rzutami, prowadząc do znacznego stopnia inwalidztwa. W opisanym przypadku zwrócono

uwagę na przyspieszenie procesu kostnienia pod wpływem zabiegu operacyjnego.

Słowa kluczowe: etydronian sodu, postępujące kostnienie mięśni, zwapnienia ekotopowe

Abstract: Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP) is a rare genetic disease characterized by widespread soft

tissue ossification and congenital stigmata of the extremities. We report the case of a 33-year-old woman with

clinical and radiological features of FOP. She was born with bilateral hallux valgus and at the age of 10 presented

swelling and ossification of the left scapula. During the course of the disease numerous crises were observed. In

this patient authors noticed FOP exacerbation after a surgical operation.

Key words: calcinosis, etidronate sodium, fibrodysplasia ossificans progressiva

WPROWADZENIE

Fibrodysplasia (myositis) ossificans progressiva (FOP), nazywa-

na w piśmiennictwie polskim [1,2] postępującym kostnieniem

mięśni lub postępującym kostniejącym zapaleniem mięśni,

jest bardzo rzadką chorobą tkanki łącznej uwarunkowaną

genetycznie i prowadzącą do znacznego stopnia inwalidztwa

[3]. Istota choroby polega na ektopowym wytwarzaniu mas

kostnych w tkance łącznej śródmięśniowej i okołomięśniowej,

w ścięgnach oraz torebkach stawowych. Masy kostne tworzą

mosty łączące nieprawidłowo odcinki kośćca, zniekształcają je

i hamują normalne czynności ruchowe [4,5].

Wrodzone wady rąk i stóp są objawami mogącymi suge-

rować chorobę. Należą do nich: skrócenie i koślawość palu-

chów, skrócenie kciuków, synostoza i hipoplazja paliczków

rąk [6]. Pierwsze objawy choroby pojawiają się najczęściej w 1.

dekadzie życia i polegają na wystąpieniu bolesnych obrzęków

tkanek miękkich z następowym tworzeniem tkanki kostnej.

Zmiany te dotyczą najczęściej okolicy kręgosłupa, obręczy

barkowej i biodrowej. Choroba przebiega rzutami, występuje

w różnych odstępach czasu. Kolejne rzuty mogą być wyzwala-

ne przez wstrzyknięcia domięśniowe i zabiegi operacyjne, ale

najczęściej występują niezależnie od czynników zewnętrznych,

z nieprzewidywalną częstością.

OPIS PRZYPADKU

33-letnia chora została przyjęta do kliniki w maju 2001

roku w celu ustalenia dalszego postępowania terapeutyczne-

go. Od 1. do 3. roku życia pozostawała pod opieką Poradni

Ortopedycznej Instytutu Ortopedii AM w Poznaniu z powo-

du wad wrodzonych układu kostnego. Stwierdzono wówczas

znaczną koślawość paluchów (90%) (ryc. 1) oraz skrócenie

kciuków. Początkowo leczona była zachowawczo, a w 3. roku

życia operacyjnie – przeprowadzono korekcję paluchów kośla-

wych. W trakcie 3-letniej obserwacji w poradni stwierdzono

również lewostronny kręcz karku. W 8. roku życia rozpoznano

obustronny niedosłuch.

Adres do korespondencji:

dr hab. med. Mariusz Puszczewicz, Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilita-

cyjna i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego,

ul. 28 czerwca 1956 r. 135/147, 61-545 Poznań, tel./fax: 061-831-02-71, e-mail:

puszczewicz@hotmail.com

Praca wpłynęła: 05.02.2007. Przyjęta do druku: 24.02.2007.

Nie zgłoszono sprzeczności interesów.

Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (1-2): 53-56

Postępujące kostnienie mięśni

OPISY PRZYPADKÓW

Ryc. 1. Koślawość paluchów

w okolicy przykręgosłupowej. Chora miała coraz większe trud-

ności z poruszaniem się; rozważano konieczność wykonania

zabiegu operacyjnego. W październiku 1983 roku w Insty-

tucie Chirurgii Urazowej Ortopedii i Neurochirurgii Central-

nego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej

WAM w Warszawie przeprowadzono zabieg usunięcia skost-

nień pozaszkieletowych uda lewego oraz okolicy lewego stawu

biodrowego. W okresie pooperacyjnym wystąpiło powikłanie

w postaci ograniczonego krwiaka nadpowięziowego na prze-

biegu rany pooperacyjnej. W tym czasie chora znajdowała się

pod opieką Oddziału Metabolicznego CZD, stosowano wów-

czas duże dawki witaminy D 3 (300 000 jednostek odstępach

10-dniowych). Po roku od zabiegu operacyjnego w trakcie po-

bytu na Oddziale Rehabilitacji Szpitala Wojewódzkiego w Go-

rzowie Wielkopolskim odnotowano znaczny postęp zmian

w układzie ruchu: ankylozę w lewym stawie biodrowym,

przykurcz lewego stawu kolanowego, w następnym roku (18.

rok życia) utrwalone przykurcze w obrębie stawów kręgosłupa,

biodrowych i kolanowych. W tym czasie stwierdzono również

zły stan emocjonalny i brak współpracy z terapeutami, dlate-

go też program usprawniania był realizowany w niewielkim

stopniu.

Do czasu przyjęcia do kliniki chora przebywała kilkakrot-

nie na leczeniu rehabilitacyjnym w ośrodkach uzdrowisko-

wych (w latach 1987–2001). Stosowano wówczas okresowo

niesteroidowe leki przeciwzapalne i kontynuowano lecznicze

usprawnianie. Kilka miesięcy przed przyjęciem do Kliniki

Reumatologiczno-Rehabilitacyjnej i Chorób Wewnętrznych

chora skarżyła się na dolegliwości bólowe w podbrzuszu; w ba-

daniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) stwierdzono

guz macicy (prawdopodobnie mięśniak).

W rodzinie chorej dotychczas nie stwierdzono występowa-

nia FOP, natomiast u brata chorej rozpoznano zespół pustego

siodła.

W dniu przyjęcia w badaniu przedmiotowym stwierdzono

blizny pooperacyjne w okolicy lewego uda, lewego stawu bio-

drowego oraz stawów śródstopno-paliczkowych. Skóra twarzy

i przedramion była nadmiernie wygładzona i napięta, żuchwa

cofnięta, na twarzy i przedniej powierzchni klatki piersio-

wej widoczne były zmiany trądzikowe. Chora poruszała się,

korzystając z balkonika, stwierdzono przykurcze w stawach

łokciowych, biodrowych i kolanowych. Lewy staw biodrowy

był nieruchomy, stwierdzano brak ruchomości kręgosłupa we

wszystkich odcinkach, niewielką skoliozę w odcinku piersio-

wo-lędźwiowym, ograniczenie ruchomości stawów barkowych

i nadgarstkowych, a także skrócenie pierwszych palców rąk

i stóp. Nie stwierdzano obrzęków tkanek miękkich ani innych

cech miejscowego stanu zapalnego. Osłuchowo nad płucami

słyszalny był szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny

i obustronnie pojedyncze świsty. Brzuch był miękki, bolesny

w okolicy podbrzusza.

Badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń od normy,

poza nieznacznie zwiększoną aktywnością fosfatazy zasadowej

w surowicy (144 j./l przy normie 37–111).

W badaniach radiologicznych stwierdzono liczne skostnie-

nia ektopowe. Badanie RTG klatki piersiowej uwidoczniło ma-

Objawy kliniczne choroby w postaci obrzęków tkanek

miękkich z następowym kostnieniem w okolicy lewej łopatki

po raz pierwszy udokumentowano w 1978 roku (w 10. roku

życia) podczas pobytu w Klinice Reumatologii Dzieci Insty-

tutu Reumatologicznego w Warszawie. W badaniach labo-

ratoryjnych nie stwierdzono wówczas wykładników stanu

zapalnego, a w badaniach radiologicznych wykazano okrągłe

zwapnienie w miednicy małej. Na podstawie obrazu klinicz-

nego oraz badań dodatkowych wykluczono układowa chorobę

tkanki łącznej. Chorą wypisano z zaleceniem obserwacji w kie-

runku myositis ossificans progressiva . Podczas kolejnego pobytu

chorej w Instytucie Pediatrii AM w Poznaniu w 1979 roku

rozpoznanie FOP potwierdzono na podstawie radiogramów

kręgosłupa w odcinku szyjnym i piersiowym. Zmiany opisa-

no jako pasmowate zacienienia w tkankach miękkich okolicy

kręgosłupa i klatki piersiowej. Badania laboratoryjne nie wy-

kazały odchyleń od normy, poza leukocyturią i bakteriami E.

coli w moczu. Zastosowano prednizon oraz wersenian sodowy.

W 1980 roku chora przebywała na Oddziale Zachowawczym

Centrum Zdrowia Dziecka (CZD) w Warszawie, gdzie oprócz

FOP rozpoznano padaczkę, nietrzymanie moczu oraz trądzik

młodzieńczy. Badania radiologiczne wykazały zwapnienia

w okolicach stawów barkowych oraz w lewym dole pachowym.

W badaniu czynnościowym układu oddechowego stwierdzo-

no niewielkiego stopnia zaburzenia wentylacji restrykcyjno-

obturacyjne oraz zaburzenie wymiany gazowej z przyczyn

wentylacyjnych. Podatność tkanki płucnej była prawidłowa.

W leczeniu zastosowano etydronian w dawce 6 mg/kg mc./d,

a następnie 12 mg/kg mc./d oraz kinezyterapię. Stwierdzono

stabilizację procesu chorobowego. W październiku 1981 roku

wykazano nowe ognisko kostnienia w obrębie mięśni lewe-

go uda, a także zaczynające się skrzywienie kręgosłupa oraz

ograniczenie ruchomości lewego stawu kolanowego. W trakcie

hospitalizacji wystąpiły objawy zakażenia dróg oddechowych.

Zastosowano prednizon w dawce początkowej 60 mg/d i anty-

biotykoterapię oraz kontynuowano rehabilitację.

Do 1983 roku chora jeszcze kilkakrotnie przebywała

w szpitalu, gdzie kontynuowano rehabilitację. Stopniowo po-

stępował proces kostnienia w mięśniu czworogłowym lewego

uda, okolicy krętarza większego lewej kości udowej, a także

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (1–2)

OPISY PRZYPADKÓW

Ryc. 2. Masywne skostnienie w obrębie prawej łopatki

Ryc. 4. Zrosty kręgów szyjnych

Ryc. 3. Skostnienie w okolicy kości łonowej i kulszowej

a w przypadku powiększania się guza rozważenie możliwości

terapii hormonalnej.

W trakcie pobytu w klinice u chorej nie wykryto nowych

ognisk kostnienia. Stosowano kinezyterapię (ćwiczenia odde-

chowe, czynne wzmacniające mięśnie grzbietu, utrzymujące

zakres ruchów w stawach) i kontynuowano dotychczasowe le-

czenie farmakologiczne. W razie konieczności wykonania za-

biegu operacyjnego zalecono podawanie etydronianu w dawce

dobowej 20 mg/kg mc. przez miesiąc przed zabiegiem i 3 mie-

siące po nim.

sywne skostnienie wzdłuż dolnego brzegu prawej łopatki, po

stronie lewej podobne zmiany o mniejszym nasileniu, ponadto

skostnienie części chrzęstnych żeber od 9. do 12., obustronnie,

i wyrośla kostne na brzegach dolnych żeber (ryc. 2). Badanie

RTG miednicy wykazało masywne skostnienie łączące talerz

kości biodrowej z kością udową po stronie lewej, po prawej

pojedyncze skostnienie w okolicy kości łonowej i kulszowej

(ryc. 3). Na radiogramach stawów kolanowych widoczne było

zniekształcenie nasad kości piszczelowych i udowych, po stro-

nie prawej zwężenie szpary stawowej w przedziale przyśrod-

kowym, w badaniu RTG kręgosłupa zrosty kręgów szyjnych

(ryc. 4) oraz liczne skostnienia okołokręgosłupowe w odcinku

piersiowym i lędźwiowym.

W wyniku badania i konsultacji ginekologicznej oraz na

podstawie badania MRI jamy brzusznej potwierdzono istnie-

nie mięśniaka macicy o średnicy 12 cm z ogniskami pojedyn-

czych zwapnień. Nie stwierdzono bezwzględnych wskazań

do zabiegu operacyjnego, zalecono więc dalszą obserwację,

OMÓWIENIE

Autorem pierwszego opisu FOP był Gay Patin (1692 r.);

przedstawił on przypadek młodego chorego, który „twardniał

jak drewno” [7]. Następnie w 1867 roku Munchmeyer zespół

objawów klinicznych typowy dla choroby określił mianem

myositis ossificans progressiva . Okazało się ono jednak niewłaś-

ciwe, ponieważ w badaniach histologicznych stwierdza się

pierwotnie zmiany w tkance łącznej, wtórnie zaś dochodzi do

zwyrodnienia i zaniku włókien mięśniowych. Etiologia choro-

by jest nie znana. Uważa się, że przyczyną choroby może być

nadprodukcja białka BMP4 ( bone morphogenetic protein 4 ) [8].

Postępujące kostnienie mięśni

OPISY PRZYPADKÓW

FOP przebiega rzutami, a pojawienie się nowych ognisk kost-

nienia jest niezależne od czynników zewnętrznych. Udowod-

niono jednak wpływ mikrourazów i zabiegów operacyjnych na

uaktywnienie się choroby.

W omawianym przypadku choroba przebiegała typowo

rzutami, a pojawianie się nowych ognisk kostnienia było na

ogół niezależne od czynników zewnętrznych. Potwierdzono

jednak wpływ zabiegu operacyjnego na uaktywnienie cho-

roby. Po zabiegu operacyjnym polegającym na usunięciu mas

kostnych w okolicy lewego stawu biodrowego i lewego uda na-

stąpiło masywne kostnienie w tym miejscu, które spowodowa-

ło usztywnienie stawu biodrowego, i w związku z tym znaczne

trudności w poruszaniu się. U chorej obserwowano pełnoobja-

wowy przebieg FOP z istnieniem typowych wad wrodzonych

oraz z rzutami choroby w postaci bolesnych obrzęków tkanek

miękkich z następowym kostnieniem od 10. do 18. roku ży-

cia. Choroba doprowadziła do znacznego upośledzenia funkcji

układu ruchu, stwierdzono również powikłania w postaci za-

każeń górnych dróg oddechowych, a także inny objaw typowy

dla FOP – upośledzenie słuchu [9]. Rozpoznana u chorej pa-

daczka nie jest chorobą typowo towarzyszącą FOP; dotychczas

nie opisano przypadku współistnienia tych dwóch chorób.

Leczenie FOP jest nieefektywne, dotychczas nie udowod-

niono skuteczności ACTH, glikokortykosteroidów ani środków

wiążących wapń, wątpliwe jest również działanie etydronianu

sodowego, choć może on być pomocny w zapobieganiu ekto-

powemu tworzeniu kości po zabiegach operacyjnych [10,11].

U chorych stosuje się kinezyterapię i fizykoterapię, konieczne

jest również leczenie nawracających zapaleń płuc. Trwają ba-

dania mające na celu ocenę przydatności talidomidu, interfero-

nu alfa, angiostatyny i endostatyny w leczeniu FOP.

W opisanym przypadku leczenie farmakologiczne predni-

zonem, etydronianem i niesteroidowymi lekami przeciwzapal-

nymi nie miało raczej wpływu na przebieg choroby. Natomiast

stosowanie rehabilitacji ruchowej było korzystne i celowe, gdyż

mimo masywnych skostnień i znacznego ograniczenia rucho-

mości stawów chora była w stanie poruszać się za pomocą

sprzętu ortopedycznego i potrafiła wykonać w pewnym zakre-

sie podstawowe czynności związane z samoobsługą.

8.ShafritzAB,ShoreEM,GannonFH,etal.Overexpressionofanosteogenicmorphogen

infibrodysplasiaossificansprogressive.NEnglJMed.1996;335:555-561.

9.LevyCE,LashAT,JanoffHB,etal.Conductivehearinglossinindividualswithfibro-

dysplasiaossificansprogressiva.AmJAudiol.1999;8:29-33.

10.BrantusJF,MeunierPJ.Effectsofintravenousetidronateandoralcorticosteroidsin

fibrodysplasiaossificansprogressiva.ClinOrthop.1998;346:117-120.

11.GlaserDL,KaplanFS.Treatmentconsiderationsforthemanagementoffibrodyspla-

siaossificansprogressiva.ClinicalReviewsinBoneMineralMetabolism2005;3:

243-250.

Piśmiennictwo

1.SzulcA.Postępującekostnieniemięśni:chorobaMunchmeyera.W:MarciniakW,

SzulcA,red.Ortopediairehabilitacja.Warszawa,WLPZWL,2005:193-194.

2.Pilch-KowalczykJ,KlimekB,KonopkaM,etal.Postępującekostniejącezapalenie

mięśni–opisprzypadku.WiadLek.2003;5-6:293-297.

3.SemoninO,FontaineK,DaviaudC,etal.Identificationofthreenovelmutationsof

thenoggingeneinpatientswithfibrodysplasiaossificansprogressiva.AmJMed

Genet.2001;102:314-317.

4.MahboubiS,GlaserDL,ShoreEM,etal.Fibrodysplasiaossificansprogressiva.

PediatrRadiol.2001;31:307-314.

5.WhyteMP.Fibrodysplasia(myositis)ossificansprogressiva.In:MurrayJF,eds.

Primeronthemetabolicbonediseasesanddisordersofmineralmetabolism.2-nd

ed.NewYork,RavenPressLtd.,1993:393-395.

6.SmithR,AthanasouNA,VipondSE.Fibrodysplasia(myositis)ossificansprogres-

siva:clinicopathologicalfeaturesandnaturalhistory.QJM.1996;89:445-446.

7.GoldmanAB.Heritablediseasesofconnectivetissue,epiphysaldysplasia,andre-

latedconditions.In:ResnickD,eds.Diagnosisofboneandjointdisorders.

Philadelphia,WBSaunders,2002:4409-4415.

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (1–2)

Postępujące kostnienie mięśni - Puszczewicz.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: