Epidemiologia.

Choroba zakaźna – jest wywołana przez drobnoustrój i biologiczne czynniki wytwarzane przez niego. Choroba inwazyjna – jest wywołana przez pasożyty ze świata zwierzęcego. Choroba zaraźliwa – jest wywołana przez biologiczny czynnik chorobotwórczy mogący przenosić się od osobnika zarażonego na innych. Rezerwuar zarazka – środowisko, w którym czynnik się namnaża. Źródło zakażenia – chory, nosiciel, materia nieożywiona, z których czynnik może być przenoszony na zdrowego człowieka.

Występowanie chorób zakaźnych:

1. zakażenia sporadyczne, 2. epidemia – pojawienie się zachorowań na określonym obszarze w liczbie większej niż zwykle w jednostce czasu, 3. pandemia – przekracza granice jednego kraju 4 . endemia – utrzymywanie się zakażeń na takim samym poziomie

Łańcuch epidemiologiczny:

I ogniwo – źródło zakażenia/rezerwuar zarazka

II ogniwo – drogi przenoszenia zakażenia

III ogniwo – wrażliwy osobnik

Postępowanie ma na celu przerwanie łańcucha epidemiologicznego: I – leczenie chorych, II – izolacja chorych, III – szczepionki (!!!)

Choroby kwarantannowe: cholera, dżuma , żółta febra, dur plamisty (ospa wietrzna, gorączki krwotoczne).

Klasyczne choroby zakaźne wieku dziecięcego w Polsce: ospa wietrzna, odra, krztusiec, płonica, błonica, świnka, różyczka, biegunki dziecięce, poliomyelitis, WZW A, ZOMR, gruźlica

Choroby znikające: dur brzuszny, dury rzekome (A, B, C). Nowe choroby zakaźne u dzieci: HIV/AIDS, Borelioza, Mononukleoza zakaźna, HBV i HCV, Toksocaroza

Najczęstsze choroby zakaźne na świecie:

malaria (królowa chorób) – 100-250 mln osób

shistosomatoza (dihecioza) – 100-150 mln osób

trąd – 10-12 mln, AIDS – 40 mln, cholera – 200 tyś.

Sytuacja epidemiologiczna w Polsce.

Najczęstsze zachorowanie to grypa.

Ospa wietrzna do 200 tyś./rok (2001r – 150 tyś.)

Różyczka 17-20 tyś./rok, Świnka 10-15 tyś./rok

WZW A, B, C ok. 10 tyś./rok: B – 2100, C – 1700, B+C 120, ZOMR 2,5 tyś./rok, Gruźlica 16-18 tyś./rok – gruźlicze ZOMR 25 osób

Tężec 14   Jad kiełbasiany 62  Dur brzuszny 3

Biegunki 14 tyś.  Salmonelloza 19 tyś.

Krztusiec 2300  Zapalenie mózgu 500 

Włośnica 52

AIDS obecnie 280 (2001r - 130)  HIV 7-8 tyś.

Przymusowa hospitalizacja: biegunka u dzieci do lat 2, ospa naturalna, choroba papuzia i inne ornitozy

błonica, gorączka powrotna, zimnica, cholera, tężec, krętko Inne badania diagnostyczne: badania obrazowe dróg żółciowych (TK, USG, ERCP, NMR).

Żółtaczka – objaw chorobowy (nie używać zwrotu „żółtaczka zakaźna”) spowodowany cholestazą, chorobami wątroby.

Wirusy pierwotnie hepatotropowe: A, B, C, D, E. Namnażają się w komórce, występują tylko u naczelnych, wywołują ostre i przewlekłe ZW, do wykrycia metodą hybrydyzacji in situ.

Droga transmisji – podział:

-          pokarmowa – A, E

-          paraenteralna – B, C, D

NANB – grupa wirusów „nie-A nie-B”. Główny NANB to wirus C. Uważa się, że powyżej 500 ALT jest ostre zapalenie wątroby.

HAV (hepatitis A).

1. RNA wirus z rodziny picornaviridae 2. krótki okres wylęgania od 2 do 6 tygodni 3. czynnik etiologiczny ZW A 4. po przechorowaniu ZW typu A zawsze powracamy do zdrowia (nie ma przewlekłego ZW typu A) 5. b. ważne są szczepienia, bo ponad 50% przebiega bezobjawowo

Serologia.

-          wykrycie antyHAV IgG świadczy o przejściu zakażenia wirusem A

-          total antyHAV (IgG + IgM) antyHAV IgM świadczy o świeżym zakażeniu (proces trwa)

Jeżeli mamy tylko dostęp do total antyHAV to obowiązuje nas wykonanie kolejnego badania, czekamy około 4 tygodni i pobieramy następną próbkę krwi i w surowicy oznaczamy miano – jeżeli jest ono 4× wyższe niż pierwsze to mówimy że proces jest ostry. Natomiast gdy będzie miano takie same w obu badaniach to przechorował i produkuje przeciwciała na tym samym poziomie.

Obecnie w Polsce nastąpiło przesunięcie – chorują coraz starsze osoby na hepatitis A, bo jest poprawa higieny.

Są dostępne szczepionki na HAV:

-          Havrix 720 – dla dzieci

-          Havrix 1440 – dla dorosłych

Jest to żywy, atenuowany wirus. Podajemy w schemacie 0 – 6 miesięcy. Daje 100% immunogenność, a odporność pozostaje na 10-20 i więcej lat.

HBV (hepatitis B)

DNA wirus, jest niejednorodny antygenowo:

-          HBsAg – powierzchniowy

-          HBcAg – rdzeniowy

-          HBeAg – część antygenu HbcAg

Podczas replikacji wirusa powstaje nadmiar antygenu powierzchniowego – formy tubularne i kuliste. Ten nadmiar, jeżeli dojdzie do zakażenia HDV, jest przez niego wykorzystywany do replikacji. Wzrost aktywności polimerazy DNA świadczy o nasilonej replikacji wirusa.

Nosicielstwo w Polsce – 1,5%.

Wirus przenosi się drogą: paraenteralną, drogą kontaktów płciowych. Jest zaliczany do wirusów onkogennych, czynnik etiologiczny pierwotnego raka wątroby (hepatoma). Nosiciel HBV choruje 200´ częściej niż człowiek zdrowy. Okres wylęgania – do 6 miesięcy (pierwsze objawy mogą być po 6 m-cach). Po przechorowaniu wirus pozostaje u około 10% ludzi (nie jest eliminowany) i dochodzi do przewlekłego ZW typu B.  U noworodków jest odwrotnie – u 90%  pozostaje i proces się przewleka. Wirus wnika do organizmu, usadawia się w wątrobie i tam zaczyna się replikować. Na ogół wychodzą poszczególne jego części i przeciwko tym częścią są produkowane przez organizm przeciwciała. Organizm chce zniszczyć komórki w których jest wirus.

Są 4 typy odpowiedzi immunologicznej w zależności od jego sprawności: normergiczna – sprawne makrofagi i limfocyty T, sprawna odpowiedź. Następuje tu samowyleczenie w 90% przypadków. anergiczna – układ immunologiczny nie rozpoznaje komórek zakażonych wirusem. Występuje wtedy tzw. bezobjawowe nosicielstwo – brak odczynów zapalnych w bioptacie wątroby, brak patologii biochemicznej w surowicy krwi. zbyt słaba odpowiedź – układ jest niewydolny. Mamy wtedy przewlekłe ZW. hyperegiczna – układ jest zbyt sprawny (z reguły u osób młodych). Są niszczone nie tylko komórki zakażone wirusem, ale i nie zakażone. Mamy wtedy hepatitis fulminans (piorunujące ZW), które trwa kilkadziesiąt godzin i następuje zgon.

Przejście HBe w antyHBe nazywa się remisją procesu chorobowego (nie wyzdrowieniem), ponieważ w niesprzyjających warunkach dochodzi do reserokonwersji – przejście antyHBe w HBe.

Całkowite wyleczenie. AntyHBs pojawia się w 3-5% przypadków, ale to się pokrywa z samowyleczeniem. Po wyleczeniu jest narażony na hepatoma i powinien mieć wykonane co 6 miesięcy:

1. miano HBsAg – gdy powyżej 20ng/ml to robimy TK 2. AFP – norma to około 9ng/ml, gdy jest 500-1000ng/ml to jest hepatoma 3. USG

Wirus HBV jest eliminowany dzięki mechanizmom cytotoksyczności organizmu człowieka. On sam dla komórki wątrobowej jest „przyjazny” – jego obecność w komórce wątrobowej nie powoduje destrukcji (ale HCV niszczy ją przez sam fakt że tam jest). Jedyna droga eliminacji wirusa to rozpad komórki wątrobowej.

Leczenie pacjentów z marskością wątroby, którzy są zakażeni wirusem:

-   lekiem z wyboru jest lamiwudyna – wnika do wirusa i hamuje jego replikację

-   NIE podawać IFN – działa na drodze immunologicznej (liza komórki wątrobowej)

Leczenie osób z przewlekłym aktywnym ZW:

-          podajemy IFN

AntyHBc – jest to marker, który mówi, że mieliśmy kontakt z wirusem – jego materiałem genetycznym (przechorowanie ZW B). Pozostaje nawet po wielu latach. Osoba, która to ma nie powinna być szczepiona, bo w kontakcie z HBs zacznie produkować antyHBs.

Profile serologiczne.

Ostre WZW typu B. HBeAg+, antyHBcIgM+++ (w rozcieńczeniu 1:100tyś., 1:1mln), antyHBc total, HBsAg+

Powracający do zdrowia (zdrowienie): HBsAg+, antyHBeAg+, antyHBc total+ (tutaj tylko IgG)

Powrót do zdrowia (wczesne wyzdrowienie).

antyHBs+, antyHBe+, antyHBc+

Późne wyzdrowienie (jakiś czas po wyzdrowieniu).

antyHBs+, antyHBc IgG+

Po kilku latach od wyzdrowienia.

antyHBc+ (oznacza to, że był kontakt z genomem wirusa)

Seronegatywni. : tylko antyHBs+

Osoba tzw. mutant typu pre – core HBV.

HBsAg+, HBeAg-, antyHBe-, ↑ ALAT , HBV DNA+. Powinni być leczeni lamiwudyną lub INF.

Przewlekłe WZW B.

HBsAg+, HBeAg+, antyHBcIgG+

Przewlekłe WZW B ze wznową replikacji wirusa.

HBsAg+, HBeAg+, antyHBcIgM+ (rozcieńczenie 1:10tyś.), antyHBcIgM+

Remisja PWZW B.: HBsAg+, antyHBe+, antyHBcIgG+

Gdy pacjent jest HBsAg+ i pojawia się u niego antyHBe+ to czekamy 6 miesięcy i powtarzamy badanie. Jeżeli w tym badaniu jest antyHBe+ to odstawiamy lamiwudynę.

Następstwa nosicielstwa HBV:

nadkażenie HDV, przewlekłe ZW , marskość, pierwotny rak wątroby.

Profilaktyka:

1.                  bierna (poekspozycyjna)

o gotowe przeciwciała antyHBs – HBIG (podawać jak najszybciej)

2.                  czynna (przedekspozycyjna)

o Hepatitis B Vaccine – Engerix B  0 – 1 – 6 lub 0 – 1 – 2 miesiące

3.                  bierno-czynna (po kontakcie z zakażonym)

o pobranie krwi na badania

o podanie surowicy

o wynik ujemny to szczepienie 0 – 1 – 2 – 12 mies

TwinRix – połączenie szczepionki na WZW A i B.

HCV (hepatitis C).

RNA wirus, posiada różne antygeny (więc są różne przeciwciała). Nigdy jeszcze nie został uwidoczniony.  Przenoszony drogą krwi (płciowo - NIE) – potransfuzyjne ZW.

Grupy wysokiego ryzyka: transfuzje krwi, hemofilia, dializy, dożylni narkomani, służba zdrowia (zakłucia)

Wykrywanie: 1. test Abota 2. test Roche

Oba w/w testy wykrywają konkretne części składowe genomu, dlatego w danym momencie test Abota może być + a Roche -.

o antyHCV – test przesiewowy

o HCV RNA – ten jest prawie w 100% wiarygodny (ale też są okresy gdy materiału genetycznego wirusa nie wykryjemy)

Ostre WZW C.

AntyHCV, objawy u 20-30%, HCV RNA, podwyższone transferazy

Przewlekłe WZW C.

skaczące transferazy, HCV RNA +, antyHCV+

ostre ZW typu C - 20% powrót do zdrowia, 80%  przewlekłe ZW typu C, z tych 80% 80-90% progresja bez marskości a 10-20% marskość, z marskości 10-15% hepatoma (HCC)

HDV (hepatitis D).

RNA wirus. Jego otoczkę stanowi ta sama otoczka co wirusa B-HBsAg (antygen powierzchniowy). Nie można zachorować na D jeżeli nie ma zakażenia B.

Cała profilaktyka B jest profilaktyką D, bo bez B nigdy nie dojdzie do zakażenia D.

20% ulega przewlekaniu. Leczenie jak w B: INF i lamiwudyna. Zakażenie: w czasie replikacji wirusa B powstaje nadmiar form kulistych i tubularnych, które są antygenem HBsAg nie zawierającym materiału genetycznie czynnego. Jeżeli trafi na  to materiał genetyczny wirusa D (z defektem) dojdzie do syntezy pełnej cząstki wirusa.

Czyli: 1. nadkażenie (superinfekcja)

  2. jednoczasowe zakażenie B i D

HEV (hepatitis E).

Należy do grupy C. Szerzy się drogą wody pitnej (pokarmowa). Powoduje epidemie w państwach biedniejszych. Nie daje przewlekania – wyzdrowienie. Ale u kobiety w II/III trymestrze ciąży, jeżeli zachoruje na ZW A to 20% przypadków kończy się to piorunującym ZW.

Następstwa WZW.

Na WZW umiera rocznie na świecie ok. 2mln ludzi.

WZW jest spowodowane przez wirusy hepatotropowe: HBV, HCV, HAV, HDV, HEV,  HGV, TTV i prawdopodobnie kilka innych (nieznane ???). Inne zapalenia wątroby spowodowane są przez: CMV, VZV, HSV, EBV,  inne wirusy pierwotnie nie hepatotropowe (nie WZW).

Postacie kliniczne:

-   wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A,B,C

-   nadostre WZW A,B,C (hepatitis fulminans)

-   cholestatyczne WZW A,B,C

-   przewlekające się WZW A,B,C – trwa dłużej niż 3 miesiące i krócej niż 6 miesięcy (3m-ce<PWZW>6m-cy)

-   przewlekłe WZW – trwa powyżej 6 miesięcy (>6m-cy) – hepatitis chronica.

Nie stwierdza się odporności krzyżowej pomiędzy poszczególnymi formami WZW.

Najczęstsze są:

WZW A – 33%, WZW C – 22%, WZW B – 21%, WZW D – 8% (występuje tylko i wyłącznie razem z A), inne nieodkryte – 19%.

Budowa strukturalna HBV.

W otoczce znajduje się antygen HBS (=HBsAg), jest go także dużo w postaci wolnej u człowieka zakażonego. Jest tu także HBeAg. W Polsce jest zakażonych 2% ludzi (ok. 800tyś.).

HBV jest obecny we wszystkich płynach ustrojowych i wydzielinach: ślina, pot, sperma, krew, mleko matczyne, łzy, płyn stawowy, itd.

Do zakażenia się dochodzi jedną z tych dróg. Jest to bardzo inwazyjny wirus, do zakażenia się wystarczy zaledwie 4´10-5 ml krwi (ilość niewidoczna).

Zakażeni: zdrowi nosiciele, przewlekłe zapalenie wątroby, podostre zapalenie wątroby, marskość wątroby.

HCV – RNA wirus, bez otoczki.

W Polsce zagrożonych jest ok. 600tyś. ludzi.

Przebieg: 90% ludzi przechodzi zakażenie niemo

60-70% - przewlekłe zakażenie  60% z zakażonych - przewlekłe zapalenie wątroby 20-30% z zakażonych- marskość (cirrhosis), rozwijają się także raki – hepatoma.

Następstwa czynnościowe:

1.                  zespół po WZW (nerwica reaktywna) – choroba się kończy, a pacjent dalej czuje się dokładnie tak jak podczas choroby (koniec kliniczny i wirusologiczny). Jest to najrzadsze rozpoznanie i najtrudniejsze.

2.                  przetrwała (pozapalna) hiperbilirubinemia – wirus nieobecny, ale bilirubina niezwiązana jest cały czas podwyższona. Najczęstszym rozpoznaniem jest tutaj zespół Gilberta (zażółcone oczy i skóra, jasny mocz) – ok. 5% - nie jest związany z HBV.

Następstwa organiczne:

1.                  przewlekłe zapalenie wątroby B,C (hepatitis chronica)

a)                                           przewlekłe aktywne ZW B,C (hepatitis chronica activa) = CAH

b)                                           przewlekłe przetrwałe ZW B,C (hepatitis chronica persistens) = CPH

c)                                           przewlekłe zrazikowe ZW

2.                  marskość wątroby pomartwicza (pozapalna) B,C (cirrhosis hepatis postnecrotica)

3.                  pierwotny rak wątroby (hepatoma)

4.                  nosicielstwo bezobjawowe (portatio HBV = HBsAg+)

Przewlekłe aktywne ZW (hepatitis chronica activa):

Przyczyny: HBV, HBV+HDV, HCV, HBV+HCV

cukrzyca i inne choroby metaboliczne, alkoholizm

leki hepatotoksyczne, zaburzenia immunologiczne – lupoid hepatitis, narażenia zawodowe – pestycydy, rozpuszczalniki, czynniki genetyczne – HLA-DR3

Patogeneza przewlekłego ZW:

Układ odpornościowy chce zniszczyć zakażone przez wirusa komórki wątrobowe, jednak nie udaje mu się tego zrobić szybko i  skutecznie, nie udaje się  zniszczyć wszystkich cząstek jednocześnie. Przetrwałe cząstki wirusa „stymulują” go dalej.

Objawy hepatitis chronica activa:

1.                  objawy “wątrobowe”

o pobolewanie i bóle w prawym podżebrzu

o stany podżółtaczkowe i żółtaczka

o stany podgorączkowe i gorączka

o znaczne zmniejszenie wydolności fizycznej i intelektualnej (HCV)

2.                  objawy „pozawątrobowe”

...