MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI

            Nazwa i adres podmiotu kierującego zapytanie              KRAJOWY REJESTR KARNY                                    Data wpływu

                oraz  numer urządzenia służącego

do automatycznego odbioru informacji                         

Data wystawienia ........................................                                                                                                                                                                                                                 

                                                                                                  znak opłaty             

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *

Numer PESEL

1. Nazwisko  rodowe .............................................................................................................................................................................
2. Nazwisko ( w tym przybrane ) .........................................................................................................................................................
3. Imiona ..............................................................................................................................................................................................
4. Imię ojca  ...........................................................  5.  Imię  matki ....................................................................................................

6. Data urodzenia   .................................................  7.  Nazwisko rodowe matki ...............................................................................

8. Miejsce urodzenia ..............................................  9.  Obywatelstwo ...............................................................................................

10. Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................................................
11. Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r.  o Krajowym Rejestrze Karnym                             (Dz.U. Nr 50, poz. 580), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie ....................................................

.............................................................................................................................................................................................................

12. Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:

q      1.  Kartoteka Karna                                                        

q      2.  Kartoteka  Nieletnich

q      3.  Kartoteka  Osób Pozbawionych Wolności  oraz Poszukiwanych Listem Gończym**) .

13. Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji  o osobie .................................................................................................

             ...............................................

      (podpis osoby uprawnionej)                                           

  *)  Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów  potwierdzających tożsamość.

**) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.