Barbara Emeryk-Szajewska - Choroby nerwowo mięśniowe i postęp w ostatnich latach.pdf
(
135 KB
)
Pobierz
untitled
ISSN 1734–5251
Choroby nerwowo-mięśniowe
— postęp wiedzy w ostatnich
2 latach; wybrane zagadnienia
Barbara Emeryk-Szajewska
Klinika Neurologiczna Akademii Medycznej w Warszawie
STRESZCZENIE
W niniejszej pracy przedstawiono współczesny stan wiedzy, zwraca-
jąc szczególną uwagę na osiągnięcia ostatnich 2 lat w wybranych
zagadnieniach chorób nerwowo-mięśniowych. W pierwszej części
artykułu omówiono nowe dane dotyczące zaburzeń immunologicz-
nych w miastenii. Przedstawiono miastenię seronegatywną ze szcze-
gólnym uwzględnieniem badań nad przeciwciałami anty-MuSK,
a następnie badania nad przeciwciałami skierowanymi przeciw titinie
oraz przeciw receptorowi ryanodyny. Przedstawiono także leczenie
miastenii, zwłaszcza miastenii lekoopornej, z wprowadzeniem nowych
środków immunosupresyjnych, takich jak: mykofenolat mofetilu
(MMF,
mycophenolate mofetil
), takrolimus (FK506), a ostatnio —
rituximab i etanercept. Drugą część artykułu poświęcono omówieniu
rozpoznawania i leczenia wieloogniskowej neuropatii ruchowej z blo-
kiem przewodzenia (MMN,
multifocal motor neuropathy
) według za-
leceń Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych (EFNS,
Eu-
ropean Federation of Neurological Societies
) z 2006 roku. Podkreś-
lono, jak ważne jest prawidłowe rozpoznanie MMN i różnicowanie ze
stwardnieniem zanikowym bocznym (SLA,
sclerosis lateralis amyo-
trophica
), decydujące niekiedy o włączeniu skutecznego leczenia im-
munosupresyjnym (IgG) u chorych z MMN.
Słowa kluczowe: miastenia, miastenia seronegatywna,
przeciwciała anty-MuSK, leczenie miastenii, wieloogniskowa
neuropatia ruchowa, MMN
Wstęp
Przełomem w dziedzinie neuromiologii i nie-
wątpliwie największym osiągnięciem w ostatnich
kilkunastu latach stały się wyniki badań moleku-
larnych. Pozwoliły one na poznanie przyczyn po-
wstawania wielu chorób nerwowo-mięśniowych
oraz na zmianę ich klasyfikacji. Ponieważ dość
obszernie przedstawiano je w odniesieniu do dys-
trofii mięśniowych w poprzednim numerze „PPN”,
autorka artykułu skoncentrowała się na następują-
cych dwóch zagadnieniach:
•
nowych danych dotyczących immunologii i le-
czenia miastenii;
•
rozpoznawaniu i leczeniu wieloogniskowej neu-
ropatii ruchowej z blokiem przewodzenia.
Nowe dane dotyczące immunologii
i leczenia miastenii
Diagnostyka miastenii opiera się przede wszyst-
kim na wynikach badań neurofizjologicznych
i immunologicznych. Stwierdzenie obecności,
a zwłaszcza wysokiego miana przeciwciał skiero-
wanych przeciw receptorowi acetylocholiny
(AChR,
acetylcholine receptor
), właściwie przesą-
dza o rozpoznaniu miastenii. Badanie to jest bar-
dzo swoiste i czułe. Jednak u wielu pacjentów,
u których obraz kliniczny, przebieg choroby, od-
powiedź na leki cholinergiczne i immunosupresyj-
ne, a także wyniki badań neurofizjologicznych roz-
strzygają o rozpoznaniu miastenii, nie stwierdza
się w surowicy podwyższonego miana przeciwciał
przeciw AChR. Z danych z piśmiennictwia wyni-
ka, że w miastenii ocznej występują one zaledwie
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Barbara Emeryk-Szajewska
Klinika Neurologiczna Akademii Medycznej w Warszawie
ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa
tel.: 0 22 599 25 57
tel./faks domowy: 0 22 839 06 77
e-mail: szajewsk@waw.pdi.net
Polski Przegląd Neurologiczny 2007, tom 3, 1, 22–28
Wydawca: Wydawnictwo Via Medica
Copyright © 2007 Via Medica
22
www.ppn.viamedica.pl
Barbara Emeryk-Szajewska
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Barbara Emeryk-Szajewska, Choroby nerwowo-mięśniowe
Choroby nerwowo-mięśniowe
Tabela 1. Charakterystyka miastenii seronegatywnej
Tabela 2. Częstość występowania przeciwciał przeciw
swoistej dla mięśni kinazie u chorych z miastenią sero-
negatywną, bez przeciwciał anty-AChR [wg 6]
Nieobecność przeciwciał przeciw AChR w testach konwen-
cjonalnych
Poprawa stanu chorych po plazmaferezie
Możliwe przeniesienie choroby z chorego na mysz za poś-
rednictwem surowicy lub frakcji Ig
Wielka Brytania
41%
Norwegia
0%
Baltimore, Stany Zjednoczone
40%
Duke University
, Północna Karolina,
37%
Stany Zjednoczone
Chiba, Japonia
31%
w 50–60% przypadków i cechują się niskim mia-
nem; często nie stwierdza się ich również w remi-
sjach miastenii [1–3]. W przedstawionym materia-
le własnym liczącym 481 chorych na miastenię
przeciwciała przeciw AChR stwierdzono tylko
w 46,4% przypadków miastenii ocznej, a w 73,4%
— u chorych z pełną remisją. W grupie miastenii
uogólnionej (IIA, IIB, III) przeciwciała były obecne
odpowiednio w 75,1%, 85,4% i 92,3% (dane nie-
publikowane). W literaturze ocenia się, że w około
15–20% przypadków z miastenią uogólnioną nie
stwierdza się obecności przeciwciał przeciw AChR
[4–6]. Jest to tak zwana miastenia seronegatywna,
która w ostatnich latach była przedmiotem badań
w wielu ośrodkach. Jej najważniejsze cechy przed-
stawiono w tabeli 1. Okazało się, że w części tych
przypadków można stwierdzić inne przeciwciała,
a mianowicie przeciwciała przeciw kinazie tyro-
zynowej specyficznej dla mięśni (przeciwciała
anty-MuSK). Ich występowanie w grupie miaste-
nii seronegatywnej szacuje się na 40–50% [7],
a nawet 70% [5]. Pozostaje jeszcze grupa chorych
na miastenię, u których nie stwierdza się ani prze-
ciwciał przeciw AChR, ani anty-MuSK; może po-
siadają przeciwciała anty-AChR o małym powino-
wactwie do receptora nieoznaczalne dostępnymi
metodami lub też inne nieznane jeszcze przeciw-
ciała, których obecnie się poszukuje. Przeciwciała
anty-MuSK, wykrywane za pomocą bardzo czułych
i swoistych metod radioimmunologicznych, nie są
nigdy stwierdzane lub zdarza się to bardzo rzadko
u chorych z przeciwciałami anty-AChR. Przeciw-
ciała anty-MuSK stwierdzano w 60–70% w suro-
wicy chorych z ciężką postacią miastenii, ale bez
przeciwciał anty-AChR w materiale oksfordzkim
oraz tylko w 30–40% w badaniach amerykańskich
i japońskich [6]. Na świecie istnieją znaczne różni-
ce w zakresie odsetka chorych seronegatywnych
(bez przeciwciał anty-AChR), u których obecne są
przeciwciała anty-MuSK, co może zależeć od czyn-
ników genetycznych lub środowiskowych. Przepro-
wadzano pilotażowe prace dotyczące częstości
występowania przeciwciał anty-MuSK w różnych
Nagasaki, Japonia
33%
Kobe, Japonia
41%
Taipei, Taiwan
4%
krajach i okazało się, że różnice są dość znaczne
(tab. 2). W grupie 27 naszych chorych z miastenią
seronegatywną jedynie u 2 pacjentów obecne były
przeciwciała anty-MuSK (badania wykonano w ra-
mach wspólnych badań z prof. Angelą Vincent
w
Institute of Molecular Medicine
z
John Radcliffe
Hospital
w
Oksfordzie).
Patomechanizm powstawania zaburzeń transmi-
sji nerwowo-mięśniowej w wyniku obecności prze-
ciwciał anty-MuSK jest niejasny. Wiadomo, że
w procesie rozwoju złącza nerwowo-mięśniowe
MuSK wraz z agriną odgrywają ważną rolę w two-
rzeniu i gromadzeniu w postaci klasterów AChR.
Być może nawet po zakończeniu rozwoju przeciw-
ciała anty-MuSK mogą wpływać na zmniejszenie
liczby AChR lub zaburzać w jakiś sposób ich funk-
cję. Należy jednak pamiętać, że w miastenii serone-
gatywnej, ale z przeciwciałami anty-MuSK, nie zna-
leziono w złączu nerwowo-mięśniowym istotnego
zmniejszenia AChR w porównaniu z grupą kon-
trolną. Natomiast w grupie z przeciwciałami anty-
-AChR, w materiale biopsyjnym, liczba AChR jest
wyraźnie zmniejszona. Zatem są to raczej zaburze-
nia funkcji AChR, a nie ich liczby. Bardzo ciekawe
są doświadczenia Konga i wsp. [8], którym udało
się zahamować syntezę MuSK u szczura i oceniać
w mięśniu łydkowym szczura skutki tego hamowa-
nia. Po 2 tygodniach nie stwierdzono zmian w złą-
czu nerwowo-mięśniowym, ale po 6 tygodniach po-
jawiło się rozpraszanie receptorów ACh, a nawet cał-
kowity rozpad złącza nerwowo-mięśniowego. Zatem
zaburzenia czynności MuSK nawet w dojrzałym mię-
śniu mogą doprowadzać do dysfunkcji AChR.
W ostatnim roku prowadzono też badania w gru-
pach chorych, u których nie stwierdzano ani prze-
ciwciał anty-AChR, ani anty-MuSK; grupę tę na-
zwano SN-MG. W pracy Shiraishi i wsp. [9]
www.ppn.viamedica.pl
23
Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 1
stwierdzono w takiej grupie zmniejszenie liczby i gę-
stości AChR, podobne do zmian spotykanych w mia-
stenii z przeciwciałami anty-AChR. Również obraz
kliniczny, rodzaj zmian histopatologicznych grasicy
oraz odpowiedź na leczenie były podobne do zaob-
serwowanych w tych dwóch grupach miastenii. Być
może chorzy z grupy SN-MG, czyli bez przeciwciał
anty-AChR i anty-MuSK, posiadają jednak w suro-
wicy przeciwciała anty-AChR, ale w bardzo niskim
mianie lub o bardzo niskim powinowactwie do re-
ceptorów i dlatego niewykrywalne dotychczasowy-
mi metodami. Przeprowadzono badania histopato-
logiczne grasicy u chorych z miastenią seronega-
tywną, czyli bez przeciwciał anty-AChR, ale posia-
dających przeciwciała anty-MuSK, i porównywano
wyniki tych badań z grupą miastenii seropozytyw-
nych, a także z grupą SN-MG (bez przeciwciał anty-
-AChR i anty-MuSK) i z grupą kontrolną. Okazało
się, że u chorych z przeciwciałami anty-MuSK, po-
dobnie jak w grupie kontrolnej, nie znajdywano cen-
trów namnażania ani nacieków limfocytarnych,
obecnych u chorych z miastenią seropozytywną,
a także w około połowie przypadków z grupy SN-
-MG. Sugeruje to, że proces patologiczny związany
z patologią grasicy jest inny w miastenii anty-MuSK
niż w pozostałych badanych grupach. Zagadnienie
to wymaga jednak dalszych badań.
Miastenia z przeciwciałami anty-MuSK wystę-
puje zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn w każ-
dym wieku. Na ogół nie stwierdza się przeciwciał
anty-MuSK u chorych z przetrwałą miastenią
oczną. Stwierdzono pewne odrębności kliniczne
w miastenii z przeciwciałami anty-MuSK. Zauwa-
żono, że u wielu chorych z miastenią anty-MuSK
występują objawy opuszkowe z zanikiem mięśni
języka i mięśni mimicznych twarzy. Często zajęte
są mięśnie karku, opada głowa, osłabione są mię-
śnie osiowe, przykręgosłupowe. Nierzadko poja-
wiają się, trudne do zwalczenia, objawy oddecho-
we. Zanik mięśni języka i mięśni mimicznych twa-
rzy jest nietypowy dla miastenii i jeśli się zdarza,
to nasuwa wątpliwości diagnostyczne, na przykład
w kierunku stwardnienia zanikowego bocznego
(SLA,
sclerosis lateralis amyotrophica
). Wzbudziło
to tak duże zainteresowanie, że zainicjowało pracę
poświęconą uszkodzeniom mięśni twarzy i opusz-
kowych w obrazie NMR (
nuclear magnetic resonan-
ce
). Przed kilkoma miesiącami ukazała się praca,
w której porównywano obraz NMR u 12 chorych
z miastenią z przeciwciałami anty-MuSK i zani-
kiem mięśni języka, mimicznych mięśni twarzy,
14 chorych z miastenią seropozytywną, z zajęciem
mięśni twarzy i objawami opuszkowymi oraz 12 zdro-
wych osób. Okazało się, że tylko w grupie miaste-
nii seronegatywnej z przeciwciałami anty-MuSK
stwierdzono prawdziwy, znaczny zanik mięśni
i zastąpienie ich przez tkankę tłuszczową [10]. In-
terpretacja tej odrębności jest niejasna. Istnieją jed-
nak i inne różnice kliniczne między miastenią se-
ropozytywną a seronegatywną z przeciwciałami
anty-MuSK. W tej ostatniej postaci częściej niż
w miastenii seropozytwnej nie uzyskuje się popra-
wy po podaniu edrofonium (Tensilon). Stwierdza
się też słabą odpowiedź na konwencjonalne lecze-
nie: leki cholinergiczne, kortykosteroidy, azatiopry-
nę, a nawet na IgG podawane dożylnie. Tymekto-
mia również najczęściej nie przynosi poprawy. Cho-
rzy ci mogą wymagać dodatkowej niekonwencjonal-
nej terapii (
patrz
Nowe dane dotyczące leczenia).
Podsumowując, można zasugerować, że w świe-
tle nowych badań istnieją 3 warianty miastenii róż-
niące się kliniką i podłożem immunologicznym:
jest to miastenia seropozytywana z przeciwciała-
mi anty-AChR, miastenia seronegatywna z przeciw-
ciałami anty-MuSK oraz miastenia SN-MG, w któ-
rej nie udaje się stwierdzić ani przeciwciał anty-
-AChR, ani anty-MuSK; ten ostatni wariant przy-
pomina klinicznie miastenię seropozytywną i być
może różni się od niej tylko tym, że posiada prze-
ciwciała anty-AChR w bardzo niskim mianie
i o nikłym powinowactwie do receptora, niewykry-
walne dotychczasowymi metodami.
Ostatnio wykryto w miastenii nowe przeciwcia-
ła, obecne u niektórych chorych z miastenią sero-
pozytywną obok przeciwciał anty-AChR. Jednym
z nich jest przeciwciało przeciw titinie, jednemu
z białek mięśni poprzecznie prążkowanych. Prze-
ciwciało to występuje w około 50% przypadków
miastenii późnej oraz u prawie wszystkich chorych
z grasiczakami — jego oznaczanie pomoże w róż-
nicowaniu chorych z grasiczakami nabłonkowymi
od przypadków z hiperplazją grasicy [11, 12]. Waż-
ne są również przeciwciała przeciw mięśniowemu
receptorowi ryanodyny, które — podobnie jak prze-
ciwciało przeciw titinie — występują w grasicza-
kach i w miastenii późnej, a ich obecność i miano
korelują z ciężkością objawów klinicznych i zwy-
kle źle rokują [13, 14].
Nowe dane dotyczące leczenia
Klasyczne leczenie chorych z miastenią (MG,
myasthenia gravis
) lekami cholinergicznymi, im-
munosupresją chirurgiczną w postaci tymektomii
lub immunosupresją farmakologiczną tylko u czę-
ści pacjentów przynosi zadawalającą poprawę. Naj-
ważniejszą, klasyczną metodą jest leczenie korty-
24
www.ppn.viamedica.pl
Barbara Emeryk-Szajewska, Choroby nerwowo-mięśniowe
kosteroidami, które jednak nie doczekało się wia-
rygodnych randomizowanych badań, opartych na
dużym materiale wieloośrodkowym. Wprowadze-
nie do leczenia przełomów miastenicznych plazma-
ferez, a także leczenia immunoglobulinami (IgG)
podawanymi dożylnie chorym, u których niepo-
kojąco narastają objawy, poprawiło wyniki tera-
peutyczne. W przypadkach nieuzyskania wystarcza-
jącej poprawy za pomocą kortykosteroidów terapia
metotreksatem, a przede wszystkim cyklofosfami-
dem również okazała się skuteczna, ale należy
pamiętać, że są to leki wysoce toksyczne. Niekie-
dy uzyskuje się poprawę po terapii azatiopryną
lub skojarzonym leczeniu azatiopryną i kortyko-
steroidami. W ostatnich kilkunastu latach zaleca-
no cyklosporynę jako lek drugiego rzutu u cho-
rych, u których nie uzyskiwano poprawy za po-
mocą klasycznego leczenia. Ostatnio [15] po prze-
prowadzeniu badań retrospektywnych w dużej
grupie chorych stwierdzono jej bardzo dobre dzia-
łanie u osób niereagujących na leczenie kortyko-
steroidami z azatiopryną. Poprawę uzyskiwano
dopiero po kilku miesiącach. Nefrotoksyczność
i inne działania niepożądane nie występowały czę-
sto (14%) i nie były nasilone. Niestety, jest to lek
bardzo kosztowny.
W ostatnim czasie wprowadzono do leczenia
miastenii kilka nowych leków wartych przedsta-
wienia. Pierwszy z nich to nowy lek immunosu-
presyjny, który wydaje się bardzo obiecujący. Jest
to
mykofenolat mofetilu (MMF,
mycophenolate
mofetil
)
— ester 2-morfolineotylowy kwasu my-
kofenolowego, blokujący syntezę puryn w czyn-
nych limfocytach T i B i selektywnie hamujący
ich proliferację, pozostawiając nietknięte inne li-
nie komórkowe. Hamuje on zarówno odpowiedź
komórkową, jak i produkcję przeciwciał [16]. Lek
ten od niedawna jest stosowany w transplantolo-
gii (razem z kortykosteroidami i cyklosporyną),
skutecznie przeciwdziałając odrzucaniu prze-
szczepów. Jest dość bezpieczny, mało toksyczny
i nie wywołuje efektów mutagennych [17]. Opi-
sywano w miastenii poprawę w przypadkach le-
koopornych; u chorych steroidozależnych pod-
czas leczenia MMF można uzyskać zmniejszenie
koniecznej dawki kortykosteroidów [17]. Prepa-
rat podaje się doustnie w dawkach 1 g co 12 go-
dzin przez wiele miesięcy. Poprawę uzyskiwano
po około 10 tygodniach leczenia, a maksymalną
poprawę — po 27 tygodniach. Jest to oczywiście
niekorzystnie długi okres, ale krótszy niż podczas
leczenia azatiopryną. Poprawę stwierdzano u 70–
–75% chorych z MG [6].
Następnym z leków wprowadzonych do terapii
miastenii w ostatnich kilku latach jest
takrolimus
(FK506)
, również lek immunosupresyjny z grupy
makrolidów, o mechanizmie działania podobnym
do cyklosporyny A — hamuje on aktywację limfo-
cytów T, wielu cytokin współdziałających z komór-
kami pomocniczymi T (helperami) i zmniejsza pro-
dukcję przeciwciał. Otrzymuje się go ze szczepów
Streptomyces tsukubaensis
. W badaniach doświad-
czalnych nie pozwala na wytworzenie modelu mia-
stenii u szczura po immunizacji peptydami AChR
[18]. Konishi i wsp. [18] przeprowadzili badania
w grupie 19 chorych na miastenię po tymektomii,
podając im doustnie takrolimus w dawce 3–5 mg
dziennie przez wiele miesięcy. Uzyskali znaczną
poprawę i obniżenie miana przeciwciał anty-AChR.
Poprawę zaobserwowali już po 2 tygodniach lecze-
nia. Działań niepożądanych nie stwierdzili, ale
występowały one przy stosowaniu dużych dawek,
podawanych na przykład w transplantologii. Obiecu-
jące wyniki przedstawili w swojej pracy w 2005 ro-
ku Ponseti i wsp. [19]. Leczyli oni 13 chorych
z miastenią uogólnioną po tymektomii, u których
nie udawało się uzyskać zadawalającej poprawy za
pomocą leczenia prednizonem ani cyklosporyną.
Podawali takrolimus doustnie w dawce 0,1 mg/kg
na dobę, uzyskując w surowicy stężenie tego leku
7–8 ng/ml. Leczenie prowadzili przez 12 miesięcy.
Poprawę obserwowali już po miesiącu. Po kilku
miesiącach uzyskali tak znaczną poprawę stanu
klinicznego, że nie tylko zmniejszyli, ale pod ko-
niec obserwacji odstawili prednizon. U wszystkich
chorych uzyskali farmakologiczną remisję (całko-
wite ustąpienie objawów miastenicznych obiektyw-
nych i subiektywnych przy stosowaniu niewielkich
dawek wybranego leku). Miano przeciwciał anty-
-AChR uległo znacznemu obniżeniu. Nie stwier-
dzono działań niepożądanych. Autorzy polecają ten
lek w przypadkach niepowodzeń w leczeniu kla-
syczną immunosupresją. Również z 2005 roku po-
chodzi praca Tsukaguchi i wsp. [20] przedstawia-
jąca dobre wyniki leczenia małymi dawkami takro-
limusu u 2 chorych z miastenią i inwazyjnym gra-
siczakiem, u których wkrótce po tymektomii wy-
stąpił przełom miasteniczny. Chorych w okresie
przełomu leczono immunoglobulinami, podawa-
nymi dożylnie. Uzyskano poprawę i objawy prze-
łomu ustąpiły po tygodniu. Wtedy rozpoczęto le-
czenie takrolimusem w dawce 3 mg na dobę, do-
danym do otrzymywanego stale prednizonu. Po
kilku miesiącach uzyskano znaczną poprawę,
a nawet remisję farmakologiczną. Udało się znacz-
nie zmniejszyć dawki prednizonu. Miano przeciw-
www.ppn.viamedica.pl
25
Choroby nerwowo-mięśniowe
Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 1
ciał anty-AChR obniżyło się. Przedstawione w cy-
towanych pracach dobre wyniki leczenia takroli-
musem zachęcają do jego stosowania, zwłaszcza
w przypadkach ciężkich, trudnych i opornych na
klasyczne leczenie. Należy też wspomnieć o dwóch
nowych lekach, będących w okresie badań i pierw-
szych prób klinicznych. Są to
rituximab i etaner-
cept.
Pierwszy z nich jest przeciwciałem monoklo-
nalnym anty-CD-20, wykorzystywanym w leczeniu
nowotworów, na przykład chłoniaka. Stosowano go
w terapii układowego tocznia trzewnego, zapalenia
skórno-mięśniowego i przewlekłej polineuropatii
zapalnej demielinizacyjnej. Pojawiły się pierwsze
doniesienia o dobrych wynikach leczenia tym środ-
kiem w pojedynczych przypadkach ciężkiej, leko-
opornej miastenii [6]. Etanercept hamuje działanie
niektórych cytokin; stosując go, uzyskano poprawę
u pojedynczych chorych z miastenią z podwyższo-
nym mianem przeciwciał anty-AChR. Niekiedy ob-
serwowano jednak pogorszenia. Lek ten przechodzi
dopiero okres prób [6]. Przedstawione leki, wpro-
wadzone w ostatnich kilku latach do leczenia mia-
stenii, wzbogacają możliwości terapeutyczne nawet
w przypadkach lekoopornych.
dzy 20. a 50. rokiem życia [23]. Obraz kliniczny
charakteryzuje się powoli postępującym, asyme-
trycznym niedowładem i zanikiem mięśni, głów-
nie w odsiebnych odcinkach kończyn górnych,
a dopiero w bardziej zaawansowanym stadium cho-
roby — również kończyn dolnych. Charaktery-
styczna jest przewaga niedowładu nad zanikiem.
Objawy są zlokalizowane w obrębie zakresu uner-
wienia kilku nerwów ruchowych. Chorzy często
skarżą się na kurcze mięśni, męczliwość, pojawiają
się fascykulacje. Niekiedy chorzy zgłaszają niewiel-
kie dolegliwości czuciowe, ale nie stwierdza się
u nich obiektywnych zaburzeń czucia. Przed kil-
koma miesiącami ukazały się zalecenia Europejskiej
Federacji Towarzystw Neurologicznych (EFNS,
European Federation of Neurological Societies
),
w których podano kliniczne kryteria diagnostycz-
ne MMN (tab. 3) [24].
Niezmiernie ważne są wyniki badań elektrofizjo-
logicznych. Osiowym objawem elektrofizjologicz-
nym jest obecność bloku przewodzenia we włók-
nach ruchowych nerwu obwodowego (ryc. 1). Pew-
ny blok przewodzenia rozpoznaje się w badaniu
elektroneurograficznym, jeśli amplituda i pole od-
powiedzi ruchowej (odpowiedź M) są niższe o przy-
najmniej 50% podczas stymulacji w punkcie dosieb-
nym niż w punkcie odsiebnym, bez istotnej chro-
nodyspersji odpowiedzi M. Kryteria prawdopodob-
nego bloku przewodzenia są mniej restrykcyjne,
dopuszczając granicę 30% różnicy amplitudy od-
powiedzi M podczas stymulacji w punkcie dosieb-
nym i odsiebnym. Obecność bloku przewodzenia
w dwóch lub większej liczbie nerwów (poza miej-
scami cieśni anatomicznych) jest koniecznym wa-
runkiem rozpoznania MMN. Prawdopodobnie blok
ma charakter demielinizacyjny, chociaż w bada-
niach morfologicznych bioptycznych i autopsyjnych
nerwów obwodowych z blokiem przewodzenia nie
wykazano znacznych zmian demielinizacyjnych,
w postaci struktur cebulopodobnych ani odcinko-
wej demielinizacji [23]. Obok bloku przewodzenia
częstymi objawami świadczącymi o zmianach de-
mielinizacyjnych są: wydłużenie latencji końcowej,
zwolnienie szybkości przewodzenia nerwów rucho-
wych, zmiany fali F. Przy dołączaniu się w przebie-
gu choroby zmian aksonalnych pojawiają się typo-
we zmiany aksonalne w postaci obniżenia amplitu-
dy odpowiedzi M, niekiedy aż do jej zniknięcia. Prze-
wodzenie we włóknach czuciowych nerwów jest cał-
kowicie prawidłowe. W elektromiografii stwierdza
się w spoczynku fascykulacje i potencjały odnerwie-
nia, a podczas słabego ruchu — potencjały jednost-
ki ruchowej o cechach reinnerwacji, czyli z pod-
Rozpoznawanie i leczenie
wieloogniskowej neuropatii ruchowej
Prawidłowe rozpoznanie wieloogniskowej neu-
ropatii ruchowej (MMN,
multifocal motor neuropa-
thy
) jest szczególnie ważne, gdyż nierzadko u cho-
rych z tą neuropatią mylnie rozpoznaje się SLA. Nie
wdraża się wówczas leczenia immunologicznego,
które w neuropatii ruchowej z blokiem przewodze-
nia u większości chorych przynosi znaczną popra-
wę. Według irlandzkiego rejestru chorych z SLA
aż u 22% pacjentów rozpoznanie to było błędne
— w rzeczywistości były to przypadki nierozpozna-
nego MMN [wg 21]. Rozpoznanie tej neuropatii jest
trudne; wymaga nie tylko doświadczenia kliniczne-
go, ale również szerokich badań elektrofizjologicz-
nych i, jeśli to możliwe, immunologicznych.
Wieloogniskową neuropatię ruchową wyodręb-
niono spośród innych neuropatii w latach 80. XX
wieku. W 1988 roku Pestronk i wsp. [22] wprowa-
dzili nazwę
wieloogniskowej neuropatii ruchowej
i zwrócili uwagę na obecność w surowicy tych cho-
rych przeciwciał przeciwko gangliozydom GM1
oraz na dobrą odpowiedź na leczenie immunosu-
presyjne. Jest to neuropatia mieszana demieliniza-
cyjno-aksonalna. To rzadka choroba; zapadalność
wynosi 1–2 osoby na 100 000, częściej chorują
mężczyźni niż kobiety (z przewagą 2,6:1), u około
80% chorych pierwsze objawy pojawiają się mię-
26
www.ppn.viamedica.pl
Plik z chomika:
Miastenia
Inne pliki z tego folderu:
wylecz.to - MG.pdf
(152 KB)
EmergencyGuidelines_Miastenia PL Pro - 667.pdf
(570 KB)
Leczenie przetoczeniami immunoglobulin - „Gioconda”.pdf
(62 KB)
Neurologia po Dyplomie - Miastenia.pdf
(432 KB)
Miastenia - MedMe Ewa Kwiecień.pdf
(196 KB)
Inne foldery tego chomika:
DIETA w miastenii
Historie typowe - Gioconda
INFORMATOR
LEKI
LEKI NIEWSKAZANE
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin