rekomendacjaopiekaprzedporodowa(2).pdf

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne

Polish Gynaecological Society

Poland, 60-535 Poznań, ul. Polna 33; tel.: +48 (61) 84-19-307; 84-19-330; fax.: +48 (61) 84-19-645; 84-19-465

e-mail: ptgzg@gpsk.am.poznan.pl ; ptgzg@poczta.onet.pl ; www.gpsk.am.poznan.pl/ptg

Prezes:

President:

prof.dr hab.n.med.

Marek Spaczyński

tel: +48 61 84-19-330

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym

przebiegu.

Prezes-Elekt:

President-elect:

prof.dr hab.n.med.

Jan Kotarski

tel. +48 81 532-78-47

Celem rekomendacji jest doskonalenie standardów opieki medycznej nad

kobietą ciężarną, które pozwolą na zmniejszenie częstości zachorowań i zgonów

matek, umieralności okołoporodowej, obniżenia odsetka porodów

przedwczesnych i urodzeń noworodków o małej masie urodzeniowej.

Zdrowie kształtuje się od wczesnego okresu życia osobniczego, tak więc

od prawidłowo przebiegającej ciąży i porodu, zależny jest rozwój fizyczny i

intelektualny dziecka i człowieka dorosłego. W trosce o zdrowie i jakość życia

społeczeństwa, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne dostrzega potrzebę analizy i

modyfikacji modelu opieki przedporodowej w istniejących obecnie realiach

organizacyjnych i ekonomicznych polskiej służby zdrowia oraz aktualnej wiedzy

medycznej.

Nacisk na poradnictwo przedkoncepcyjne, promocja zachowań

ograniczających ryzyko powstania wad i powikłań ciąży, propagowanie

prawidłowego żywienia i suplementacji witaminowo-mineralnej, systematyczna,

powszechnie dostępna opieka medyczna połączona z oceną czynników ryzyka dla

matki i płodu jest obowiązkiem lekarza sprawującego nadzór nad kobietą

ciężarną. Stoimy na stanowisku, że jest to zadanie, które powinno być realizowane

przez lekarza ginekologa-położnika przy współpracy z lekarzem rodzinnym,

położną i lekarzami innych specjalności.

Opracowanie stanowi próbę ustalenia zasad opieki w ciąży fizjologicznej

tj. dotyczy kobiet zdrowych, bez czynników ryzyka (medycznych i

pozamedycznych), bez powikłań ciąży obecnej i ciąż przebytych.

Vice Prezesi:

Vice Presidents:

prof.dr hab.n.med.

Antoni Basta

tel. +48 12 424-85-60

prof.dr hab.n.med.

Krzysztof Szaflik

tel. +48 42 271-11-74

Sekretarz:

Secretary:

prof.dr hab.n.med.

Leszek Pawelczyk

tel. +48 61 84-19-412

Skarbnik:

Treasurer:

prof.dr hab.n.med.

Krzysztof Drews

tel. +48 61 84-19-223

Redaktor Naczelny

„Ginekologii Polskiej”

Chief Editor of :

„Polish Gynaecology”

prof.dr hab.n.med.

Longin Marianowski

tel. +48 22 502-14-30

Do przygotowania rekomendacji Polskie Towarzystwo Ginekologiczne powołało

Komisję Ekspertów, która obradowała w dniach 20 – 21 maja 2005 roku w

składzie:

Przewodniczący:

- prof.dr hab.n.med. Krzysztof Drews

- prof.dr hab.n.med. Marek Spaczyński – Prezes PTG

Członkowie:

- prof.dr hab.n.med. Jacek Brązert

- prof.dr hab.n.med. Grzegorz H. Bręborowicz

- doc.dr hab.n.med. Zbigniew Celewicz

- prof.dr hab.n.med. Krzysztof Czajkowski

- prof.dr hab.n.med. Romuald Dębski

- doc.dr hab.n.med. Agata Karowicz-Bilińska

- prof.dr hab.n.med. Tadeusz Laudański

- doc.dr hab.n.med. Tomasz Niemiec

- prof.dr hab.n.med. Jan Oleszczuk

- prof.dr hab.n.med. Przemysław Oszukowski

Redaktor Naczelny:

Chief Editor of:

„Polish Journal of Gynaecological

Investigations”

prof.dr hab.n.med.

Artur Jakimiuk

tel. +48 81 742-55-08

Sekretariat ZG PTG:

Klinika Onkologii Ginekologicznej

60-535 Poznań, ul. Polna 33

tel. 061 84-19-265

fax. 061 84-19-465

ptgzg@gpsk.am.poznan.pl

NIP: 526-17-46-830

REGON: 010144412

Bank PKO BP I/O Poznań

Nr konta:

29 1020 4027 0000 1702 0032 9656

- prof.dr hab.n.med. Leszek Pawelczyk

- prof.dr hab.n.med. Zbigniew Słomko

- doc.dr hab.n.med. Krzysztof Sodowski

- prof.dr hab.n.med. Krzysztof Szaflik

- prof.dr hab.n.med. Wiesław Szymański

- prof.dr hab.n.med. Janusz Woytoń

- doc.dr hab.n.med. Mariusz Zimmer

PORADNICTWO PRZEDKONCEPCYJNE

W optymalnych warunkach każda ciąża powinna być planowana. W czasie porady

przedkoncepcyjnej powinno się zebrać dokładny wywiad dotyczący przebytych lub istniejących

chorób ogólnoustrojowych.

Istotne znaczenie ma dokładne zebranie wywiadu rodzinnego, szczególnie dotyczącego wad

genetycznych i wrodzonych, strat ciąż, cukrzycy, nadciśnienia, chorób układowych, chorób

autoimmunologicznych.

Należy zebrać wywiad dotyczący chorób ginekologicznych, ze szczególnym uwzględnieniem

wad rozwojowych, obecności mięśniaków, zmian w przydatkach, stosowanej antykoncepcji,

przebytych zakażeń oraz leczenia niepłodności.

W wywiadzie położniczym należy uzyskać informacje dotyczące przebiegu i sposobu

zakończenia ciąż, powikłań połogu oraz danych dotyczących urodzonych dzieci (masa, stan

pourodzeniowy, urazy, wady, rozwój psycho-motoryczny).

Podczas wizyty pacjentka powinna uzyskać informacje dotyczące:

- przyjmowania kwasu foliowego na co najmniej 2 miesiące przed planowaną koncepcją;

- wykonania badań podstawowych (grupa krwi, morfologia, badanie ogólne moczu),

badania w kierunku toksoplazmozy, różyczki oraz innych ukierunkowanych badań;

- ewentualnych szczepień ochronnych (różyczka, WZW);

Badanie ginekologiczne w czasie porady powinno obejmować ocenę cytologiczną (jeśli badanie

to nie było wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy), oraz ewentualne leczenie zmian na szyjce i

stanów zapalnych.

Należy omówić z pacjentką zagadnienia związane z przyzwyczajeniami dietetycznymi,

przyjmowanymi lekami (stale i doraźnie), aktywnością zawodową, fizyczną oraz potencjalnie

szkodliwymi czynnikami występującymi w środowisku pracy i domowym.

Pacjentkę należy poinformować o rodzaju planowanej opieki, o przebiegu ciąży i sytuacjach

ryzykowanych (np. Rtg, CT w II fazie cyklu) konieczności unikania infekcji, planowanych

urlopów, szczególnie w krajach o odmiennym klimacie.

Kobieta planująca ciążę powinna uzyskać informację dotyczącą ewentualnej konieczności

zmiany trybu życia i stanowiska pracy oraz eliminacji używek (alkohol, papierosy, narkotyki).

Powinno się dokonać wstępnej kwalifikacji pacjentki z uwzględnieniem czynników ryzyka.

W przypadku współistnienia chorób przewlekłych mogących wikłać ciążę, przed planowaną

koncepcją należy skierować pacjentkę na konsultację specjalistyczną. W tych sytuacjach ciąża

powinna być zaplanowana w okresie remisji lub ustabilizowania przebiegu choroby.

TERMINY WYZNACZONYCH PRZEDPORODOWYCH WIZYT (harmonogram i

program) – załączniki do rozporządzenia Ministra `Zdrowia z dnia 10.07.2003 r.)

Zamieszczony poniżej harmonogram jest zdeterminowany przez cel każdej wizyty, określa i

rekomenduje dla zdrowych kobiet, u których ciąża przebiega bez powikłań w okresie

przedporodowym.

Termin badania Świadczenia profilaktyczne wykonywane przez

lekarza lub położną i działania w zakresie promocji

zdrowia

Badania diagnostyczne i konsultacje medyczne

Badania obowiązkowe:

1. Grupa krwi i Rh.

2. Przeciwciała odpornościowe.

3. Morfologia krwi.

4. Badanie ogólne moczu.

5. Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo.

6. VDRL.

Badania zalecane:

1. Konsultacja lekarza stomatologa.

2. Badanie HIV, HCV, badanie w kierunku

toksoplazmozy (IgG i IgM), różyczki.

Lekarz prowadzący powinien przedstawić ofertę wykonania badania w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie.

11 – 14 t.c. 1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

4. Pomiar masy ciała.

5. Ocena ryzyka ciążowego.

6. Ocena pH wydzieliny pochwowej.

7. Kształtowanie zdrowego stylu życia.

1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

3. Ocena pH wydzieliny pochwowej.

4. Badanie cytologiczne.

5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

6. Badanie piersi.

7. Określenie wzrostu i masy ciała.

8. Ocena ryzyka ciążowego.

9. Kształtowanie zdrowego stylu życia.

Badania obowiązkowe:

1. Badanie ultrasonograficzne.

Badania zalecane:

1. Badanie w kierunku wad uwarunkowanych

genetycznie (test podwójny – PAPP-A+ b HCG)

2. Badanie ogólne moczu.

15 – 20 t.c. 1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie ginekologiczne (we wzierniku i

zestawione).

3. Ocena pH wydzieliny pochwowej.

4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

5. Pomiar masy ciała.

6. Ocena ryzyka ciążowego.

7. Kształtowanie zdrowego stylu życia.

Badania obowiązkowe:

1. Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Przeciwciała anty-Rh.

Badania zalecane:

1. Badanie w kierunku wad uwarunkowanych

genetycznie (test potrójny – b HCG, Estriol, AFP)

21 – 26 t.c. 1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

3. Ocena czynności serca płodu.

4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

5. Pomiar masy ciała.

6. Ocena pH wydzieliny pochwowej.

7. Ocena ryzyka ciążowego.

8. Kształtowanie zdrowego stylu zdrowia.

Badania obowiązkowe:

1. Badanie stężenia glukozy po doustnym

podaniu 75g glukozy (w 24-28 t.c.).

2. Badanie ultrasonograficzne.

3. Badanie ogólne moczu.

Badania zalecane:

1. U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze –

badanie w kierunku toksoplazmozy .

27 – 32 t.c. 1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie we wzierniku i zestawione.

3. Ocena pH wydzieliny pochwowej .

4. Ocena czynności serca płodu.

5. Pomiar ciśnienia tętniczego we krwi.

6. Pomiar masy ciała.

7. Ocena ryzyka ciążowego.

8. Przygotowanie do porodu, połogu, karmienia

piersią i rodzicielstwa.

Badania obowiązkowe:

1. Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Przeciwciała odpornościowe.

4. Badanie ultrasonograficzne.

- zaproponować podanie immunoglobuliny anty-D kobietom Rh ujemnym bez przeciwciał anty-D w 28-30 t.c.

33 – 37 t.c. 1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze.

3. Ocena wymiarów miednicy.

4. Badanie we wzierniku i zestawione

5. Ocena pH wydzieliny pochwowej.

6. Ocena czynności serca płodu.

7. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

8. Badanie piersi.

9. Pomiar masy ciała.

Badania obowiązkowe:

1. Badanie ogólne moczu.

2. Morfologia krwi.

Badania zalecane:

1. W grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem

populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem

zakażenia: VDRL, HIV, HCV.

2. Posiew w kierunku paciorkowców b -

hemolizujących.

38 – 39 t.c. 1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze.

3. Ocena czynności serca płodu.

4. Pomiar ciśnienia tętniczego.

5. Pomiar masy ciała.

Badania obowiązkowe:

1. Badanie ogólne moczu.

po 40 t.c. 1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze.

3. Badanie we wzierniku i zestawione

4. Ocena czynności serca płodu.

5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

6. Pomiar masy ciała.

Badania zalecane:

1. Badanie ultrasonograficzne z oceną masy

płodu.

2. Badanie KTG.

Komentarz – Kobiety wymagające dodatkowej opieki

Do 10 t.c. –

pożądane jest

aby pierwsza

wizyta odbyła

się między 7 a

8 t.c.

Przewodnik zawiera rekomendacje w zakresie podstawowej opieki dla wszystkich kobiet

ciężarnych, ale nie podaje informacji o dodatkowej opiece, której wymagają niektóre kobiety ze

schorzeniami mogącymi wpływać na przebieg ciąży, porodu i zdrowia dziecka.

BADANIA BIOFIZYCZNE

W zakresie badań biofizycznych wymienia się ultrasonografię i kardiotokografię.

ULTRASONOGRAFIA

Aparat ultrasonograficzny w diagnostyce położniczo – ginekologicznej powinien posiadać

program położniczy, prezentację 2D w czasie rzeczywistym, co najmniej 128 – stopniową skalę

szarości oraz możliwość dokumentacji badania. Cennym uzupełnieniem możliwości aparatu

ultrasonograficznego powinna być opcja kolorowego Dopplera.

Standard ultrasonograficznego badania położniczego obejmuje:

1. Wykonanie trzech badań ultrasonograficznych - przesiewowych w ciąży:

20 tydzień ciąży (+/- 2 hbd)

- po 30 tygodniu ciąży (+/- 2 hbd)

2. W uzasadnionych sytuacjach zalecane jest wykonywanie badania ultrasonograficznego

przed 10 tygodniem ciąży.

BADANIA ZALECANE:

Badanie ultrasonograficzne do 10 tygodnia ciąży.

W tym okresie celem badania ultrasonograficznego ze wskazań lekarskich jest:

- uwidocznienie i lokalizacja jaja płodowego.

- ocena wieku ciążowego (GS,CRL)

- uwidocznienie czynności serca płodu

- ocenę liczby zarodków, kosmówek i owodni

- stwierdzenie prawidłowego lub patologicznego rozwoju ciąży.

Wynik badania powinien zawierać ocenę:

1. Macicy (w razie stwierdzenia zmian kontrola podczas każdego kolejnego badania):

- kształt (regularny, nieregularny)

- budowa ( prawidłowa, nieprawidłowa: wady, mięśniaki)

- wielkość ( prawidłowa, powiększona)

2. Lokalizacja i budowa przydatków (w razie stwierdzenia zmian kontrola podczas każdego

kolejnego badania).

3. Pęcherzyka ciążowego ( Gestation Sac ) :

- położenie w jamie macicy

- liczba pęcherzyków ciążowych

- kształt (okrągły, spłaszczony, regularność zarysów )

- pomiar pęcherzyka ciążowego (GS – średnia z 3 wymiarów)

4. Pęcherzyka żółtkowego ( Yolk Sac )

- obecność YS (tak/nie)

- średnica

- opis ewentualnych nieprawidłowości (kształt, echogeniczność)

5. Zarodka

- obecność (tak/nie)

- pomiar długości ciemieniowo – siedzeniowej / CRL /

- obecność czynności serca / przy CRL powyżej 6 mm /

Badanie ultrasonograficzne między 11 – 14 tygodniem ciąży.

Szczegółowa ocena struktury jaja płodowego obejmuje następujące elementy:

1) Liczba zarodków w jamie macicy.

11 – 14 tydzień ciąży,

2) Ocena czynności serca płodu (FHR)

3) Pomiary biometryczne:

- długość ciemieniowo-siedzeniowa (CRL)

- wymiar dwuciemieniowy główki płodu ( BPD)

4) Ocena anatomii płodu:

a) czaszka (kształt), sierp mózgu, sploty naczyniówkowe komór bocznych,

b) ściany powłok jamy brzusznej uwzględniając fizjologiczną przepuklinę pępkową

do 12 tygodnia ciąży,

c) żołądek

d) serce płodu - lokalizacja i czynność serca,

e) pęcherz moczowy

f) kręgosłup

g) kończyny górne i dolne.

5) Ocena kosmówki.

6) Ocena przezierności karkowej (NT) i kości nosowej (NB).

Wykonanie badania ultrasonograficznego między 11 – 14 tygodniem ciąży z oceną

przezierności karkowej (NT) oraz kości nosowej (NB) i pozostałymi markerami zespołów

wad uwarunkowanych genetycznie powinno się odbywać według zasad Fetal Medicine

Foundation.

Optymalny czas badania prenatalnego (11,0 – 13+6 t.c.);. CRL 45 – 84 mm.

Nieprawidłowe wartości przezierności karkowej sugerują podwyższone ryzyko wystąpienia:

a) aberracji chromosomalnych

b) zaburzeń hemodynamicznych

c) wad serca płodu

d) zespołu przetoczenia krwi między płodami

Ultrasonograficzna ocena rozwoju ciąży (czas wykonania badania 18 – 22 t.c.

oraz po 30 t.c.).

1. Stwierdzenie liczby płodów, ich położenia i czynności serca.

2. Biometria płodu.

BPD, HC, AC, FL + ewentualna orientacyjna masa płodu (OMP).

3. Ocena budowy płodu.

- czaszka – ciągłość, kształt

- mózgowie - komory, sploty naczyniówkowe, tylny dół czaszki, móżdżek,

- twarz – profil, oczodoły, kości nosa, ewentualna ocena podniebienia i wargi górnej,

- kręgosłup – ciągłość, symetryczność,

- klatka piersiowa, serce – wielkość, położenie, prawidłowy obraz czterech jam, częstość i

miarowość,

- jama brzuszna – ciągłość ściany powłoki jamy brzusznej, żołądek (lokalizacja, wielkość,

kształt), echogeniczność jelit

- pęcherz moczowy

- nerki – opis ewentualnych nieprawidłowości (szerokość układu kielichowo-

miedniczkowego),

- kończyny – ocena obecności kości udowych, ramieniowych, przedramienia, podudzia,

rąk i stóp, ruchomość kończyn.

4. Ocena łożyska.

- lokalizacja

- struktura – stopień dojrzałości wg Grannuma (opis ewentualnych nieprawidłowości

budowy, krwiaków pozałożyskowych )

5. Ocena sznura pępowinowego.

liczba naczyń,

opis ewentualnych nieprawidłowości

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: